抗菌药物的临床使用及管理.ppt

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1、关于抗菌药物的临床使关于抗菌药物的临床使用及管理用及管理现在学习的是第1页，共81页常用术语解释常用术语解释n n抗菌药物：是指对细菌具有杀菌和抑菌作用的药物，包括抗菌药物：是指对细菌具有杀菌和抑菌作用的药物，包括各种抗菌抗生素，也包括磺胺类，硝基咪唑类、喹诺酮类各种抗菌抗生素，也包括磺胺类，硝基咪唑类、喹诺酮类等人工化学合成的药物。等人工化学合成的药物。n n抗生素抗生素:指由各种微生物(包括细菌、真菌、放线菌属）包括细菌、真菌、放线菌属）产生的能抑制或杀灭其他微生物生长的物质。包括天然产生的能抑制或杀灭其他微生物生长的物质。包括天然抗生素和人工半合成抗生素。抗生素和人工半合成抗生素。n n

2、抗菌药物、抗生素的区别：抗菌药物包括各种抗生素、化学合成抗菌药物，是用于针对细菌感染性疾病治疗的药物总称；抗生素只是抗菌药物的其中一部分。现在都说抗菌药物，不能把什么药物都慨况叫抗生素。现在学习的是第2页，共81页主要内容主要内容n n抗菌药物合理使用的基本概念n n抗菌药物的分类及作用特点n n 感染性疾病如何选择抗菌药物n n合理使用抗菌药物的相关规定n n我院抗菌药物使用情况及存在的问题现在学习的是第3页，共81页主要内容主要内容n n抗菌药物合理使用的基本概念n n抗菌药物的分类及作用特点n n 感染性疾病如何选择抗菌药物n n合理使用抗菌药物的相关规定n n我院抗菌药物使用情况及存在

3、的问题现在学习的是第4页，共81页 基本概念基本概念 抗菌药物（抗菌药物（antibacterial agents）对对病病原原菌菌有有抑抑制制和和杀杀灭灭作作用用，用用于于细细菌菌感感染染性性疾疾病病治治疗疗的药物。包括抗生素和人工合成抗菌药。的药物。包括抗生素和人工合成抗菌药。抗菌药物是治疗细菌性感染最主要的手段。根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药。现在学习的是第5页，共81页临床合理使用抗菌药物是指医务人员在预防、治疗疾病的过程中：n n针对具体患者选用适宜的抗菌药物，n n采取适当的剂量与疗程，n n在适当的时间，通过适当的给药途

4、径用于人体，达到有效预防和治疗疾病的目的，n n同时减少细菌耐药、保护患者不受或少受用药有关的损害。现在学习的是第6页，共81页临床合理使用抗菌药物n n抗菌药物的选择应依据抗菌谱，以及药物在人体内吸收、分布、代谢和排泄等特点，同时要结合患者的生理、病理情况选择用药。现在学习的是第7页，共81页抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则n n诊断为细菌感染者方有指征应用抗菌药物n n尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 n n按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 n n抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订 卫生部抗菌药

5、物临床应用指导原则现在学习的是第8页，共81页 合理应用的要点1.1.合理选用类别、品种。n n重症细菌感染，应猛击。重症细菌感染，应猛击。n n首先取相应部位标本作细菌培养和药敏，并根据感首先取相应部位标本作细菌培养和药敏，并根据感染部位，推测可能致病菌，选用抗生素。染部位，推测可能致病菌，选用抗生素。2.合理使用给药方案。合理使用给药方案。剂量、给药途径、给药间隔、疗程、注意毒副反应、剂量、给药途径、给药间隔、疗程、注意毒副反应、并结合机体肝肾功能调整剂量。并结合机体肝肾功能调整剂量。3.去除原发感染灶。如脓肿形成，必须切开引流，如脓肿形成，必须切开引流，支持支持治疗，包括营养支持治疗，包

6、括营养支持4.4.原发病的治疗原发病的治疗。现在学习的是第9页，共81页主要内容主要内容n n抗菌药物合理使用的基本概念n n抗菌药物的分类及作用特点n n 感染性疾病如何选择抗菌药物n n合理使用抗菌药物的相关规定n n我院抗菌药物使用情况及存在的问题现在学习的是第10页，共81页机体药物病原菌关系病原微生物病原微生物抗菌药物抗菌药物抗菌作用抗菌作用耐药性耐药性抗病能力抗病能力致病作用致病作用 防治作用与不良反应防治作用与不良反应体内过程体内过程机机 体体现在学习的是第11页，共81页现在学习的是第12页，共81页药代动力学特点药代动力学特点浓度依赖性强持续效应浓度依赖性强持续效应 氨基糖苷

7、类氨基糖苷类 喹诺酮类时间依赖性弱持续效应时间依赖性弱持续效应 青霉素类青霉素类 头孢菌素类头孢菌素类 其他-内酰胺类内酰胺类时间依赖性强持续效应时间依赖性强持续效应时间依赖性强持续效应时间依赖性强持续效应 阿齐霉素 万古霉素万古霉素现在学习的是第13页，共81页n n浓度依赖性抗菌药浓度依赖性抗菌药浓度依赖性抗菌药浓度依赖性抗菌药具有良好的快速杀菌作用，浓度是决定具有良好的快速杀菌作用，浓度是决定具有良好的快速杀菌作用，浓度是决定具有良好的快速杀菌作用，浓度是决定临床疗效的因素，其对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，临床疗效的因素，其对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，临床疗效的因素，其对致病菌的杀

