艾滋病的肺部并发症课件.ppt

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1、关于艾滋病的肺部并发症现在学习的是第1页，共51页常见的OIs现在学习的是第2页，共51页我院AIDS并发症的部位分析现在学习的是第3页，共51页艾滋病的肺部并发症肺部并发症机会性感染不明原因肿瘤细菌真菌病毒原虫现在学习的是第4页，共51页机会性感染机会性感染 定义定义 当当人人体体的的免免疫疫功功能能下下降降时时，原原本本已已经经寄寄生生在在人人体体中中的的一一些些非非致致病病性性微微生生物物可可以以造造成成的的疾疾病病，或或者者是是对对致致病病微微生生物物的的易易易易感性增加感性增加感性增加感性增加而发生感染。机会性感染的病原体机会性感染的病原体 细菌细菌 霉菌霉菌 病毒 寄生虫等寄生虫等

2、现在学习的是第5页，共51页呼吸道的防卫机理非免疫性非免疫性 物理性：粘膜纤毛运动、咳嗽。体液因子：溶菌酶、干扰素等。细胞因子：巨噬细胞吞噬作用。非特异性免疫非特异性免疫 自然抗体、补体。特异性免疫特异性免疫 体液免疫：(局部)IgA、(血液)IgG、IgM。细胞免疫：淋巴细胞、巨噬细胞。现在学习的是第6页，共51页体液因子的防卫作用名称机理作用1-抗胰蛋白酶抑制蛋白水解酶活性保持呼吸道上皮细胞的完整溶菌酶溶解蛋白直接杀菌乳铁蛋白争夺细菌所需的铁 抑菌干扰素诱生抗病毒蛋白抑制病毒复制现在学习的是第7页，共51页巨噬细胞(PAM)的防卫作用机理表面受体数目及亲和力明显增高释放嗜中性细胞趋化因子或

3、干扰素释放具有强烈杀菌能力的过氧化物类物质现在学习的是第8页，共51页AIDS对呼吸道防卫机制的损害(一)非免疫性非免疫性物理性物理性物理性物理性 吸烟吸烟粘膜纤毛损伤粘膜纤毛损伤呼吸道清洁运动减弱呼吸道清洁运动减弱频繁剧烈的咳嗽频繁剧烈的咳嗽肺内感染扩散肺内感染扩散体液因子体液因子体液因子体液因子IL-2IL-2和和-IFN-IFN产生减少产生减少细胞因子细胞因子细胞因子细胞因子(PAM)数量的减少数量的减少吞噬、杀伤能力减弱吞噬、杀伤能力减弱 过氧化物的产生障碍过氧化物的产生障碍 细菌杀伤能力下降细菌杀伤能力下降 氧化功能降低氧化功能降低现在学习的是第9页，共51页AIDS对呼吸道防卫机制

4、的损害(二)非特异性免疫非特异性免疫自然抗体自然抗体 抗体滴度明显降低补体补体 低补体水平 补体激活异常现在学习的是第10页，共51页AIDS对呼吸道防卫机制的损害(三)特异性免疫特异性免疫体液免疫体液免疫体液免疫体液免疫 粘膜表面粘膜表面IgAIgA水平下降水平下降 抗体功能障碍抗体功能障碍IgGIgG亚型水平下降亚型水平下降细胞免疫细胞免疫细胞免疫细胞免疫CDCD4 4细胞减少细胞减少CTLCTL功能损害功能损害免疫应答的破坏免疫应答的破坏 中性粒细胞减少中性粒细胞减少 吞噬及杀菌能力下降吞噬及杀菌能力下降 (HIV(HIV相关或药物诱导相关或药物诱导)机会性感染增加机会性感染增加现在学习

