化疗药物使用注意事项精选PPT.ppt

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1、关于化疗药物使用注意事项第1页，讲稿共75张，创作于星期日何谓化疗何谓化疗n化疗是治疗恶性肿瘤的重要手段。n始于20世纪40年代。n是通过使用细胞毒性药物杀灭癌细胞的方法。第2页，讲稿共75张，创作于星期日肿瘤化疗的基本形式肿瘤化疗的基本形式辅助化疗根治性化疗新辅助化疗姑息性化疗研究性化疗第3页，讲稿共75张，创作于星期日化疗前的准备化疗前的准备一、评估病人化疗的必要性和可行性一、评估病人化疗的必要性和可行性n1.明确诊断n2.机体功能状态正常n3.无化疗禁忌症二、病人及家属的准备二、病人及家属的准备n1.病人及家属的健康教育n2.对病人血管状况评估第4页，讲稿共75张，创作于星期日化疗前的准

2、备化疗前的准备三、了解化疗疗程及疗效评估三、了解化疗疗程及疗效评估n1.周期 从用化疗药物的第1天算起，一般21或28天为一周期。n2.疗程 一般连续2-3个周期后进行疗效评价。多数疗程为4-6周期。第5页，讲稿共75张，创作于星期日化疗前的准备化疗前的准备n3.实体瘤疗效评价标准（1）完全缓解CR-所有靶病变完全消失维持4周以上（2）部分缓解PR-靶病变最大直径之和缩小30%维持4周（3）进展PD-靶病变最大直径之和增大20%或出现新病灶（4）稳定SD-靶病变变化处于部分缓解和进展之间第6页，讲稿共75张，创作于星期日化疗前的准备化疗前的准备n实体瘤化疗后达到CR或PR，是病变有效控制的指标

3、。n肿瘤相关症状如疼痛、发热等明显减轻或消失，病人状况好转，生活质量提高，也是肿瘤控制的表现。第7页，讲稿共75张，创作于星期日抗肿瘤药物的分类抗肿瘤药物的分类根据药物对细胞增根据药物对细胞增 殖周期作用殖周期作用 周期非特异性药物：周期非特异性药物：作用于细胞群的各期细胞作用快而强药物对肿瘤细胞的杀伤随剂量增加而加强，多采用间歇大剂量代表药：代表药：烷化剂（氮芥、环磷酰胺、卡莫司汀），抗肿瘤抗烷化剂（氮芥、环磷酰胺、卡莫司汀），抗肿瘤抗生素（丝裂霉素、多柔比星、博来霉素）。生素（丝裂霉素、多柔比星、博来霉素）。第8页，讲稿共75张，创作于星期日抗肿瘤药物的分类抗肿瘤药物的分类根据药物对细胞增

4、根据药物对细胞增 殖周期作用殖周期作用 周期特异性药物：周期特异性药物：仅作用于细胞周期中某一时相的细胞作用弱且疗效缓慢用药达到一定剂量后再增加剂量也不能增加疗效多采用缓慢静脉注射或肌内注射给药。第9页，讲稿共75张，创作于星期日抗肿瘤药物的分类抗肿瘤药物的分类根据药物作用机制根据药物作用机制p影响核酸（RNA/DNA）生物合成的药物，作用于S期。p直接破坏DNA并阻止其复制的药物，如烷化剂、丝裂霉素、博来霉素。p干扰转录过程阻止RNA合成的药物，如放线菌素D、柔红霉素、多柔比星等。第10页，讲稿共75张，创作于星期日抗肿瘤药物的分类抗肿瘤药物的分类根据药物作用机制根据药物作用机制p影响蛋白质

