大出血神经外科病人的麻醉管理.ppt

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1、大出血神经外科病人的麻醉大出血神经外科病人的麻醉管理管理现在学习的是第1页，共55页大量输血大量输血massive transfusionn n1.24小时内置换病人的全部血容量小时内置换病人的全部血容量n n2.3小时内输入液量相当于小时内输入液量相当于50血容量血容量n n3.输入超过20U红细胞悬液n n4.发生持续大出血的病人4小时内至少需输入4U红细胞悬液n n5.出血速度超过150ml/minn n6.需要输入血小板或血浆现在学习的是第2页，共55页病例介绍颅内病例介绍颅内AVM切除术切除术1例例n n男性，33岁，身高174cm，体重71kg。n n头部MRI：左顶枕巨大左顶枕巨

2、大AVM，9X7 X5cm。n n拟行“AVM栓塞切除术”。n nASA I现在学习的是第3页，共55页术前准备静脉通路术前准备静脉通路n n外周静脉左侧上肢及下肢的各一条静脉通路，14G套管针。n n中心静脉右股静脉、右锁骨下静脉穿刺置管，双腔中心静脉导管 现在学习的是第4页，共55页术中监测术中监测n n中心静脉压n n动脉压右足背动脉。n n ACT（床旁）现在学习的是第5页，共55页术中血液保护措施术中血液保护措施n n诱导后：1000ml血定安扩容性血液稀释扩容性血液稀释。n n手术开始：增大异氟烷吸入浓度控制控制性降压性降压，将术中血压控制于8095/36-40mmHg。n n术中

3、：血液回收血液回收Cobe Brat-2型血液回收机 现在学习的是第6页，共55页术中情况平缓期术中情况平缓期n n剪开硬膜后，在左顶枕叶表面可见畸形血管，有多条粗大引流静脉多条粗大引流静脉通向上矢状上矢状窦窦，进一步分离，可见脑内畸形血管团。n n于供血动脉处注入供血动脉处注入NBCA胶进行栓塞胶进行栓塞，血管团部分硬化，在此过程中未发生迅猛出血，共回收清洗后血液350ml，患者生命体征平稳。现在学习的是第7页，共55页n n进一步分离畸形血管团时，突然出血汹出血汹涌涌，紧急使用多个动脉瘤夹及银夹夹闭血管，并使用电烧离断血管，切断中线部引流静脉，分离后切除畸形血管团。n n6小时内小时内共出

4、血22，000ml，血液回收并回输10，000ml，平均出 血速度约为3600ml/h。术中情况术中情况艰险艰险期期现在学习的是第8页，共55页术中措施术中措施紧急紧急 应对应对n n加压输血加压输血加压输血加压输血，使用先前开放的4 4条粗大静脉通路同条粗大静脉通路同时时快速输血输液快速输血输液快速输血输液快速输血输液。血压维持于。血压维持于70-100/40-70-100/40-60mmHg,60mmHg,心率心率60-100次次/分。分。n n术中随回输回收血液的不断增加，术中随回输回收血液的不断增加，多次测定床旁多次测定床旁多次测定床旁多次测定床旁ACTACT，回输回收血液达到，回输回

5、收血液达到3600ml3600ml时，时，ACTACT延长至259s，予，予鱼精蛋白鱼精蛋白鱼精蛋白鱼精蛋白5mg5mg。其后每间隔。其后每间隔20min20min测定一测定一次次ACT，ACTACT在在200s以上即静脉应用5mg5mg鱼精蛋白，共使用20mg20mg鱼精蛋白后，鱼精蛋白后，ACTACT恢复至恢复至193s193s，术毕再次复查，术毕再次复查，ACTACT为为117s117s。现在学习的是第9页，共55页术后情况术后情况n n术毕患者呼吸恢复，未清醒，血压100/60mmHg,心率80bpm，未拔管返ICU，行机械辅助通气。n n术中估计总出血量为24,000mL，共输入回收

