恶性肿瘤骨转移 (2).ppt
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1、关于恶性肿瘤骨转移关于恶性肿瘤骨转移(2)现在学习的是第1页,共53页内内 容容n概述概述n基础知识基础知识n治疗及争议治疗及争议现在学习的是第2页,共53页概概 述述现在学习的是第3页,共53页概述概述n n全世界每年约有全世界每年约有400400万癌痛病人,其中约万癌痛病人,其中约40%40%是由骨转移引起的。骨骼是恶性肿瘤是由骨转移引起的。骨骼是恶性肿瘤常见的转移部位,死于乳腺癌、前列腺常见的转移部位,死于乳腺癌、前列腺癌或肺癌的病人尸检时癌或肺癌的病人尸检时85%85%发现骨转移发现骨转移 n n骨组织仅此于肺、肝,是癌症远处转移的骨组织仅此于肺、肝,是癌症远处转移的第三好发器官第三好
2、发器官 现在学习的是第4页,共53页不同类型肿瘤骨转移部位分布不同类型肿瘤骨转移部位分布原发肿原发肿瘤类型瘤类型 骨转移部位分布%颅骨脊椎肋骨骨盆四肢乳腺癌2860593832肺癌1643652527前列腺1460505738宫颈癌2626224343膀胱癌134753477直肠癌2136294343引自:Mundy GR.Bone remodelind and its disorfers.Second edition.1999现在学习的是第5页,共53页6晚期肿瘤骨转移的发生率和预后晚期肿瘤骨转移的发生率和预后全球全球全球全球5 5 5 5年内骨转移患者年内骨转移患者年内骨转移患者年内骨转移
3、患者数数数数(千人)(千人)(千人)(千人)1 1 1 1骨转移的发生率骨转移的发生率骨转移的发生率骨转移的发生率2 2 2 2中位生存中位生存中位生存中位生存(月月月月)2-2-2-2-4 4 4 4多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤14414470-9570-956-546-54肾癌肾癌肾癌肾癌48048020-2520-251212黑色素瘤黑色素瘤黑色素瘤黑色素瘤53353314-4514-456 6膀胱癌膀胱癌膀胱癌膀胱癌1000100040406-96-9甲状腺癌甲状腺癌甲状腺癌甲状腺癌47547560604848肺癌肺癌肺癌肺癌1394139430-4030-406-
4、76-7乳腺癌乳腺癌乳腺癌乳腺癌3860386065-7565-7519-2519-25前列腺癌前列腺癌前列腺癌前列腺癌1555155565-7565-7512-5312-53溶骨型骨转移更多溶骨型骨转移更多溶骨型骨转移更多溶骨型骨转移更多成骨型骨转移更多成骨型骨转移更多成骨型骨转移更多成骨型骨转移更多REFERENCE1-41.Ferlay J,et al.IARC Globocan 2002.http:/www-dep.iarc.fr;2.Coleman RE.Cancer Treat Rev.2001;27(3):165-176;3.Coleman RE.Cancer.1997;80(8
5、 suppl):1588-1594;4.Zekri J,et al.Int J Oncol.2001;19(2):379-382.现在学习的是第6页,共53页骨转移相关基础知识骨转移相关基础知识现在学习的是第7页,共53页骨转移常见症状骨转移常见症状n n剧烈骨痛剧烈骨痛剧烈骨痛剧烈骨痛50%-90%50%-90%50%-90%50%-90%n n病理性骨折病理性骨折病理性骨折病理性骨折10%-52%10%-52%10%-52%10%-52%n n脊髓压迫脊髓压迫10%10%10%10%n n活动严重受限活动严重受限n n高钙血症高钙血症10%-20%10%-20%10%-20%10%-20%