5、的是第11页，共51页AIDS肺部机会性感染的常见病原体分类病原体细菌肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓假单胞菌、军团菌等（分支杆菌）结核分支杆菌、鸟-胞内分支杆菌、堪萨斯分支杆菌病毒CMV、EB、HSV等真菌新型隐球菌、夹膜组织胞浆菌、念珠菌、曲霉菌、卡氏肺孢子虫等原虫弓形体现在学习的是第12页，共51页细菌性感染的发病机理特异性抗体 补体 中性粒细胞 吞噬能力 杀菌能力 对细菌的调理作用 细菌感染现在学习的是第13页，共51页真菌性感染的发病机理孢子无夹膜酵母菌吞噬细胞出芽孢子囊菌丝体中性粒细胞化脓性炎症清除血行播散细胞免疫体液免疫调 理HIV现在学习的是第14页，共51页病毒

6、性感染的发病机理既往病毒感染可潜伏于人体细胞。病毒的清除主要靠细胞免疫。AIDS的细胞免疫功能障碍，潜伏病毒被激活，造成复发感染。（CD4 4细胞100/ul）现在学习的是第15页，共51页肺部并发症X线表现鉴别诊断（一）X X 线线 表表 现现弥漫性网织结节浸润弥漫性网织结节浸润结节结节肺门腺病肺门腺病正常正常病 原 或 疾 卡氏肺孢子虫卡氏肺孢子虫粟粒样肺结核粟粒样肺结核组织胞浆菌组织胞浆菌球孢子菌球孢子菌卡波济肉瘤卡波济肉瘤淋巴细胞性间质淋巴细胞性间质性肺炎性肺炎杜氏利什曼原虫杜氏利什曼原虫鼠弓形体鼠弓形体巨细胞病毒巨细胞病毒结核分支杆结核分支杆菌菌隐球菌隐球菌卡波济肉瘤卡波济肉瘤诺卡菌

7、属诺卡菌属结核分支杆结核分支杆菌菌隐球菌隐球菌鸟分支杆菌鸟分支杆菌复合物复合物组织胞浆菌组织胞浆菌球孢子菌球孢子菌卡波济肉瘤卡波济肉瘤淋巴瘤淋巴瘤卡氏肺孢子卡氏肺孢子虫虫结核分支杆结核分支杆菌菌隐球菌隐球菌鸟分支杆菌鸟分支杆菌现在学习的是第16页，共51页X-Ray1双肺多发薄壁囊肿，见融合趋势，并见囊肿周围渗出病灶。现在学习的是第17页，共51页X-Ray2双肺弥漫网织小结节影.现在学习的是第18页，共51页肺部并发症X线表现鉴别诊断（二）空洞疾病常见常见少见少见铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌肺炎球菌肺炎球菌克雷白氏菌克雷白氏菌结核分支杆菌结核分支杆菌堪萨斯分支杆菌堪萨斯分支杆菌隐球菌隐球菌组织胞

8、浆菌组织胞浆菌球孢子菌球孢子菌曲霉菌曲霉菌马红球菌马红球菌厌氧菌厌氧菌金葡菌金葡菌诺卡菌属诺卡菌属军团菌军团菌卡氏肺孢子虫卡氏肺孢子虫淋巴瘤淋巴瘤鸟分支杆菌复合物鸟分支杆菌复合物现在学习的是第19页，共51页X-Ray3双下肺片状模糊阴影。左上肺多个空洞形成现在学习的是第20页，共51页X-Ray4左下肺渗出性病灶。现在学习的是第21页，共51页肺部并发症X线表现鉴别诊断（三）凝固常见少见化脓菌隐球菌卡波济肉瘤诺卡菌属结核分支杆菌堪萨斯分支杆菌现在学习的是第22页，共51页肺部并发症X线表现鉴别诊断（四）胸膜渗出常见少见化脓菌化脓菌(特别是金葡菌，其次特别是金葡菌，其次是肺炎球菌和铜绿假单胞菌

9、是肺炎球菌和铜绿假单胞菌)卡波济肉瘤卡波济肉瘤结核分支杆菌结核分支杆菌隐球菌隐球菌低白蛋白血症低白蛋白血症感染性栓子感染性栓子心衰心衰曲霉菌曲霉菌马红球菌马红球菌组织胞浆菌组织胞浆菌球孢子菌球孢子菌杜氏利什曼原虫杜氏利什曼原虫淋巴瘤淋巴瘤鸟分支杆菌复合物鸟分支杆菌复合物诺卡菌属诺卡菌属鼠弓形体鼠弓形体现在学习的是第23页，共51页AIDS细菌性肺部感染的诊疗 肺炎球菌进程进程*：急性。脓痰伴或不伴胸膜炎。：急性。脓痰伴或不伴胸膜炎。频率：常见，频率：常见，HIV感染的所有阶段：发病率比健康对照感染的所有阶段：发病率比健康对照高高150倍。倍。6 6月复发率为6%24%6%24%。诊断：血培养常