6、血液10,350ml，异体红细胞5单位，新鲜冰冻血浆4000ml，术前储存的自体全血400ml，异体全血600ml。现在学习的是第10页，共55页2 2U UP PL LT T术后血小板术后血小板术后血小板术后血小板现在学习的是第11页，共55页术后血细胞比容术后血细胞比容术后血细胞比容术后血细胞比容现在学习的是第12页，共55页术后血红蛋白术后血红蛋白术后血红蛋白术后血红蛋白异异异异体体体体红红红红细细细细胞胞胞胞 2 2 单单单单位位位位 现在学习的是第13页，共55页术后情况术后情况n n术后第一天：白蛋白31.5g/L,总蛋白51.5g/L，予白蛋白白蛋白20g静点。n n术后第19日

7、，痊愈出院。PT(s)INRAPTT(s)术前13.11.0629.3术后即刻16.91.4738.9现在学习的是第14页，共55页MT-高死亡率！高死亡率！n n 110 units：22n n1120 units：30n n2140 units：50n n40 units：59n n总死亡率约为总死亡率约为40%与输入与输入与输入与输入PRBCPRBC的量有关的量有关的量有关的量有关 发生严重凝血功能障碍者发生严重凝血功能障碍者死亡率超过死亡率超过75现在学习的是第15页，共55页失失 血血 量量纤纤纤纤维维维维蛋蛋蛋蛋白白白白原原原原 血血血血小小小小板板板板 线线线线性性性性下下下下降

8、降降降血液稀释血液稀释 现在学习的是第16页，共55页血液稀释血液稀释 纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原 最先缺乏的最先缺乏的凝血成分凝血成分 142CBV浓度降到1g/L以下2倍CBV时其它凝血因子的活性降至原水平的25血小板血小板血小板血小板 230CBV时才降至50109/L的临界水平血液稀释血液稀释血液稀释血液稀释 现在学习的是第17页，共55页低体温低体温低体温低体温低温的血、液低温的血、液低温的血、液低温的血、液手术切口（开颅手术切口）手术切口（开颅手术切口）手术切口（开颅手术切口）手术切口（开颅手术切口）核心温度低于核心温度低于核心温度低于核心温度低于3434 现在学习的

9、是第18页，共55页酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒 组织氧供不足组织氧供不足 组织灌注不足组织灌注不足组织灌注不足组织灌注不足 大量输入库存大量输入库存大量输入库存大量输入库存RBCRBC现在学习的是第19页，共55页MT与凝血功能障碍与凝血功能障碍血液稀释血液稀释 低体温低体温 酸中毒酸中毒 凝血功能障碍凝血功能障碍致命三角致命三角致命三角致命三角现在学习的是第20页，共55页MT病人的管理要点病人的管理要点 现状现状n n许多问题仍不明确！缺乏RCT研究，不可能应用盲法！难以进行前瞻性研究n n还没有完全以临床证据为依据的处理指南！疑问疑问争论争论摸索摸索现在学习的是第21页，共55页MT病人的

10、管理要点病人的管理要点1有效保温有效保温维持血管内容量及时补充血液成分及时补充血液成分重要前提重要前提使使使使4848小时内输入超过小时内输入超过小时内输入超过小时内输入超过50U50U红细胞悬液的红细胞悬液的红细胞悬液的红细胞悬液的MTMT病人病人病人病人生存率由生存率由生存率由生存率由1616提高到提高到提高到提高到4545。CVPCVP、尿量、循环指标、尿量、循环指标、尿量、循环指标、尿量、循环指标现在学习的是第22页，共55页MT病人的管理要点病人的管理要点2 对凝血功能及时准确的评判对凝血功能及时准确的评判 临床表现的观察临床表现的观察静脉穿刺点及粘膜静脉穿刺点及粘膜静脉穿刺点及粘膜