8、菌作用取决于峰浓度，临床疗效的因素，其对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，而与作用时间关系不密切。而与作用时间关系不密切。而与作用时间关系不密切。而与作用时间关系不密切。氨基糖苷类、喹诺酮类、硝基咪唑类药物使用时氨基糖苷类、喹诺酮类、硝基咪唑类药物使用时 应将全天剂量一次给予。全天剂量一次给予。全天剂量一次给予。全天剂量一次给予。（老年患者喹诺酮药仍 可分2次给予）次给予）n n时间依赖性抗菌药时间依赖性抗菌药时间依赖性抗菌药时间依赖性抗菌药是指药物的杀菌作用主要取决于血是指药物的杀菌作用主要取决于血药浓度高于细菌最低抑菌浓度药浓度高于细菌最低抑菌浓度(MIC)的时间，即细菌的时间，即细菌的暴露时

9、间，而峰值浓度并不很重要。的暴露时间，而峰值浓度并不很重要。-内酰胺类、大环内酯类、糖肽类、四环素类属于时间依内酰胺类、大环内酯类、糖肽类、四环素类属于时间依赖性，应将赖性，应将一日量分多次给予。一日量分多次给予。现在学习的是第14页，共81页n n固有耐药固有耐药又称天然耐药又称天然耐药,由细菌染色体基因决定由细菌染色体基因决定,代代代相传。代相传。n n获得性耐药：获得性耐药：是指细菌在接触抗生素后是指细菌在接触抗生素后,改变代谢改变代谢途径途径,使自身不被抗菌药物杀灭的抵抗力。这种使自身不被抗菌药物杀灭的抵抗力。这种耐药菌可通过耐药基因的传代、转移、传播、扩耐药菌可通过耐药基因的传代、转

10、移、传播、扩散、变异等散、变异等,形成高度和多重耐药。形成高度和多重耐药。n n交叉耐药：交叉耐药：细菌对某种抗菌药产生耐药性后，对细菌对某种抗菌药产生耐药性后，对其他从未接触的抗菌药也产生耐药性。其他从未接触的抗菌药也产生耐药性。抗（耐）药性抗（耐）药性(resistance)现在学习的是第15页，共81页细菌耐药性变异的趋势 n n近年来临床上发现的耐药细菌的变迁有以下近年来临床上发现的耐药细菌的变迁有以下近年来临床上发现的耐药细菌的变迁有以下近年来临床上发现的耐药细菌的变迁有以下6 6个主要表现个主要表现：（1 1）耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）感染率增高）感染率增高（2）凝固酶阴性葡萄

11、球菌（）凝固酶阴性葡萄球菌（CNSCNS）引起感染增多（3 3）耐青霉素肺炎球菌（）耐青霉素肺炎球菌（PRP）在世界范围，包括 许多国家和地区传播（4）出现耐万古霉素屎肠球菌（VREVRE）感染（5）耐青霉素和耐头孢菌素的草绿色链球菌（）耐青霉素和耐头孢菌素的草绿色链球菌（PRSPRS）的出现）的出现（6）产生超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLESBL）耐药细菌变异）耐药细菌变异现在学习的是第16页，共81页避免细菌耐药性的产生合理选用抗菌药合理选用抗菌药 足够的剂量和疗程足够的剂量和疗程必要时联合用药必要时联合用药 有计划的轮换供药有计划的轮换供药开发新的抗菌药开发新的抗菌药现在学习的是第

12、17页，共81页常用抗菌药物内酰胺类青霉素类头孢菌素类头霉素类碳青霉烯类单环菌素类内酰胺酶抑制剂抗 生素大环内酯类氨基糖苷类四环素类利福霉素类糖肽类合成抗菌药氟喹诺酮类磺胺类抗菌药物现在学习的是第18页，共81页青霉素类 青霉素青霉素G G类类氨基青霉素类氨基青霉素类耐酶青霉素耐酶青霉素广谱青霉素广谱青霉素（指绿脓杆菌（指绿脓杆菌青霉素）青霉素）青霉素青霉素G G氨苄青霉素氨苄青霉素甲氧苯青霉素甲氧苯青霉素羧苄青霉素羧苄青霉素青霉素青霉素V V羟氢苄青霉素羟氢苄青霉素苯唑青霉素苯唑青霉素替卡西林替卡西林 氧哌嗪青霉素氧哌嗪青霉素现在学习的是第19页，共81页青霉素类药物临床应用提示n n详细询

13、问患者有无过敏史n n用前要按规定方法进行皮试（浓度为用前要按规定方法进行皮试（浓度为500单位单位/ml，皮内，皮内注射注射0.050.050.1 ml0.1 ml）。）。n n一旦出现过敏性休克症状，应立即肌注一旦出现过敏性休克症状，应立即肌注0.1%的肾上腺素的肾上腺素0.50.51 ml1 ml，临床症状无改善者，半小时后重复给药1 1次，同时配合其他对症治疗。次，同时配合其他对症治疗。n n青霉素类药物为杀菌性抗生素，杀菌疗效主要取决于血药青霉素类药物为杀菌性抗生素，杀菌疗效主要取决于血药浓度的高低，在短时间内有较高的血药浓度时对治疗有利。浓度的高低，在短时间内有较高的血药浓度时对治