5、合成的药物，如长春碱类（抑制解聚）、紫衫类（抑制聚合）、三尖杉碱等。p影响激素平衡发挥抗癌作用的药物，如肾上腺皮质激素、雄激素、雌激素。第11页，讲稿共75张，创作于星期日抗肿瘤药物的分类抗肿瘤药物的分类传统的分类传统的分类n烷化剂烷化剂代表药代表药氮芥、环磷酰胺（CTX）、异环磷酰胺、洛莫司汀等。n为细胞周期非特异性药物，作用强。n主要毒副作用是骨髓抑制、迟发型毒性反应。第12页，讲稿共75张，创作于星期日抗肿瘤药物的分类抗肿瘤药物的分类传统的分类传统的分类n抗代谢药抗代谢药代表药代表药甲氨蝶呤（MTX）、氟尿嘧啶（FUDR）、阿糖胞苷（Ara-C）、6-硫代嘌呤等。n为细胞周期特异性药物，

6、主要作用于S-期。n毒副作用是时间依赖性毒性，主要为黏膜炎。第13页，讲稿共75张，创作于星期日抗肿瘤药物的分类抗肿瘤药物的分类传统的分类传统的分类n植物碱类植物碱类（一）长春碱类长春碱类代表药代表药长春新碱（VCR）、长春碱（VLB）、长春地辛（VDS）、长春瑞滨（NVB）。n能阻止微管蛋白聚合和形成（M期）。n剂量限制毒性为周围神经毒性。第14页，讲稿共75张，创作于星期日抗肿瘤药物的分类抗肿瘤药物的分类传统的分类传统的分类（二）三尖杉酯碱（三）靛玉红及其类似物（四）表鬼臼毒类药物（五）喜树碱类羟喜树碱、伊立替康，为拓扑异构酶抑制剂，具有周期特异性。剂量限制毒性为严重腹泻。（六）紫杉醇、多

7、西他赛第15页，讲稿共75张，创作于星期日抗肿瘤药物的分类抗肿瘤药物的分类传统的分类传统的分类n抗生素类抗生素类代表药代表药多柔比星、柔红霉素、表柔比星、博来霉素、放线菌素D、丝裂霉素n为周期非特异性药物，抗瘤谱广。n其中蒽环类具有心脏毒性，BLM可致肺纤维化和骨髓抑制。第16页，讲稿共75张，创作于星期日抗肿瘤药物的分类抗肿瘤药物的分类传统的分类传统的分类n激素类激素类通过改变体内内分泌环境导致某些肿瘤消退。（一）雄激素类（一）雄激素类/抗雄激素类抗雄激素类丙酸睾酮、氟他胺、尼鲁米特，治疗前列腺癌。第17页，讲稿共75张，创作于星期日抗肿瘤药物的分类抗肿瘤药物的分类传统的分类传统的分类（二）

8、雌激素类（二）雌激素类/雌激素受体阻断剂及抑制雌激素合成的药物雌激素受体阻断剂及抑制雌激素合成的药物己烯雌酚用于晚期前列腺癌及乳腺癌起到姑息疗效。他莫昔芬（三苯氧胺）通过抑制雌激素的合成来治疗乳腺癌。第18页，讲稿共75张，创作于星期日抗肿瘤药物的分类抗肿瘤药物的分类传统的分类传统的分类（三）孕酮类甲地孕酮（三）孕酮类甲地孕酮，治疗乳腺癌，另还有增加体重、抗恶病质的作用。（四）促性腺激素释放素同类物（四）促性腺激素释放素同类物（五）肾上腺皮质激素（五）肾上腺皮质激素泼尼松、地塞米松。抑制癌细胞，药物敏感性取决于肿瘤对激素的依赖性，起效较慢，毒性较小。主要用于淋巴瘤、白血病。第19页，讲稿共75

9、张，创作于星期日抗肿瘤药物的分类抗肿瘤药物的分类传统的分类传统的分类n其他其他顺铂（顺铂（DDP）、卡铂、奈达铂等）、卡铂、奈达铂等。n为细胞周期非特异性药物。n主要毒副作用为肾毒性、胃肠道反应、骨髓抑制。第20页，讲稿共75张，创作于星期日化疗药物给药途径和方法化疗药物给药途径和方法静脉给药肌内注射口服给药腔内化疗鞘内化疗给药动脉内化疗给药第21页，讲稿共75张，创作于星期日化疗药物给药途径和方法化疗药物给药途径和方法静脉给药静脉给药n为最常见的给药方法n先用NS建立静脉通道，确保针头在血管内。n给药前、中、后注意评估血管及局部情况，倾听病人主诉，如局部有无刺痛、烧灼感等。n如怀疑化疗药物外