6、现在学习的是第8页,共53页骨细胞生理学骨细胞生理学 破骨细胞前体破骨细胞前体破骨细胞破骨细胞活化活化增殖增殖溶解的骨盐溶解的骨盐消化的有机质消化的有机质H+蛋白水解酶蛋白水解酶成骨细胞成骨细胞占据吸收空洞占据吸收空洞合成合成骨基质骨基质钙盐沉积的骨钙盐沉积的骨钙盐沉积钙盐沉积 溶溶溶溶 骨骨骨骨成成成成 骨骨骨骨动态平衡动态平衡动态平衡动态平衡RANKRANKLOPGH+现在学习的是第9页,共53页骨转移发病机制骨转移发病机制骨质破坏吸收增加,修复下降;高钙血症骨组织破坏塌陷、骨折、肿瘤压迫;高钙血症现在学习的是第10页,共53页骨转移类型骨转移类型现在学习的是第11页,共53页局部局部症状
7、症状有恶性肿有恶性肿瘤骨转移瘤骨转移临床表现临床表现a a或中晚或中晚期恶性期恶性肿瘤肿瘤b b筛检筛检ECT确确诊检查诊检查X平片平片或或CT 或或 MR 或或PET-CTc 选择检查选择检查l骨活检骨活检密切观察密切观察定期复诊定期复诊骨转移骨转移未确诊未确诊骨转移骨转移治疗前评估及治疗治疗前评估及治疗常规检查:全面体常规检查:全面体检,血常规、血生化、检,血常规、血生化、血钙和电解质血钙和电解质选择检查:骨代谢选择检查:骨代谢生化指标生化指标无无ECT()ECT(+)有有a:a:骨转移的临床表现:骨疼痛、活动障碍、病理性骨折、脊髓压迫及脊神经压迫、高钙血症骨转移的临床表现:骨疼痛、活动障
8、碍、病理性骨折、脊髓压迫及脊神经压迫、高钙血症等等 b:b:中晚期恶性肿瘤及高风险发生骨转移的恶性肿瘤中晚期恶性肿瘤及高风险发生骨转移的恶性肿瘤 c.c.由于由于PETPETCTCT检查费用昂贵,因此不推荐作为常规检查检查费用昂贵,因此不推荐作为常规检查 恶性肿瘤骨转移诊断恶性肿瘤骨转移诊断现在学习的是第12页,共53页影影像像学学检检查查l l敏感性敏感性敏感性敏感性62.9%62.9%l lECTECT阳性而阳性而阳性而阳性而X X线阴性、有症状,疑有骨线阴性、有症状,疑有骨线阴性、有症状,疑有骨线阴性、有症状,疑有骨MM者者者者l但软组织分辨率低,不能发现早期存在于骨髓内小肿但软组织分辨
9、率低,不能发现早期存在于骨髓内小肿 瘤结节瘤结节CTPET-CTl l敏感性敏感性敏感性敏感性94.1%94.1%l l特异性特异性特异性特异性81.0%81.0%l 对溶骨性病灶检出灵敏度高,对单纯成骨性病灶的检对溶骨性病灶检出灵敏度高,对单纯成骨性病灶的检 出灵敏度很低出灵敏度很低现在学习的是第13页,共53页骨转移的治疗骨转移的治疗现在学习的是第14页,共53页骨转移瘤的主要治疗方法骨转移瘤的主要治疗方法内内科科治治疗疗l化化疗疗l双双膦膦酸酸盐盐l内内分分泌泌治治疗疗l药药物物止止痛痛l地地诺诺单单抗抗l降降钙钙素素放放射射治治疗疗l外外照照射射l放放射射性性核核素素手手术术治治疗疗l
10、假体置换l髓内针及钢板l螺钉加骨水泥 填充固定现在学习的是第15页,共53页骨转移瘤的治疗骨转移瘤的治疗内科治疗内科治疗化疗化疗 n 若原发肿瘤对化疗敏感,则若原发肿瘤对化疗敏感,则 化疗可在极短时间内缓解骨化疗可在极短时间内缓解骨 转移所致的疼痛,转移所致的疼痛,2-32-3周后周后 ECT检查可发现骨转移灶明检查可发现骨转移灶明 显减少,核素浓集变淡显减少,核素浓集变淡 n 一般主张,无论原发肿瘤是一般主张,无论原发肿瘤是 否切除,转移灶是单发或多否切除,转移灶是单发或多 发,或转移瘤是否切除,均发,或转移瘤是否切除,均 应根据原发肿瘤的病理类型应根据原发肿瘤的病理类型 采取联合化疗采取联