14、疗有利。若采取静脉滴注给药，宜将一次剂量的药物溶于约若采取静脉滴注给药，宜将一次剂量的药物溶于约100ml100ml输液中，于0.50.51 1小时内滴完。一则可在较短时间内达到较高的血药浓度，二则可减少药物分解并产生致敏物质。现在学习的是第20页，共81页 头孢菌素类n n抗菌作用强，耐青霉素酶抗菌作用强，耐青霉素酶n n临床疗效高，毒性低临床疗效高，毒性低n n过敏反应较青霉素类少过敏反应较青霉素类少现在学习的是第21页，共81页头孢菌素类 抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性第一代头孢菌素（）头孢唑啉（）第二代头孢菌素 头孢呋辛 第三代头孢菌素 头孢噻肟 头孢哌酮 头孢曲松 头孢他啶 第四代

15、头孢菌素 头孢吡肟 现在学习的是第22页，共81页 第第1代头孢菌素代头孢菌素 对青霉素酶稳定对青霉素酶稳定对许多革兰阴性菌产生的对许多革兰阴性菌产生的-内酰胺酶不稳定内酰胺酶不稳定内酰胺酶不稳定内酰胺酶不稳定 主主主主要要要要用用用用于于于于产产产产青青青青霉霉霉霉素素素素酶酶酶酶的的的的金金金金葡葡葡葡菌菌菌菌和和和和某某某某些些些些革革革革兰兰兰兰阴阴阴阴性性性性菌菌菌菌感感感感染。染。染。染。头头头头孢孢孢孢氨氨氨氨苄苄苄苄、头头头头孢孢孢孢唑唑唑唑啉啉啉啉、头头头头孢孢孢孢拉拉拉拉定定定定、头头头头孢孢孢孢羟羟羟羟氨氨氨氨苄苄苄苄、头头头头孢硫脒孢硫脒孢硫脒孢硫脒头孢菌素类现在学习的

16、是第23页，共81页头孢菌素类第第2代头孢菌素代头孢菌素n n 对多数青霉素酶稳定对多数青霉素酶稳定对多数青霉素酶稳定对多数青霉素酶稳定n n抗菌谱较第抗菌谱较第抗菌谱较第抗菌谱较第1 1代为广代为广代为广代为广n n对革兰阴性菌的作用较第对革兰阴性菌的作用较第1 1代强代强n n对某些肠杆菌科细菌和绿脓杆菌的抗菌活性差。对某些肠杆菌科细菌和绿脓杆菌的抗菌活性差。对某些肠杆菌科细菌和绿脓杆菌的抗菌活性差。对某些肠杆菌科细菌和绿脓杆菌的抗菌活性差。n n头头孢孢呋呋辛辛：对对多多数数G+菌菌菌菌有有有有较较较较强强强强抗抗抗抗菌菌菌菌作作作作用用用用，对对对对G-G-菌菌菌菌作作作作用用用用较较

17、较较头头头头孢孢孢孢唑唑唑唑啉啉啉啉强强强强。能能能能通通通通过过过过血血血血脑脑脑脑屏屏屏屏障障障障，为为为为治治治治疗疗疗疗化脓性脑膜炎选用药物。化脓性脑膜炎选用药物。化脓性脑膜炎选用药物。化脓性脑膜炎选用药物。n n头头头头孢孢孢孢克克克克洛洛洛洛：对对G+菌菌抗抗菌菌活活性性较较头头孢孢氨氨苄苄强强，对对大大肠肠、肺肺炎炎杆杆菌菌，奇奇异异变变形形杆杆菌菌与与头头孢孢羟羟氨氨苄苄相仿相仿现在学习的是第24页，共81页第第3代头孢菌素代头孢菌素n n对多种青霉素酶稳定对多种青霉素酶稳定n n对革兰阴性菌的抗菌作用强对革兰阴性菌的抗菌作用强n n某些品种对绿脓杆菌有效某些品种对绿脓杆菌有效

18、n n某些品种的血清半衰期较长某些品种的血清半衰期较长头孢菌素类现在学习的是第25页，共81页头孢菌素类n n头头头头孢孢孢孢噻噻噻噻肟肟肟肟：对对对对肠肠肠肠杆杆杆杆菌菌菌菌科科科科有有有有极极极极强强强强的的的的抗抗抗抗菌菌菌菌活活活活性性性性，对对对对不不不不动动动动杆杆杆杆菌菌菌菌，绿脓杆菌，厌氧菌无效，对阴沟杆菌，产气肠杆菌较差。绿脓杆菌，厌氧菌无效，对阴沟杆菌，产气肠杆菌较差。绿脓杆菌，厌氧菌无效，对阴沟杆菌，产气肠杆菌较差。绿脓杆菌，厌氧菌无效，对阴沟杆菌，产气肠杆菌较差。n n头孢曲松：头孢曲松：半衰期较长；易透过血脑屏障。半衰期较长；易透过血脑屏障。n n头头头头孢孢孢孢他他

19、他他啶啶啶啶：对对绿绿脓脓杆杆菌菌有有高高度度活活性性为为其其特特点点。对对肠肠杆杆菌菌科科高高敏敏。对对金金葡葡菌菌作作用用低低于于头头孢孢唑唑啉啉；对对MRSAMRSA，肠球菌耐药。，肠球菌耐药。n n头头头头孢孢孢孢哌哌哌哌酮酮酮酮：对对绿绿脓脓杆杆菌菌有有较较好好作作用用，对对-内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺酶酶酶酶稳稳稳稳定差定差定差定差 ，经胆道排泄。，经胆道排泄。，经胆道排泄。，经胆道排泄。n n头头头头孢孢孢孢哌哌哌哌酮酮酮酮-舒舒舒舒巴巴巴巴坦坦坦坦：-内内酰酰胺胺酶酶稳稳定定，增增强强对对绿绿脓脓杆杆菌。菌。现在学习的是第26页，共81页头孢菌素类头孢菌素类第第4代头孢菌素代头孢