10、渗，应按药物外渗程序处理。第22页，讲稿共75张，创作于星期日化疗药物给药途径和方法化疗药物给药途径和方法静脉给药静脉给药（一）静脉推注（一）静脉推注n药物可经过溶解后直接推入静脉，如ADM、CTX、VCR。n药液稀释后，更换针头，不再排气。n注射时速度宜慢，确保针头在血管内，定时检查回血情况。n注射前后用NS或5%GS冲洗静脉通路。第23页，讲稿共75张，创作于星期日化疗药物给药途径和方法化疗药物给药途径和方法静脉给药静脉给药（二）中心静脉置管给药（二）中心静脉置管给药n对刺激性较大的药物，如NVB等，采用CVC、PICC或植入式静脉输液港。n每次输液后用10ml以上的注射器抽吸NS10-2

11、0ml以脉冲方式进行冲管，正压封管。第24页，讲稿共75张，创作于星期日化疗药物给药途径和方法化疗药物给药途径和方法静脉给药静脉给药（三）静脉冲入法（三）静脉冲入法n均为刺激性较强的抗肿瘤药，如氮芥。n操作时待输液滴注通畅后将稀释备用的化疗药液，自莫非滴管侧孔冲入，随即冲入NS或葡萄糖液2-3分钟，在回复至原滴速。n采用联合给药时，一般间隔20-30分钟，以防止两种药物浑浊。第25页，讲稿共75张，创作于星期日化疗药物给药途径和方法化疗药物给药途径和方法静脉给药静脉给药（四）静脉滴注法（四）静脉滴注法n药物稀释后加入液体行静脉滴注。n操作中必须按医嘱、药物的性质准确掌握滴注的速度。第26页，讲

12、稿共75张，创作于星期日化疗药物给药途径和方法化疗药物给药途径和方法静脉给药静脉给药（五）电子化疗泵（五）电子化疗泵（ZZB）持续静脉给药法）持续静脉给药法n是一种轻便可随身携带的输注装置，可用于持续输注化疗药。n由于药物剂量大、浓度高，对外周静脉的刺激性大，一般选用CVC或PICC。第27页，讲稿共75张，创作于星期日化疗药物给药途径和方法化疗药物给药途径和方法肌内注射肌内注射n对组织无刺激的药物，如BLM。n可采用深部肌内注射，以利于药物吸收。n油类制剂如丙酸睾酮吸收差，应注意深部肌内注射及轮流更换注射部位。第28页，讲稿共75张，创作于星期日化疗药物给药途径和方法化疗药物给药途径和方法口

13、服给药口服给药n相对毒副作用少。n口服药物需装入胶囊或制成肠溶制剂，减轻药物对胃黏膜的刺激。n常用口服化疗药有卡培他滨。第29页，讲稿共75张，创作于星期日化疗药物给药途径和方法化疗药物给药途径和方法腔内化疗腔内化疗n胸腔内、腹腔内和心包内化疗。n药物特性：可重复使用、局部刺激较小、抗瘤活性好，如DDP等。n每次注药前抽尽积液，注药后2小时内每15分钟协助病人更换体位，使药液充分与胸腹腔接触，最大限度发挥作用。第30页，讲稿共75张，创作于星期日化疗药物给药途径和方法化疗药物给药途径和方法鞘内化疗鞘内化疗n药物可通过腰椎给药。n特点：药物分布均匀、有效浓度高、复发率低。n注药后病人平卧一段时间