11、静脉穿刺点及粘膜术野情况术野情况术野情况术野情况切口边缘切口边缘切口边缘切口边缘凝血功能的检测凝血功能的检测床旁血凝块床旁血凝块粘弹性的检测粘弹性的检测实验室检测实验室检测PC,Fib,aPTT PT,Hct现在学习的是第23页，共55页凝血功能的检测凝血相凝血功能的检测凝血相n nn检测前需离心分离（贫血小板血浆）检测前需离心分离（贫血小板血浆）n nn送至专门实验室（手术室外）送至专门实验室（手术室外）n nn至少需至少需454560min 60min（2h2h）n nnPTPT或或APTTAPTT延长超过正常参考值的延长超过正常参考值的1.51.5倍时患倍时患者发生凝血功能障碍的风险增大

12、者发生凝血功能障碍的风险增大 现在学习的是第24页，共55页凝血相的问题凝血相的问题1n n检验结果与临床表现的凝血功能障碍的检验结果与临床表现的凝血功能障碍的相关性较差相关性较差 单一凝血因子缺乏不敏感单一凝血因子缺乏不敏感凝血酶原浓度降至正常水平凝血酶原浓度降至正常水平2020以下以下且因子且因子、降至降至正常水平正常水平3535以下时以下时PTPT才显著延长才显著延长多因子浓度中度下降多因子浓度中度下降但并未到导致但并未到导致异常出血的程度时异常出血的程度时PT及APTT却明显延长反应慢反应慢反应过度反应过度现在学习的是第25页，共55页凝血相的问题凝血相的问题2n n不能反映凝血功能的

13、全貌（血小板血小板）n n不同试剂、不同实验室的测试结果差异较大 现在学习的是第26页，共55页血凝块的粘弹性检测血凝块的粘弹性检测n n通过测定运动的探针在逐渐凝固的血块中所受外力的变化，来评价凝血功能 n n从凝血系统激活开始至血凝块形成直至纤溶的全过程全过程 n n凝血级联反应、血小板的功能、血小板与凝血级联反应的相互作用 凝血过程的全貌凝血过程的全貌 快快准准现在学习的是第27页，共55页1.TEG现在学习的是第28页，共55页2.Sonoclot现在学习的是第29页，共55页出血出血1000ml前后前后基础值基础值基础值基础值出血出血出血出血1000ml1000ml后后后后现在学习的

14、是第30页，共55页出血达出血达70%血容量血容量出血达出血达出血达出血达5050血容量血容量血容量血容量出血达出血达出血达出血达7070血容量血容量血容量血容量输入输入输入输入FFPFFP后后后后现在学习的是第31页，共55页出血达出血达190血容量血容量5050血容量血容量血容量血容量100100血容量血容量血容量血容量120120血容量血容量血容量血容量160160血容量血容量血容量血容量输输输输2U2U血小板后血小板后血小板后血小板后现在学习的是第32页，共55页血浆是否补够？血浆是否补够？出血出血出血出血3500ml3500ml，输输输输500mlFFP500mlFFP再输再输再输再

15、输400mlFFP400mlFFP现在学习的是第33页，共55页存在的问题？存在的问题？n n缺乏大样本、随机、对照研究来评价其用于术中缺乏大样本、随机、对照研究来评价其用于术中凝血功能监测的实际效果凝血功能监测的实际效果RCT!n n还不是凝血实验室的常规检测项目，目前还主要还不是凝血实验室的常规检测项目，目前还主要由临床医师使用由临床医师使用,并未被列入实验室的并未被列入实验室的质量控制质量控制质量控制质量控制程程序或由专业检验人员进行使用及维护序或由专业检验人员进行使用及维护标准化标准化金标准金标准现在学习的是第34页，共55页推荐的凝血功能监测方法推荐的凝血功能监测方法综合应用综合应用