20、菌素代头孢菌素代头孢菌素n n对细菌通透性及组织渗透能力增加。对细菌通透性及组织渗透能力增加。n n抗菌机制独特，除与大肠杆菌抗菌机制独特，除与大肠杆菌PBP1结合外，与结合外，与PBP3亲和力强，抗菌活性增强。亲和力强，抗菌活性增强。亲和力强，抗菌活性增强。亲和力强，抗菌活性增强。n n对对-内酰胺酶稳定性增加，对产内酰胺酶稳定性增加，对产内酰胺酶稳定性增加，对产内酰胺酶稳定性增加，对产ESBL细菌的抗菌活性较细菌的抗菌活性较细菌的抗菌活性较细菌的抗菌活性较头孢他啶强。头孢他啶强。头孢他啶强。头孢他啶强。n n增强对革兰阳性抗菌作用。增强对革兰阳性抗菌作用。增强对革兰阳性抗菌作用。增强对革兰

21、阳性抗菌作用。n n有较强抗铜绿假单胞菌活性。有较强抗铜绿假单胞菌活性。头孢吡肟头孢吡肟：第一个用于临床的第：第一个用于临床的第4代头孢菌素代头孢菌素现在学习的是第27页，共81页头霉素类 n n抗菌谱似第抗菌谱似第2代头孢菌素代头孢菌素n n对产对产ESBL菌有效菌有效n n对一些厌氧菌有效对一些厌氧菌有效头孢美唑、头孢西丁头孢美唑、头孢西丁 现在学习的是第28页，共81页碳青霉烯类抗生素抗菌谱广，对多数葡萄球菌属，多种链抗菌谱广，对多数葡萄球菌属，多种链球菌均敏感球菌均敏感 对沙雷，不动，假单胞菌属作用较头孢对沙雷，不动，假单胞菌属作用较头孢对沙雷，不动，假单胞菌属作用较头孢对沙雷，不动，

22、假单胞菌属作用较头孢噻肟强噻肟强噻肟强噻肟强 对脆弱类杆菌活性最强对脆弱类杆菌活性最强对脆弱类杆菌活性最强对脆弱类杆菌活性最强 对嗜麦芽窄食假单胞菌耐药。对嗜麦芽窄食假单胞菌耐药。对嗜麦芽窄食假单胞菌耐药。对嗜麦芽窄食假单胞菌耐药。亚胺培南，美罗培南，帕尼培南亚胺培南，美罗培南，帕尼培南现在学习的是第29页，共81页美洛培南：美洛培南：n n抗菌作用增强，不良反应较亚胺培南小抗菌作用增强，不良反应较亚胺培南小n n 在脑膜炎病人脑脊液中可达到有效浓度。在脑膜炎病人脑脊液中可达到有效浓度。n n用于细菌性脑膜炎疗效优于头孢噻肟。用于细菌性脑膜炎疗效优于头孢噻肟。帕尼培南：帕尼培南：n n抗菌作用

23、与亚胺培南相似，抗菌作用与亚胺培南相似，n n对窄嗜假单胞菌耐药。对窄嗜假单胞菌耐药。n n对各种细菌有对各种细菌有12h的抗生素后效应。的抗生素后效应。碳青霉烯类抗生素现在学习的是第30页，共81页氨曲南：氨曲南：对对-内酰胺酶稳定内酰胺酶稳定对对G-菌作用强菌作用强对各种对各种G+菌、厌氧菌耐药菌、厌氧菌耐药不良反应少不良反应少单环类抗生素单环类抗生素现在学习的是第31页，共81页大环内酯类抗生素n n主要作用于主要作用于主要作用于主要作用于G+G+球菌，军团菌、支原体、衣原体球菌，军团菌、支原体、衣原体球菌，军团菌、支原体、衣原体球菌，军团菌、支原体、衣原体n n细菌对不同品种有不完全交

24、叉耐药性细菌对不同品种有不完全交叉耐药性细菌对不同品种有不完全交叉耐药性细菌对不同品种有不完全交叉耐药性n n药物不易透过血脑屏障药物不易透过血脑屏障药物不易透过血脑屏障药物不易透过血脑屏障n n血药浓度低，在组织中浓度较高血药浓度低，在组织中浓度较高血药浓度低，在组织中浓度较高血药浓度低，在组织中浓度较高 n n主要经胆汁排泄，进行肠肝循环主要经胆汁排泄，进行肠肝循环主要经胆汁排泄，进行肠肝循环主要经胆汁排泄，进行肠肝循环n n不良反应为胃肠道反应，静脉给药易引起血栓性静脉炎不良反应为胃肠道反应，静脉给药易引起血栓性静脉炎不良反应为胃肠道反应，静脉给药易引起血栓性静脉炎不良反应为胃肠道反应，