11、合化疗 现在学习的是第16页,共53页骨转移瘤的治疗骨转移瘤的治疗内科治疗内科治疗双膦酸盐双膦酸盐原理原理 l 吸附于矿物质的结合位点上,干扰破骨细胞的附着吸附于矿物质的结合位点上,干扰破骨细胞的附着 l 被破骨细胞摄取,抑制溶酶体酶及前列腺素等的合成,被破骨细胞摄取,抑制溶酶体酶及前列腺素等的合成,致破骨细胞功能下降致破骨细胞功能下降 l 抑制成骨细胞介导的细胞因子如抑制成骨细胞介导的细胞因子如IL-6IL-6、TNFTNF的产生,组的产生,组 织破骨细胞的修复织破骨细胞的修复 l 诱导破骨细胞凋亡诱导破骨细胞凋亡 作用作用 l 以及以及可预防和治疗骨破坏病变可预防和治疗骨破坏病变 l 可预
12、防高钙血症可预防高钙血症 l 可缓解疼痛可缓解疼痛 但对于改善生存率没有贡献但对于改善生存率没有贡献现在学习的是第17页,共53页双膦酸盐作用于肿瘤转移的不同阶段双膦酸盐作用于肿瘤转移的不同阶段Adapted from Mundy GR,et al.Nature Reviews Cancer 2002;2:584-593.间接抗肿瘤直接抗肿瘤血管内渗血管形成主要肿瘤转移粘附&外渗在远处血管 被捕捉微量转移抑制血管生成 刺激免疫监视 减少骨粘附 诱导肿瘤细胞凋亡 减少对基质的浸润 协同使用抗肿瘤药物抑制骨吸收现在学习的是第18页,共53页双膦酸盐的使用适应症和用药时机双膦酸盐的使用适应症和用药时
13、机专家观点推荐双膦酸盐不推荐双膦酸盐 骨转移引起的高钙血症骨转移引起的骨痛ECT异常,X线(或CT、或MRI)证实的骨转移ECT异常,X线正常,但CT或MRI显示骨破坏影像学诊断是骨破坏,即使没有骨痛症状ECT异常,X线正常,且CT或MRI也未显示骨破坏存在骨转移风险(乳酸脱氢酶高或碱性磷酸酶升高)的患者Hillner BE,Ingle JN,Chlebowski RT,et al.J Clin Oncol.2003 Nov 1;21(21):4042-57现在学习的是第19页,共53页双膦酸盐减少双膦酸盐减少SREsSREs发生风险发生风险非脊柱骨折危险减少非脊柱骨折危险减少非脊柱骨折危险减
14、少非脊柱骨折危险减少35%35%n n骨转移部位的手术需要骨转移部位的手术需要骨转移部位的手术需要骨转移部位的手术需要无明显减少无明显减少无明显减少无明显减少脊柱骨折危险减少脊柱骨折危险减少脊柱骨折危险减少脊柱骨折危险减少31%31%放疗需要减少放疗需要减少放疗需要减少放疗需要减少33%33%n n脊髓压迫风险脊髓压迫风险脊髓压迫风险脊髓压迫风险无明显减少无明显减少无明显减少无明显减少n n高钙血症风险减少高钙血症风险减少高钙血症风险减少高钙血症风险减少46%46%荟萃分析荟萃分析荟萃分析荟萃分析现在学习的是第20页,共53页口服口服口服口服口服口服口服口服静脉滴注静脉滴注静脉滴注静脉滴注静脉
15、滴注静脉滴注静脉滴注静脉滴注静脉滴注静脉滴注静脉滴注静脉滴注帕米膦酸钠:帕米膦酸钠:帕米膦酸钠:帕米膦酸钠:除脊髓压迫外,对所有除脊髓压迫外,对所有除脊髓压迫外,对所有除脊髓压迫外,对所有SRESRESRESRE 均有显著疗效均有显著疗效均有显著疗效均有显著疗效唑来膦酸:唑来膦酸:唑来膦酸:唑来膦酸:与帕米膦酸钠结果相似,由于观察时间短,与帕米膦酸钠结果相似,由于观察时间短,与帕米膦酸钠结果相似,由于观察时间短,与帕米膦酸钠结果相似,由于观察时间短,外科手术需要的减少尚未显示出统计学意义外科手术需要的减少尚未显示出统计学意义外科手术需要的减少尚未显示出统计学意义外科手术需要的减少尚未显示出统计