16、至少每至少每至少每至少每4 4小时小时小时小时出血每增加相当于其自身血容量出血每增加相当于其自身血容量出血每增加相当于其自身血容量出血每增加相当于其自身血容量3030时重复一次时重复一次时重复一次时重复一次 术前获取基础值术前获取基础值及时检测及时检测现在学习的是第35页，共55页患者实际情况为依据患者实际情况为依据患者实际情况为依据患者实际情况为依据输血指南为准绳输血指南为准绳输血指南为准绳输血指南为准绳输血时机输血时机血液制品的输入应以血液制品的输入应以血液制品的输入应以血液制品的输入应以检验结果为指导检验结果为指导检验结果为指导检验结果为指导 ！尽量避免仅凭经验、凭感觉处理！尽量避免仅凭

17、经验、凭感觉处理！尽量避免仅凭经验、凭感觉处理！尽量避免仅凭经验、凭感觉处理！现在学习的是第36页，共55页输血时机现行的指南输血时机现行的指南n n全血或血浆不宜用作扩容剂。n n禁止用FPP作为扩容剂，禁止用FFP促进伤口愈合 不建议照搬公式不建议照搬公式不建议照搬公式不建议照搬公式限制输异体血限制输异体血限制输异体血限制输异体血现在学习的是第37页，共55页输血输血FFPn n PT或APTT延长超过正常参考值的1.5倍和/或纤维蛋白原浓度不足1g/Ln n 为补充失血，输入至少4U红细胞悬液后，仍存在快速持续性出血，出血速度超过100ml/minn n 出血量达到1倍血容量，但PT及A

18、PTT的结果无法及时得到时。禁止用作扩容剂禁止用作扩容剂禁止用作扩容剂禁止用作扩容剂禁用于促进伤口愈合禁用于促进伤口愈合禁用于促进伤口愈合禁用于促进伤口愈合现在学习的是第38页，共55页输血输血FFPn n1015ml/kg的剂量，快速输入n n严密的循环状况监测（CVP）n n FFP的融化还至少需30min，紧急情况下，医师应提前作出决定提前作出决定。现在学习的是第39页，共55页输血输血PRBCn n输红细胞的目的是提高血液的携氧能力输红细胞的目的是提高血液的携氧能力血红蛋白血红蛋白HCT现在学习的是第40页，共55页输血输血PRBCn nHct下降至20可以影响血小板止血栓的形成n n

19、兔：BT与Hct成负相关n n输入PRBC可以减少严重贫血病人的出血HCT 35%HCT26%现在学习的是第41页，共55页输血输血PLTn n血小板计数100 x 109L，可以不输。n n血小板计数10UPRBC者FFP:PRBC死亡率1：865%1:2.534%1:1.419%现在学习的是第45页，共55页n n442例24h内输10UPRBC者n n以TEG监测为指导，打包输入5UPRBC，5UFFP，2UPLTn n术后30天、90天死亡率 20.4，22.4对照组：31.5，34.6关于输血决策的进一步研究关于输血决策的进一步研究-2RCT！现在学习的是第46页，共55页关于输血决

20、策的进一步研究关于输血决策的进一步研究-n n204例24h内输入8UPRBC患者FFP:PRBC死亡率1.17%0.9-1.117%0.976%Vox Sanguinis(2009)现在学习的是第47页，共55页新启示新启示适当重视新型凝血功能监测方法（TEG、sonoclot）重要参考价值重要参考价值FFP更早输入（出血达5070CBV时？）、剂量足够（FFP：PRBC接近1：1？）、重视严密监测术前备好PLT（神经外科神经外科）现在学习的是第48页，共55页神经外科神经外科MT患者的特殊考虑患者的特殊考虑1术前术前术前术前诊断、手术情况诊断、手术情况诊断、手术情况诊断、手术情况患者情况患

21、者情况患者情况患者情况术中术中术中术中MTMT的可能性的可能性的可能性的可能性术野出血可否回收术野出血可否回收术野出血可否回收术野出血可否回收术前备血情况术前备血情况术前备血情况术前备血情况PLTPLT？一般状况一般状况一般状况一般状况纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原术前血液稀释术前血液稀释术前血液稀释术前血液稀释术中代偿能力术中代偿能力术中代偿能力术中代偿能力更早输入更早输入更早输入更早输入FFPFFP现在学习的是第49页，共55页神经外科手术术中出血情况的神经外科手术术中出血情况的分析分析102102例颅内动静脉畸形切除术中平均出血量为例颅内动静脉畸形切除术中平均出血量为1154m