25、静脉给药易引起血栓性静脉炎新大环内酯类新大环内酯类n n阿奇霉素：半衰期长。阿奇霉素：半衰期长。阿奇霉素：半衰期长。阿奇霉素：半衰期长。n n罗红霉素罗红霉素罗红霉素罗红霉素n n克拉霉素克拉霉素克拉霉素克拉霉素现在学习的是第32页，共81页氨基糖苷类抗生素 n n抗抗菌菌谱谱广广，对对葡葡萄萄球球菌菌属属、需需氧氧G-杆杆菌菌均均具具有良好抗菌活性有良好抗菌活性n n某些品种对结核杆菌有作用某些品种对结核杆菌有作用n n细菌对不同品种之间有交叉耐药细菌对不同品种之间有交叉耐药n n胃肠道吸收差胃肠道吸收差n n有耳、肾毒性有耳、肾毒性现在学习的是第33页，共81页前前庭庭功功能能失失调调毒毒

26、性性顺顺序序为为：庆庆大大霉霉素素妥妥布布霉霉素素奈奈替替米米星星阿阿米米卡卡星星卡卡那那霉霉素。素。耳耳蜗蜗神神经经损损害害程程度度顺顺序序为为：庆庆大大霉霉素素妥妥布霉素布霉素阿米卡星阿米卡星卡那霉素卡那霉素奈替米星。奈替米星。氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素耳毒性耳毒性现在学习的是第34页，共81页喹诺酮类抗菌药物第一代第一代(1962年年)奈啶酸奈啶酸 仅用于尿路感染。仅用于尿路感染。第第二二代代(1970年年)吡吡哌哌酸酸 可可用用于于尿尿路路、肠道感染。肠道感染。第第三三代代(1980年年)氟氟喹喹诺诺酮酮类类 可可用用于于各各系统感染的治疗。系统感染的治疗。新氟喹诺酮类，可用于厌

27、氧菌治疗。新氟喹诺酮类，可用于厌氧菌治疗。现在学习的是第35页，共81页主要内容主要内容n n抗菌药物合理使用的基本概念n n抗菌药物的分类及作用特点n n 感染性疾病如何选择抗菌药物n n合理使用抗菌药物的相关规定n n我院抗菌药物使用情况及存在的问题现在学习的是第36页，共81页感染性疾病如何选择抗菌药物感染性疾病如何选择抗菌药物主要根据：主要根据：u病变部位uu病原菌的药敏uu病情的轻重主要根据：主要根据：现在学习的是第37页，共81页1、根据病变部位、根据病变部位（1 1）横隔以上的感染：）横隔以上的感染：l主主要要为为G+G+球球菌菌，首首选选青青霉霉素素G G，严严重重感感染染加氨

28、基糖苷类抗生素。加氨基糖苷类抗生素。l金金葡葡菌菌首首选选苯苯唑唑青青霉霉素素，头头孢孢唑唑啉啉、头头孢孢美唑美唑l lMRSAMRSAMRSAMRSA：首选万古霉素：首选万古霉素：首选万古霉素：首选万古霉素现在学习的是第38页，共81页社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗、青壮年、无基础疾病患者：青壮年、无基础疾病患者：n n 常见病原体：常见病原体：肺肺炎炎链链球球菌菌，肺肺炎炎支支原原体体，肺肺炎炎衣衣原原体体，流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌等。等。n n 抗菌药物选择：抗菌药物选择：大环内酯类，青霉素，第1或或2 2代头孢菌素，新喹诺酮类新喹诺酮类(如左氧氟沙

29、星，司帕沙星等如左氧氟沙星，司帕沙星等)现在学习的是第39页，共81页、老年人或有基础疾病患者n n常常见见病病原原体体：肺肺炎炎链链球球菌菌，流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌，需需氧氧G-杆菌，金黄色葡萄球菌，卡他莫拉菌等。杆菌，金黄色葡萄球菌，卡他莫拉菌等。n n 抗菌药物选择抗菌药物选择：n n第第2代头孢菌素代头孢菌素n n内内酰酰胺胺类类/内内酰酰胺胺酶酶抑抑制制剂剂，或或联联合合大大环环内内酯酯类；类；n n新喹诺酮类新喹诺酮类(如左氧氟沙星，司帕沙星等如左氧氟沙星，司帕沙星等如左氧氟沙星，司帕沙星等如左氧氟沙星，司帕沙星等)。现在学习的是第40页，共81页、重症患者n n常常见见病病原原

30、体体：肺炎链球菌，需氧G-G-杆菌，军团菌，肺炎支原体，呼吸道病毒，流感嗜血杆菌等。n n抗菌药物选择：抗菌药物选择：抗菌药物选择：抗菌药物选择：n n 大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；n n 具具有有抗抗假假单单胞胞菌菌活活性性的的广广谱谱青青霉霉素素/内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前两者之一联合大环内酯类。n n 碳青霉烯类。n n 青霉素过敏者选用新青霉素过敏者选用新喹诺酮类联合氨基糖苷类。现在学习的是第41页，共81页医院获得性肺炎医院获得性肺炎(HAP)的初始经验性抗菌治疗的初始经验性抗菌治疗轻中症轻中症轻中症轻中症HAPHAP：n常见病原体：肠杆菌科细菌，流感嗜血杆菌，肺炎链球菌

31、，肠杆菌科细菌，流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，MSSAMSSA等。n n 抗菌药物选择：(1)(1)第第2，3 3代代头头孢孢菌菌素素(不必包括具有抗假单胞菌活性者)(2)(2)内酰胺类/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂(3)青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类 现在学习的是第42页，共81页重症重症HAP：常见病原体：常见病原体：铜绿假单胞菌，铜绿假单胞菌，铜绿假单胞菌，铜绿假单胞菌，MRSAMRSA，不动杆菌，不动杆菌，不动杆菌，不动杆菌，肠杆菌科细菌，肠杆菌科细菌，肠杆菌科细菌，肠杆菌科细菌，厌氧菌等。厌氧菌等。厌氧菌等。厌氧菌等。抗抗菌菌药药物物选选择择：氟氟喹喹喹喹诺诺诺诺酮酮