16、学意义依班膦酸钠:依班膦酸钠:依班膦酸钠:依班膦酸钠:在脊柱骨折、放疗需要上在脊柱骨折、放疗需要上在脊柱骨折、放疗需要上在脊柱骨折、放疗需要上均显示出明显疗效均显示出明显疗效均显示出明显疗效均显示出明显疗效氯膦酸钠氯膦酸钠氯膦酸钠氯膦酸钠:对照研究较少,仅显示减少对照研究较少,仅显示减少对照研究较少,仅显示减少对照研究较少,仅显示减少骨折的益处;骨折的益处;骨折的益处;骨折的益处;伊班膦酸钠:伊班膦酸钠:伊班膦酸钠:伊班膦酸钠:显示出较好控制和延缓显示出较好控制和延缓显示出较好控制和延缓显示出较好控制和延缓SRESRESRESRE的作用的作用的作用的作用不同双膦酸盐对不同双膦酸盐对SREsSR
17、Es的作用的作用现在学习的是第21页,共53页争议一:争议一:用药时间用药时间n n双膦酸盐用于乳腺癌等恶性肿瘤患者治疗和预防SREs的临床研究中,各临床试验中位用药时间为6到18个月,已有用药已有用药2 2年以上的安全性数据,因此临床实践中年以上的安全性数据,因此临床实践中推荐用药时间可达推荐用药时间可达2 2年。年。双膦酸盐双膦酸盐现在学习的是第22页,共53页争议二:争议二:停药指征停药指征n n用药过程中监测到明确与双膦酸盐相关严重不良用药过程中监测到明确与双膦酸盐相关严重不良反应反应 n n治疗过程中肿瘤恶化,出现其他脏器转移并危及治疗过程中肿瘤恶化,出现其他脏器转移并危及生命生命n
18、 n临床医生认为继续用药患者不能获益时需要停药 但专家组指出,经其他治疗骨痛缓解不是双膦酸盐但专家组指出,经其他治疗骨痛缓解不是双膦酸盐的停药指征的停药指征双膦酸盐双膦酸盐现在学习的是第23页,共53页争议三:争议三:发生发生SREsSREs后是否可后是否可换药换药预防再次预防再次SREsSREsn n如果在应用膦酸盐过程中发生了某些特殊的如果在应用膦酸盐过程中发生了某些特殊的SREsSREs(高钙、骨手术、放疗高钙、骨手术、放疗高钙、骨手术、放疗高钙、骨手术、放疗),作为临床研究的观察终点,作为临床研究的观察终点会停止使用该类药物,但临床实践中不应停用,应会停止使用该类药物,但临床实践中不应
19、停用,应该继续用药该继续用药 n n如果在双膦酸盐治疗期间发生了如果在双膦酸盐治疗期间发生了如果在双膦酸盐治疗期间发生了如果在双膦酸盐治疗期间发生了SREsSREs,则可以考虑换,则可以考虑换用另外一种双膦酸盐,但换药是否获益还有待更多用另外一种双膦酸盐,但换药是否获益还有待更多的临床研究数据的证实的临床研究数据的证实 双膦酸盐双膦酸盐现在学习的是第24页,共53页争议四:争议四:双膦酸盐预防骨转移?双膦酸盐预防骨转移?n n体外研究显示,双膦酸盐具有抗肿瘤作用。体外研究显示,双膦酸盐具有抗肿瘤作用。n n研究研究ZO-FASTZO-FAST1 1和和ABCSG-12ABCSG-122 2提示
20、,使用唑来膦酸可能明显降低提示,使用唑来膦酸可能明显降低骨转移发生风险,而且也可能具有潜在的预防内脏转移的作用,骨转移发生风险,而且也可能具有潜在的预防内脏转移的作用,但有关双膦酸盐预防骨转移的临床研究仍在进行中。但有关双膦酸盐预防骨转移的临床研究仍在进行中。n n对于没有骨转移影像学证据及出现骨外转移但没有骨转移证据对于没有骨转移影像学证据及出现骨外转移但没有骨转移证据的患者,目前均不推荐双膦酸盐预防骨转移。的患者,目前均不推荐双膦酸盐预防骨转移。n n目前也不推荐双膦酸盐用于预防骨丢失以外的术后辅助治疗目前也不推荐双膦酸盐用于预防骨丢失以外的术后辅助治疗双膦酸盐双膦酸盐现在学习的是第25页