22、l1154ml（100ml100ml8500ml)8500ml)。极端个极端个例：术中出血例：术中出血35000ml、25000ml。颅内动脉瘤颅内动脉瘤约约2020的病人的病人需输血需输血动脉瘤破裂动脉瘤破裂动脉瘤破裂动脉瘤破裂MTMT北京天坛医院北京天坛医院20032003年年3 3月至月至20052005年年2 2月月326326例颅内动脉瘤手术例颅内动脉瘤手术术中平均出血量为术中平均出血量为538ml538ml（100ml100ml2500ml2500ml）AVMAVM畸形的大小畸形的大小畸形的大小畸形的大小供血情况供血情况供血情况供血情况血压的高低血压的高低血压的高低血压的高低手术操

23、作技巧手术操作技巧手术操作技巧手术操作技巧 MTMT可能性大于动脉瘤可能性大于动脉瘤可能性大于动脉瘤可能性大于动脉瘤现在学习的是第50页，共55页神经外科手术术中出血情况的神经外科手术术中出血情况的分析分析脑膜瘤脑膜瘤脑膜瘤脑膜瘤与静脉窦关系密切与静脉窦关系密切与静脉窦关系密切与静脉窦关系密切 有丰富的血供有丰富的血供有丰富的血供有丰富的血供 成侵袭性生长并侵蚀颅骨成侵袭性生长并侵蚀颅骨成侵袭性生长并侵蚀颅骨成侵袭性生长并侵蚀颅骨 包裹大动、静脉包裹大动、静脉包裹大动、静脉包裹大动、静脉 MTMT开颅期开颅期开颅期开颅期胶质瘤胶质瘤胶质瘤胶质瘤供血情况供血情况供血情况供血情况肿瘤生长情况肿瘤生

24、长情况肿瘤生长情况肿瘤生长情况手术方式手术方式手术方式手术方式 现在学习的是第51页，共55页神经外科手术术中出血情况的神经外科手术术中出血情况的分析分析原发性癫痫原发性癫痫原发性癫痫原发性癫痫MTMT可能性不大可能性不大可能性不大可能性不大术前长期抗癫痫术前长期抗癫痫术前长期抗癫痫术前长期抗癫痫血液回收血液回收血液回收血液回收121例手术的平均出血量为836ml(5002700ml),其中99例应用了术中血液回收术中平均回收血量为402ml(2001250ml)其中仅一例病人术中输入了异体红细胞。现在学习的是第52页，共55页神经外科手术术中出血情况的神经外科手术术中出血情况的分析分析颅脑外

25、伤颅脑外伤颅脑外伤颅脑外伤位置位置位置位置供血供血供血供血大骨瓣开颅大骨瓣开颅大骨瓣开颅大骨瓣开颅 术前凝血功能障碍术前凝血功能障碍术前凝血功能障碍术前凝血功能障碍 MTMT更为重视更为重视更为重视更为重视FFPFFP的补充的补充的补充的补充现在学习的是第53页，共55页神经外科神经外科MT患者的特殊考虑患者的特殊考虑2术中术中术中术中血液回收血液回收血液回收血液回收（2 23 3条吸引管路）条吸引管路）条吸引管路）条吸引管路）连续监测连续监测连续监测连续监测提前决定提前决定提前决定提前决定FFPFFP的输入的输入的输入的输入凝血功能的检验应至少每4小时或出血每增加相当于其自身血容量30时重复一次 HGBHGB、PLTPLT循环监测、血气分析循环监测、血气分析循环监测、血气分析循环监测、血气分析重视重视重视重视PLTPLT的补充的补充的补充的补充足够的静脉通路足够的静脉通路足够的静脉通路足够的静脉通路现在学习的是第54页，共55页现在学习的是第55页，共55页