32、酮酮类类类类或或或或氨氨氨氨基基基基糖糖糖糖苷苷苷苷类类类类联联联联合合合合下下下下列列列列药药药药物物物物之之之之一：一：一：一：(1)(1)抗抗抗抗假假假假单单单单胞胞胞胞菌菌菌菌内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺类类类类头头头头孢孢孢孢他他他他啶啶啶啶，头头头头孢孢孢孢哌哌哌哌酮酮酮酮，哌哌哌哌拉拉拉拉西西西西林林林林，替替替替卡西林等。卡西林等。卡西林等。卡西林等。(2)(2)广广广广谱谱谱谱内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺类类类类 /内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺酶酶酶酶抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂(替替替替卡卡卡卡西西西西林林林林/克克克克拉拉拉拉维维维维酸酸酸酸，头头头头孢孢孢孢哌酮哌酮哌酮哌酮/舒巴坦，哌

33、拉西林舒巴坦，哌拉西林舒巴坦，哌拉西林舒巴坦，哌拉西林/他佐巴坦他佐巴坦他佐巴坦他佐巴坦)。(3)(3)碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类(如亚胺培南如亚胺培南如亚胺培南如亚胺培南)(4)(4)必要时联合万古霉素必要时联合万古霉素必要时联合万古霉素必要时联合万古霉素(针对针对针对针对MRSA)MRSA)(5)(5)当估计真菌感染可能时应选用有效抗真菌药物。当估计真菌感染可能时应选用有效抗真菌药物。当估计真菌感染可能时应选用有效抗真菌药物。当估计真菌感染可能时应选用有效抗真菌药物。现在学习的是第43页，共81页(2）横隔以下的感染：）横隔以下的感染：可选哌拉西林，第3代头孢菌素，喹诺酮类抗

34、菌药物，可加用氨基糖苷类抗生素l腹腔感染：要考虑厌氧菌感染，加用甲硝唑l胆道感染：可选哌拉西林，头孢哌酮；l泌尿道感染：喹诺酮类抗菌药物l消化道感染：喹诺酮类抗菌药物现在学习的是第44页，共81页2、根据病原菌 脑膜炎双球菌：脑膜炎双球菌：青霉素头孢曲松钠肺炎链球菌：肺炎链球菌：首选：青霉素GG替换：头孢呋辛 头孢克洛 头孢羟氨苄头孢羟氨苄 头孢氨苄现在学习的是第45页，共81页肺炎球菌肺炎的治疗肺炎球菌肺炎的治疗 肺炎球菌的级别肺炎球菌的级别 首选抗生素首选抗生素 替代抗生素替代抗生素 青霉素敏感青霉素敏感 青霉素青霉素G或或V，阿莫西林，阿莫西林 头孢唑林、头孢噻肟头孢唑林、头孢噻肟 头孢

35、曲松、大环内酯类头孢曲松、大环内酯类 氨苄西林、多西环素氨苄西林、多西环素青霉素低耐青霉素低耐MIC 0.121ug/ml青霉素青霉素G 200300MU IV Q4H，头孢噻肟、头孢曲松、阿莫西林，头孢噻肟、头孢曲松、阿莫西林，氟喹诺酮类氟喹诺酮类 克林霉素，多西环素克林霉素，多西环素青霉素高耐青霉素高耐MIC 1ug/ml万古霉素，氟喹诺酮类万古霉素，氟喹诺酮类现在学习的是第46页，共81页金黄色葡萄球菌 MSSA 首选：首选：苯唑西林单用或联合利福平、苯唑西林单用或联合利福平、庆大霉素庆大霉素 替代：替代：头孢唑林或头孢呋辛，头孢唑林或头孢呋辛，克林霉素，克林霉素，克林霉素，克林霉素，复

36、方磺胺甲恶唑，复方磺胺甲恶唑，氟喹诺酮类。氟喹诺酮类。氟喹诺酮类。氟喹诺酮类。MRSA l l首选：首选：首选：首选：万古霉素单用或联合利福平或奈替米星万古霉素单用或联合利福平或奈替米星l替代替代(需经体外药敏试验需经体外药敏试验需经体外药敏试验需经体外药敏试验)：氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类 碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类 壁霉素壁霉素壁霉素壁霉素现在学习的是第47页，共81页流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌首选首选：第2，3代头孢菌素，新大环内酯类，复方磺胺甲恶唑，氟喹诺酮类。替代：替代：-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂 现在学习的是第48页，共81页肠球菌肠球菌尿道感染:n n

37、首选 氨苄西林/阿莫西林/青霉素+/-氨基糖苷类抗生素。n n替换 万古霉素、氟喹诺酮类。伤口感染，腹腔感染：n n首选 氨苄西林/青霉素+/-氨基糖苷类抗生素。n n替换 万古霉素、亚胺培南（粪肠球菌感染）。现在学习的是第49页，共81页感染性心内膜炎约5%20%的心内膜炎由肠球菌引起,为引起心内膜炎的第3位病原菌,其中93%为粪肠球菌、5%为尿肠球菌、2%为坚韧肠球菌n首选青霉素G或氨苄西林+庆大霉素或链霉素。n替换-万古霉素+庆大霉素或链霉素。万古霉素耐药株的治疗：n首选：奎奴普丁-达福普丁某些菌株对氯霉素，四环素或氟喹诺类敏感，但临床结果不定。n替换：替考拉宁（大多数耐药）n 新生霉素