10、阳性。痰革兰氏染色诊断：血培养常阳性。痰革兰氏染色(GS)和培养。和培养。治疗：治疗：口服：羟氨苄青霉素、头孢呋辛、氟喹诺酮；静注：头孢噻污、头孢磺曲松、氟喹诺酮。*急性：症状在几天内进展；亚急性：症状在急性：症状在几天内进展；亚急性：症状在急性：症状在几天内进展；亚急性：症状在急性：症状在几天内进展；亚急性：症状在2 2 2 26 6 6 6周内进展；慢性：症状周内进展；慢性：症状周内进展；慢性：症状周内进展；慢性：症状进展进展进展进展4444周。周。周。周。现在学习的是第24页，共51页AIDS细菌性肺部感染的诊疗 金黄色葡萄球菌进程：急性；亚急性或慢性。脓痰。频率：不常见，除IDU和伴感

11、染性栓子的三尖瓣心内膜炎。诊断：血和痰培养，痰GS。血培养在心内膜炎病例中几乎总是阳性。治疗：MSSA：新青或苯唑青霉素、头孢呋辛、TMP-SMZ、克林霉素；MRSA：万古霉素。现在学习的是第25页，共51页AIDS细菌性肺部感染的诊疗 革兰阴性杆菌进程：急性。脓痰。频率：不常见，除院内感染或中性粒细胞减少症。绿脓杆菌在疾病晚期、空洞性疾病或慢性抗生素暴露(CD4 4细胞50/ul)相对常见。诊断：痰培养(敏感性80%，特异性差)和GS。治疗：需进行体外敏感性试验。现在学习的是第26页，共51页AIDS真菌性肺部感染的诊疗 隐球菌进程：慢性；亚急性或有症状。频率：AIDS的8%10%；晚期(C

12、D4 4细胞50/ul)；80%有隐球菌脑膜炎。诊断：痰或FOB培养。CSF检查。治疗：氟康唑、两性霉素B。现在学习的是第27页，共51页AIDS真菌性肺部感染的诊疗 荚膜组织胞浆菌进程：慢性或亚急性。频率：流行区15%的AIDS；进展期AIDS伴弥漫性组织胞浆菌病(CD4 4细胞50/ul)；共同特征：发热、体重下降、肝脾大、淋巴结病。诊断：痰培养阳性率80%，骨髓80%，血培养60%85%。治疗：伊曲康唑或两性霉素B。现在学习的是第28页，共51页AIDS真菌性肺部感染的诊疗 曲霉菌进程：急性或亚急性。频率：4%的AIDS。常为进展期AIDS(CD4 4细胞50/ul)；约50%有严重的粒

13、细胞减少症；弥漫性疾病不常见。诊断：最可靠为典型部位的呼吸道分泌物染色阳性或经活检有组织侵袭表现；BAL阳性率高；大多数是烟曲霉菌。治疗：两性霉素B或伊曲康唑。现在学习的是第29页，共51页AIDS病毒性肺部感染的诊疗 CMV进程：亚急性或慢性。频率：很少产生肺疾病；进展期AIDS(CD4细胞20/ul)。诊断：FOB阳性率20%50%。诊断CMV肺病需Cytopath或活检有CMV，进行性疾病并且没有其他病原。治疗：更昔洛韦、膦甲酸钠。现在学习的是第30页，共51页CMV的视网膜炎现在学习的是第31页，共51页AIDS病毒性肺部感染的诊疗 HSV/VZV进程：急性。频率：很少引起肺炎。诊断：