14、，可明显改善药物分布。第31页，讲稿共75张，创作于星期日化疗药物给药途径和方法化疗药物给药途径和方法动脉内化疗动脉内化疗（一）直接动脉注射（一）直接动脉注射n恶性肿瘤转移，直接颈动脉穿刺注入抗癌药。n下肢恶性软组织肿瘤经股动脉穿刺给药。n对手术中不能切除的恶性肿瘤如肝癌，可经暴露的肝动脉直接注入抗癌药。第32页，讲稿共75张，创作于星期日化疗药物给药途径和方法化疗药物给药途径和方法动脉内化疗动脉内化疗（二）通过导管动脉注射（二）通过导管动脉注射n在X线监视下将导管置于肿瘤供血动脉内，如肝癌介入疗法。第33页，讲稿共75张，创作于星期日正确配置正确配置n化疗前认真阅读药品说明书，严格按要求进行

15、储存和保管。n化疗药物名称的区别：如紫素、喜素、泰素、特素。n化疗药物的剂量：剂量依据体表面积、肿瘤负荷、骨髓和肝肾功能计算。n配置药液应在生物安全柜内进行，准确抽取药品剂量，现配现用。第34页，讲稿共75张，创作于星期日正确配置正确配置 n配药前双人核对化疗药的名称、剂量、用法。n注意溶媒的名称、量、容器等。第35页，讲稿共75张，创作于星期日正确配置正确配置盖诺、顺铂、盖诺、顺铂、羟基喜树碱、羟基喜树碱、依托泊苷依托泊苷等渗盐水等渗盐水草酸铂、卡铂草酸铂、卡铂糖水溶解糖水溶解不同溶媒不同溶媒药物稳定性药物稳定性酸碱度酸碱度降低毒副作用降低毒副作用减少肾减少肾脏损伤脏损伤第36页，讲稿共75

16、张，创作于星期日配药中的注意事项配药中的注意事项 n紫杉醇不能与聚氯乙烯材料接触，需要玻璃注射器；n奈达铂、草酸铂忌与含铝器皿接触；n注射器不可交叉使用；n需避光药物冲配后及时套上避光套；第37页，讲稿共75张，创作于星期日配药中的注意事项配药中的注意事项配药中溶解方法不正确对药理性能产生影响：n速溶性只需轻轻摇晃30秒充分溶解（如丝裂霉素）n水溶性差，强力摇匀或适当加热才充分溶解（如CTX）n部分药物应避免剧烈震荡（如替尼泊甙、VP16）第38页，讲稿共75张，创作于星期日配药中的注意事项配药中的注意事项n部分药物为油性药液，需反复稀释才能溶解。n部分药物价格昂贵、剂量小，需反复抽吸，减少残

17、留量。n配置后应检查有无浑浊、沉淀、变色，外套一层清洁的一次性防护塑料。n做好标识：化疗、输注时间、用药途径等。第39页，讲稿共75张，创作于星期日正确输注化疗药物正确输注化疗药物化疗前做好评估化疗前做好评估n化疗方案、药物性质、用药途径、病人基本情况、血管条件等。n必须由经过专门培训的注册护士给药。n护士需要掌握发泡剂外渗的表现以及判断外渗后局部反应的情况。n护士必须掌握如何减少外渗的发生、减少患者疼痛及不舒适的相关知识。第40页，讲稿共75张，创作于星期日正确输注化疗药物正确输注化疗药物建立静脉通道建立静脉通道n建议化疗尽可能用中心静脉，尤其是强刺激和发泡剂。n熟记发泡剂：放线菌素、丝裂霉

18、素、蒽环类、长春碱类。n中心静脉导管有：CVC、PICC、PORTn确认中心静脉导管末端位于上腔静脉，通畅、无渗漏。第41页，讲稿共75张，创作于星期日正确输注化疗药物正确输注化疗药物正确选择输液工具正确选择输液工具第42页，讲稿共75张，创作于星期日正确输注化疗药物正确输注化疗药物化疗前的预处理化疗前的预处理n紫杉醇前，DXM、西咪替丁IV；n博来霉素前1小时予消炎痛栓解热；n多西他赛用药前一天晚开始，DXM口服，连续三天；第43页，讲稿共75张，创作于星期日正确输注化疗药物正确输注化疗药物化疗前的预处理化疗前的预处理n培美曲塞二钠在治疗前予DXM口服bid*3天，前7天善存口服、弥可保IM