38、+环丙沙星或多西环素n 呋喃妥因（尿道感染）n 氨苄西林+环丙沙星+/-庆大霉素现在学习的是第50页，共81页肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌（败血症，肺炎，腹腔感染）（败血症，肺炎，腹腔感染）首选：亚胺培南亚胺培南 3代头孢菌素代头孢菌素 -内酰胺酶抑制剂复合药内酰胺酶抑制剂复合药 氟喹诺酮氟喹诺酮 氨曲南氨曲南替换：氨基糖苷类氨基糖苷类 磺胺甲恶唑磺胺甲恶唑-甲氧苄啶甲氧苄啶 哌拉西林哌拉西林 头孢吡肟头孢吡肟现在学习的是第51页，共81页大肠杆菌大肠杆菌（败血症，腹腔感染，伤口感染）（败血症，腹腔感染，伤口感染）首选：3 3代头孢菌素代头孢菌素 磺胺甲恶唑-甲氧苄啶替换：亚胺培南亚胺培南 氨基糖

39、苷类氨基糖苷类 氟喹诺酮（耐药株多）第 1 1代或代或2 2代头孢菌素代头孢菌素 氨曲南氨曲南 哌拉西林哌拉西林 -内酰胺酶抑制剂复合药内酰胺酶抑制剂复合药现在学习的是第52页，共81页大肠杆菌大肠杆菌（泌尿道感染）（泌尿道感染）首选：氨苄西林（只限敏感株）氨苄西林（只限敏感株）磺胺甲恶唑-甲氧苄啶甲氧苄啶 氨基糖苷类氨基糖苷类 头孢菌素类 抗假单胞青霉素类抗假单胞青霉素类替换：替换：亚胺培南 氨曲南氨曲南 氟喹诺酮（耐药株增多）现在学习的是第53页，共81页产产ESBL的的大肠杆菌、肺炎克雷伯菌大肠杆菌、肺炎克雷伯菌l碳青霉烯类碳青霉烯类l-内酰胺酶抑制剂复合药内酰胺酶抑制剂复合药l头霉素类

40、头霉素类l4代头孢菌素，如头孢吡肟代头孢菌素，如头孢吡肟现在学习的是第54页，共81页鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌（肺炎，全身感染）（肺炎，全身感染）首选：亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南 氟喹诺酮氟喹诺酮+/-阿米卡星阿米卡星 氟喹诺酮氟喹诺酮氟喹诺酮氟喹诺酮+/-头孢他啶或头孢头孢他啶或头孢 哌酮哌酮-舒巴坦舒巴坦 替换：头孢吡肟头孢吡肟 哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林现在学习的是第55页，共81页铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌（败血症，肺炎，腹腔感染）（败血症，肺炎，腹腔感染）首选：哌拉西林哌拉西林+氨基糖苷类氨基糖苷类替换：氨基糖苷类+/-+/-碳青霉烯类碳青霉烯类 或-头孢他啶头孢他啶 或氨

41、曲南 或头孢吡肟或头孢吡肟 或环丙沙星或环丙沙星现在学习的是第56页，共81页铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌（尿道感染）（尿道感染）首选：氨基糖苷类氨基糖苷类 哌拉西林 氟喹诺酮类氟喹诺酮类替换：碳青霉烯类 或头孢他啶 或氨曲南 或头孢吡肟或头孢吡肟现在学习的是第57页，共81页阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌（菌血症和肺炎）（菌血症和肺炎）首选：碳青霉烯类 氨基糖苷类氨基糖苷类 氟喹诺酮类 抗假单胞青霉素类替换：3代头孢菌素类代头孢菌素类 或氨曲南或氨曲南 或头孢吡肟现在学习的是第58页，共81页阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌（尿道感染）（尿道感染）首选：3代头孢菌素类替换：抗假单胞青霉素类 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 碳

42、青霉烯类现在学习的是第59页，共81页嗜麦芽窄食假单胞菌嗜麦芽窄食假单胞菌（1）该菌广泛存在，特别是亚胺培南大量使 用后新出现的致病菌；（2）它以天然的外膜通透性差而广泛耐药，（3）治疗：替卡西林/克拉维酸+环丙沙星 替卡西林/克拉维酸+SMZ/TMP现在学习的是第60页，共81页军团菌军团菌首选：红霉素或联合利福平，红霉素或联合利福平，环丙沙星，左氧氟沙星环丙沙星，左氧氟沙星替代：新大环内酯类联合利福平新大环内酯类联合利福平 强力霉素联合利福平强力霉素联合利福平现在学习的是第61页，共81页厌氧菌厌氧菌首选：甲硝唑，甲硝唑，克林霉素，克林霉素，-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制