14、呼吸道分泌物用DFA染色检测。治疗：无环鸟苷。现在学习的是第32页，共51页HSV原发表现现在学习的是第33页，共51页VZV原发表现现在学习的是第34页，共51页 问 题？现在学习的是第35页，共51页 卡氏肺孢子虫肺炎(PCP)广州市第八人民医院陈劲峰现在学习的是第36页，共51页概况uu卡氏肺孢子虫单细胞微生物，属于真菌类。全球分布，生活在哺乳类动物和人的肺中。正常成人有48带有肺孢子虫，但无临床症状。uu卡氏肺孢子虫肺炎(PCP)AIDS病人中最重要的机会性感染之一。约50左右的AIDS病人会出现。现在学习的是第37页，共51页发 病 机 制后孢囊 滋养体前孢囊 清除T细胞巨噬细胞抗体

15、HIV大量繁殖肺毛细血管阻滞 肺表面活性物质 减少低氧血症肺 顺应性 现在学习的是第38页，共51页临床表现起病相对较缓，持续数周到数月。起病相对较缓，持续数周到数月。起病相对较缓，持续数周到数月。起病相对较缓，持续数周到数月。以呼吸道症状为主诉：咳嗽以呼吸道症状为主诉：咳嗽以呼吸道症状为主诉：咳嗽以呼吸道症状为主诉：咳嗽(无痰无痰无痰无痰)、呼吸急促、呼吸困难、呼吸急促、呼吸困难、呼吸急促、呼吸困难、呼吸急促、呼吸困难及发绀。及发绀。及发绀。及发绀。全身症状：发热、食欲不振、嗜睡。全身症状：发热、食欲不振、嗜睡。仅有少许罗音或无。仅有少许罗音或无。仅有少许罗音或无。仅有少许罗音或无。特点：症

16、状重而体征轻。特点：症状重而体征轻。特点：症状重而体征轻。特点：症状重而体征轻。胸片：胸片：胸片：胸片：大多数人为双侧弥漫性间质浸润，始于肺门周大多数人为双侧弥漫性间质浸润，始于肺门周大多数人为双侧弥漫性间质浸润，始于肺门周大多数人为双侧弥漫性间质浸润，始于肺门周围，然后累及上下肺野，肺尖不受累；围，然后累及上下肺野，肺尖不受累；围，然后累及上下肺野，肺尖不受累；围，然后累及上下肺野，肺尖不受累；局限性浸润常局限性浸润常局限性浸润常局限性浸润常见于下叶。见于下叶。见于下叶。见于下叶。1030%1030%的病例为非典型的，不对称的，主的病例为非典型的，不对称的，主的病例为非典型的，不对称的，主的

17、病例为非典型的，不对称的，主要为上叶的渗出、叶或段的实变、囊状的损伤、蜂窝状的要为上叶的渗出、叶或段的实变、囊状的损伤、蜂窝状的要为上叶的渗出、叶或段的实变、囊状的损伤、蜂窝状的要为上叶的渗出、叶或段的实变、囊状的损伤、蜂窝状的改变。改变。改变。改变。10201020线正常线正常。现在学习的是第39页，共51页X-Ray1-1双肺弥漫毛玻璃影及网织状影。现在学习的是第40页，共51页X-Ray1-2双肺网织状改变，较双肺网织状改变，较前片明显吸收。前片明显吸收。现在学习的是第41页，共51页X-Ray2-1双肺弥漫对称的网织状及毛玻璃状影。现在学习的是第42页，共51页X-Ray2-2较前片吸

18、收好转。现在学习的是第43页，共51页 诊 断uu胸片是胸片是PCP非特异性诊断手段之一。非特异性诊断手段之一。uu肺肺功功能能检检查查：肺肺功功能能测测定定不不能能确确诊诊PCP，但但肺肺功功能能正正常常者者可可排排除除PCP。80%的的病病人人PO2 280mmHg，90%的的病病人人肺肺泡泡动动脉脉氧氧压压差差15mmHg，几几乎乎所所有有病病人人一一氧氧化化碳碳弥弥散散力力不足预计值的不足预计值的80%。uu检检出出病病原原体体确确诊诊：(肺肺孢孢子子虫虫不不能能常常规规培培养养生生长长，涂涂片片检检查查是是主主要要方方法法)咳咳出出痰痰液液检检出出率率很很低低；雾雾化化引引导导痰痰液