19、；n环磷酰胺、异环磷酰胺给尿路保护剂美司钠。第44页，讲稿共75张，创作于星期日正确输注化疗药物正确输注化疗药物及时输注及时输注 n药物溶解后的稳定性与溶剂和药物间相互作用、配置室温有关，配置后应及时输注。n环磷酰胺水溶液仅稳定2-3小时；丝裂霉素、多西他赛溶解后稳定性为4小时。第45页，讲稿共75张，创作于星期日正确输注化疗药物正确输注化疗药物输注顺序输注顺序 nDDP一般最后用；n培美曲塞二钠输注后30分钟用DDP；nTP方案先用PTX再用DDP，否则DDP会延缓PTX排泄；n草酸铂先用，氟尿嘧啶后用。第46页，讲稿共75张，创作于星期日正确输注化疗药物正确输注化疗药物配伍禁忌配伍禁忌 n

20、表阿霉素与肝素混用，在一定浓度会发生沉淀；n丝裂霉素与维生素C、B1、B6等同时静脉给药，可使疗效显著降低；n维生素K可降低放线菌素D的效价。第47页，讲稿共75张，创作于星期日正确输注化疗药物正确输注化疗药物输注速度输注速度 n有时间限制化疗药物输注时一律使用输液泵；n草酸铂、多西他赛、紫杉醇分别静滴2-6、1、3小时；n伊立替康、长春瑞滨、吉西他滨分别静滴30-90分钟、5-20分钟、30-60分钟；第48页，讲稿共75张，创作于星期日正确输注化疗药物正确输注化疗药物输注速度输注速度n吡柔比星30-60分钟；n培美曲塞二钠、依托泊苷分别静滴大于10、30分钟；n高三尖杉酯碱稀释在500ml

21、液体中大于3小时。第49页，讲稿共75张，创作于星期日正确输注化疗药物正确输注化疗药物预防化疗外渗预防化疗外渗 n化疗宣教n建立静脉通道n拒绝行中心静脉置管化疗协议书n遵守经外周静脉化疗操作流程n观察输液局部皮肤，注意有无隐性渗出。发泡类药物必须使用中发泡类药物必须使用中心静脉心静脉第50页，讲稿共75张，创作于星期日常用药物常用药物吉西他滨吉西他滨适应症：适应症：n适用于中、晚期非小细胞肺癌。第51页，讲稿共75张，创作于星期日常用药物常用药物吉西他滨吉西他滨不良反应：不良反应：n骨髓抑制：贫血、白细胞和血小板减少。常见中心粒细胞及血小板减少。第52页，讲稿共75张，创作于星期日常用药物常用

22、药物吉西他滨吉西他滨注意事项：注意事项：n每瓶至少注入NS5ml（含吉西他滨40mg/ml，振摇使溶解，用NS进一步稀释。n静滴30-60分钟。n稀释液不得冷藏，以防结晶析出。第53页，讲稿共75张，创作于星期日常用药物常用药物盐酸吡柔比星盐酸吡柔比星适应症：适应症：n适用于乳癌、恶性淋巴瘤、急性白血病、胃癌、子宫内膜癌等。第54页，讲稿共75张，创作于星期日常用药物常用药物盐酸吡柔比星盐酸吡柔比星不良反应：不良反应：n骨髓抑制为剂量限制性毒性，主要为粒细胞减少，平均最低值在14天，第21天恢复。n总限量为按体表面积700-950mg/m2。n慢性心脏毒性呈剂量累积性。n脱发发生率约为40%。

23、第55页，讲稿共75张，创作于星期日常用药物常用药物盐酸吡柔比星盐酸吡柔比星注意事项：注意事项：n用5%GS或注射用水10ml溶解。溶解后即时用完，室温下放置不得超过6小时。n可静脉注射、动脉注射、膀胱灌注。n监测血象、心脏功能、肝肾功能、继发感染。第56页，讲稿共75张，创作于星期日常用药物常用药物盐酸吡柔比星盐酸吡柔比星n注射前确保输液通畅，严格避免药液外渗。n一旦外渗，可能产生血管痛、静脉炎、注射部位硬结坏死，迅速回抽药液，局部封闭。第57页，讲稿共75张，创作于星期日常用药物常用药物右丙亚胺右丙亚胺适应症：适应症：n可减少阿霉素引起的心脏毒性的发生率和严重程度，适用于阿霉素治疗累积量达