43、剂替代：替硝唑，替硝唑，氨苄西林，氨苄西林，阿莫西林，阿莫西林，头孢西丁头孢西丁现在学习的是第62页，共81页真菌真菌首选：氟氟康康唑唑，两两性性霉霉素素B（新新型型隐隐球球菌菌，念念珠珠菌属和组织胞浆菌）菌属和组织胞浆菌）替代：5-氟胞嘧啶氟胞嘧啶(念珠菌，隐球菌念珠菌，隐球菌)伊伊曲曲康康唑唑(曲曲霉霉菌菌，组组织织胞胞浆浆菌菌，隐隐球球菌菌属，部分念珠菌属，部分念珠菌)现在学习的是第63页，共81页 巨细胞病毒巨细胞病毒 首选：更更昔昔洛洛韦韦单单用用或或联联合合静静脉脉用用丙丙种种球球蛋蛋白白(IVIG)替代：磷甲酸钠磷甲酸钠现在学习的是第64页，共81页 卡氏肺孢子虫卡氏肺孢子虫 首

44、选：复方磺胺甲恶唑，复方磺胺甲恶唑，替代：戊烷脒，戊烷脒，氨苯砜氨苯砜现在学习的是第65页，共81页3、根据病情严重程度1、败血症：联联合合治治疗疗，常常用用-内内酰酰胺胺类类抗生素和氨基糖苷类抗生素联合。抗生素和氨基糖苷类抗生素联合。2、粒细胞缺乏伴感染：使使用用广广谱谱抗抗生生素素，如头孢他定，亚胺培南等。如头孢他定，亚胺培南等。3、免疫功能低下伴感染：使使用用广广谱谱、强强效效抗生素。抗生素。现在学习的是第66页，共81页主要内容主要内容n n抗菌药物合理使用的基本概念n n抗菌药物的分类及作用特点n n 感染性疾病如何选择抗菌药物n n合理使用抗菌药物的相关规定n n我院抗菌药物使用情

45、况及存在的问题现在学习的是第67页，共81页合理使用抗菌药物的相关规定合理使用抗菌药物的相关规定n n2003年10月24日，国家食品药品监督管理局下发了关于加关于加强强零售零售药药店抗菌店抗菌药药物物销销售售监监管管促促进进合理用合理用药药的通知的通知n n 2004年7月1日起,未列入非处方药药品目录的各种抗菌药物(包括抗生素和磺胺类、喹诺酮类、抗结核、抗真菌药物)，在全国范围内所有零售药店必须凭执业医师处方才能销售。现在学习的是第68页，共81页合理使用抗菌药物的相关规定合理使用抗菌药物的相关规定n n2004.10由卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部发布抗菌抗菌药药物物临临床床应应用

46、指用指导导原原则则 就细菌性感染的抗菌治疗原则、预防应用抗菌药物原则、制定合理用药方案及管理。n n处方管理办法卫生部第53号令 2007.2.14发布现在学习的是第69页，共81页合理使用抗菌药物的相关规定合理使用抗菌药物的相关规定n n卫卫生部生部办办公公厅厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 卫办卫办医医发发200820084848号号n n国家基本药物及基本药物管理制度 2009.122009.12n n关于加强全国合理用药监测工作的通知 卫办卫办医政医政发发200920091313号号n n卫卫生部生部办办公公厅厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 卫办卫办医政医政发发20

47、0920093838号号n n20122012年年5 5月月月月8号号卫卫生生部部公公布布第第84号号号号文文文文件件件件的的的的抗抗菌菌药药物物管管理理规规范范（20122012年年8 8月月月月1 1日正式日正式日正式日正式实实实实施）施）施）施）现在学习的是第70页，共81页合理使用抗菌药物的相关规定合理使用抗菌药物的相关规定1、加强围手术期抗菌药物预防应用的管理、加强围手术期抗菌药物预防应用的管理 纠正当前过度依赖抗菌药物预防手术感染的现象，加强纠正当前过度依赖抗菌药物预防手术感染的现象，加强围手术期抗菌药物预防应用的管理，对具有预防使用抗围手术期抗菌药物预防应用的管理，对具有预防使用

48、抗菌药物指征的常见手术，要参照菌药物指征的常见手术，要参照常见手术预防用抗菌药物表（附件（附件1 1）选择抗菌药物。）选择抗菌药物。2、加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理、加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理 应参照药敏试验结果，应用于消化和泌尿系统外的其他系统感染；除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知现在学习的是第71页，共81页合理使用抗菌药物的相关规定合理使用抗菌药物的相关规定指导原则共分四部分：n n一是“抗菌药物临床应用的基本原则”；n n二是“抗菌药物临床应用的管理”；n n三是“各类抗菌药物的

49、适应证和注意事项”；n n四是“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”。现在学习的是第72页，共81页抗菌药物使用率和使用强度控制n n住院患者抗菌药物使用率不超过住院患者抗菌药物使用率不超过6060%n n门诊患者抗菌药物处方比例不超过门诊患者抗菌药物处方比例不超过门诊患者抗菌药物处方比例不超过门诊患者抗菌药物处方比例不超过2020%n n抗菌药物使用强度力争控制在抗菌药物使用强度力争控制在4040DDDDDD以下以下以下以下n nI I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例类切口手术患者预防使用抗菌药物比例类切口手术患者预防使用抗菌药物比例类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过不超过不超过不超

50、过30%30%30%30%n n住院患者外科手术住院患者外科手术住院患者外科手术住院患者外科手术前前预防使用抗菌药物时间控制在预防使用抗菌药物时间控制在预防使用抗菌药物时间控制在预防使用抗菌药物时间控制在术前术前30303030分钟至分钟至2 2 2 2小时小时 n nI I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超不超过过2424小时小时 现在学习的是第73页，共81页进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知1.加强围手术期抗菌药物预防应用的管理加强围手术期抗菌药物预防应用的管理 纠正当前过度依赖抗菌药物预防手术感染的现象，加强围