19、液可可达达5090%；支支气气管管肺肺泡泡灌灌洗洗液液（BAL）可可达达90%以以上上。用用Giemsa、Wrigt、甲甲基基蓝蓝染染色色，子子孢孢子子、滋养体、孢囊均可着色。滋养体、孢囊均可着色。现在学习的是第44页，共51页临床诊断AIDS诊断明确。诊断明确。CD4 4细胞平均细胞平均50/ul。慢性咳嗽，发热，进行性呼吸困难，紫紺。慢性咳嗽，发热，进行性呼吸困难，紫紺。PaO2 280mmHg，LDH升高升高。胸片符合胸片符合PCP表现：双下肺纹理增粗，呈网状或表现：双下肺纹理增粗，呈网状或小囊状改变，或呈毛玻璃样改变。小囊状改变，或呈毛玻璃样改变。SMZco.治疗有效。治疗有效。现在学

20、习的是第45页，共51页PCP的治疗现在学习的是第46页，共51页轻至中度轻至中度(PaO270mmHg)首选首选：SMZco.SMZco.：80mg-100mg/kg/d，tid-qid，口服/静脉，21天。副作用：骨髓抑制、恶心、发热及皮疹。替代方案替代方案：克林霉素：600mg，q6h，口服/静脉，合用伯氨喹 15-30mg，qd，21天。注意：G-6-PD 缺乏症患者禁用伯喹。氨苯砜：100mg，qd，口服，合用TMP 300-400mg，bid-tid，口服/静注，21天。现在学习的是第47页，共51页重度重度(PaO270mmHg)首选：首选：SMZco.SMZco.SMZco.S

21、MZco.：80mg-100mg/kg/d80mg-100mg/kg/d80mg-100mg/kg/d80mg-100mg/kg/d，tid-qidtid-qid，口口口口服服服服/静静静静脉脉脉脉，21212121天。天。天。天。副作用：骨髓抑制、恶心、发热及皮疹。副作用：骨髓抑制、恶心、发热及皮疹。副作用：骨髓抑制、恶心、发热及皮疹。副作用：骨髓抑制、恶心、发热及皮疹。替代方案替代方案：戊烷眯：戊烷眯：戊烷眯：戊烷眯：4mg/kg/d4mg/kg/d，qdqd，缓慢静脉输注，缓慢静脉输注，缓慢静脉输注，缓慢静脉输注，2121天。天。天。天。副作用：低血压，肾功能不全，胰腺炎，恶心，呕副作用

22、：低血压，肾功能不全，胰腺炎，恶心，呕吐。吐。辅助使用辅助使用大剂量激素，用法如下：大剂量激素，用法如下：大剂量激素，用法如下：大剂量激素，用法如下：强的松强的松强的松强的松/强的松龙：强的松龙：强的松龙：强的松龙：40-80mg/40-60mg,qd40-80mg/40-60mg,qd40-80mg/40-60mg,qd40-80mg/40-60mg,qd，口服，口服，口服，口服，5 5 5 5天；天；此后此后14-2114-2114-2114-21天逐渐减量。天逐渐减量。天逐渐减量。天逐渐减量。现在学习的是第48页，共51页预防性治疗用法：用法：SMZco.0.48mg，qdqd，口服。，口服。适应症：适应症：无临床症状；无临床症状；CDCD4 4细胞细胞200/ul。PCPPCP病史，病史，CDCD4 4细胞细胞250/ul250/ul。鹅口疮。鹅口疮。不明原因发热超过不明原因发热超过2 2周。停药指征：停药指征：HARRTHARRT，CDCD4 4细胞200/ul200/ul、维持、维持6 6月。月。PCPPCP病史，病史，CDCD4 4细胞细胞250/ul250/ul。现在学习的是第49页，共51页问题？现在学习的是第50页，共51页感谢大家观看现在学习的是第51页，共51页