21、,共53页争议五:对乳腺癌患者争议五:对乳腺癌患者CTIBLCTIBL如何调整用药如何调整用药 n n乳腺癌患者抗肿瘤治疗引起骨丢失(乳腺癌患者抗肿瘤治疗引起骨丢失(乳腺癌患者抗肿瘤治疗引起骨丢失(乳腺癌患者抗肿瘤治疗引起骨丢失(CTIBLCTIBLCTIBLCTIBL)n nASCOASCOASCOASCO指南指南指南指南:BMDBMDBMDBMD评分(评分(评分(评分(T-ScoreT-ScoreT-ScoreT-Score)T T T T值值值值-2.5-2.5-2.5-1.0-1.0-1.0-1.0时不建议使用双膦酸盐时不建议使用双膦酸盐时不建议使用双膦酸盐时不建议使用双膦酸盐双膦酸盐
22、双膦酸盐根据患者骨密度(根据患者骨密度(根据患者骨密度(根据患者骨密度(BMDBMDBMDBMD)检测结果考虑是否使用双膦酸盐)检测结果考虑是否使用双膦酸盐)检测结果考虑是否使用双膦酸盐)检测结果考虑是否使用双膦酸盐 所有年龄所有年龄所有年龄所有年龄65656565岁的患者,以及岁的患者,以及岁的患者,以及岁的患者,以及6060606064646464岁但具有任何一项危险因素岁但具有任何一项危险因素岁但具有任何一项危险因素岁但具有任何一项危险因素(包括骨质疏松家族史、体重(包括骨质疏松家族史、体重(包括骨质疏松家族史、体重(包括骨质疏松家族史、体重70 kg70 kg70 kg70 kg、曾发
23、生过非创伤、曾发生过非创伤、曾发生过非创伤、曾发生过非创伤性骨折或其他危险因素)性骨折或其他危险因素)性骨折或其他危险因素)性骨折或其他危险因素)的患者常规检查的患者常规检查的患者常规检查的患者常规检查BMDBMDBMDBMD正在接受正在接受正在接受正在接受AIAIAIAI治疗的绝经后患者,或正在接受可能导致早期绝经治疗治疗的绝经后患者,或正在接受可能导致早期绝经治疗治疗的绝经后患者,或正在接受可能导致早期绝经治疗治疗的绝经后患者,或正在接受可能导致早期绝经治疗(化疗、卵巢去势)的绝经前患者都应常规检查(化疗、卵巢去势)的绝经前患者都应常规检查(化疗、卵巢去势)的绝经前患者都应常规检查(化疗、
24、卵巢去势)的绝经前患者都应常规检查BMD BMD BMD BMD 现在学习的是第26页,共53页n n是一种有独特作用机制的骨吸收抑制剂,是一种有独特作用机制的骨吸收抑制剂,是一种有独特作用机制的骨吸收抑制剂,是一种有独特作用机制的骨吸收抑制剂,其特异性靶向核因子其特异性靶向核因子其特异性靶向核因子其特异性靶向核因子 B B 受体活化因子配体受体活化因子配体受体活化因子配体受体活化因子配体(receptoractivator of NF-B ligandreceptoractivator of NF-B ligand,RANKL)RANKL),抑制破骨细胞活化和发展,减少骨吸收,增加抑制破骨细
25、胞活化和发展,减少骨吸收,增加抑制破骨细胞活化和发展,减少骨吸收,增加抑制破骨细胞活化和发展,减少骨吸收,增加 骨密度骨密度骨密度骨密度内科治疗内科治疗地诺单抗地诺单抗地诺单抗地诺单抗(denosumabdenosumabdenosumabdenosumab)骨转移瘤的治疗骨转移瘤的治疗现在学习的是第27页,共53页Cost-Effectiveness of Denosumab Versus Zoledronic Acid in the Management of Cost-Effectiveness of Denosumab Versus Zoledronic Acid in the Man
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