24、300mg/m2。n对开始使用阿霉素者不推荐用此药。第58页，讲稿共75张，创作于星期日常用药物常用药物右丙亚胺右丙亚胺注意事项及不良反应：注意事项及不良反应：n溶媒为乳酸钠注射液，进一步稀释后，快速静滴，30分钟内滴完。n稀释液室温15-30或冷藏2-8，只能保存6小时。n不可用于没有联用蒽环类药物的化学治疗，可增加化疗药物引起的骨髓抑制。第59页，讲稿共75张，创作于星期日常用药物常用药物右丙亚胺右丙亚胺n不得在右丙亚胺使用前给予阿霉素。n可能接受较高的阿霉素累积量，但不能消除蒽环类药物的心脏毒性，必须仔细检查心脏功能。n本品粉末或溶液接触到皮肤和黏膜，立即用肥皂和清水彻底清洗。第60页，

25、讲稿共75张，创作于星期日常用药物常用药物多西他赛多西他赛适应症：适应症：n适用于局部晚期或转移性乳癌/非小细胞肺癌。第61页，讲稿共75张，创作于星期日常用药物常用药物多西他赛多西他赛不良反应：不良反应：n中心粒细胞减少是最常见的不良反应。n过敏反应：低血压、支气管痉挛，需中断治疗。表现：脸红、伴或不伴有瘙痒的红斑、胸闷、背痛、呼吸困难、药物热或寒战。n可能发生较严重的过敏反应（尤其是用药最初的几分钟内），床边应配备急救设施。第62页，讲稿共75张，创作于星期日常用药物常用药物多西他赛多西他赛n外周神经毒性反应：皮肤红斑、皮疹，有时伴有瘙痒。n体液潴留包括水肿、胸腔积液、心包积液、体重增加、

26、毛细血管通透性增加。第63页，讲稿共75张，创作于星期日常用药物常用药物多西他赛多西他赛注意事项：注意事项：n只能用于静脉滴注。n用药前至少3天必须口服糖皮质激素药物，如地塞米松，预防过敏反应和体液潴留。n冰箱内取出药品需在室温下放置5分钟。第64页，讲稿共75张，创作于星期日常用药物常用药物多西他赛多西他赛n专用溶媒稀释后，手工反复倒置混合至少45秒，不能摇动。n混合后放置5分钟，检查溶液是否均匀澄明。n配置好的溶液，应在室温及正常光线下，4小时内使用，无菌静脉滴注1小时。第65页，讲稿共75张，创作于星期日常用药物常用药物紫杉醇紫杉醇适应症：适应症：n卵巢癌、乳癌、非小细胞肺癌、头颈癌等。

27、第66页，讲稿共75张，创作于星期日常用药物常用药物紫杉醇紫杉醇不良反应：不良反应：n过敏反应n骨髓抑制n神经毒性n心血管毒性n肌肉关节疼痛n胃肠道反应n多发n局部反应n肝脏毒性第67页，讲稿共75张，创作于星期日常用药物常用药物紫杉醇紫杉醇注意事项：注意事项：n预处理：治疗前12小时和6小时口服DXM，治疗前30-60分钟肌注苯海拉明，静注西咪替丁。n滴注开始1小时内，每15分钟测BP、Hr、R一次，注意过敏反应。第68页，讲稿共75张，创作于星期日常用药物常用药物奥沙利铂奥沙利铂适应症：适应症：n与5-氟尿嘧啶和亚叶酸钙联合应用于：转移性肠癌、原发肿瘤完全切除后的期结肠癌的辅助治疗。第69

28、页，讲稿共75张，创作于星期日常用药物常用药物奥沙利铂奥沙利铂不良反应：不良反应：n胃肠道反应（腹泻、恶心、呕吐及黏膜炎）n骨髓抑制（中心粒细胞、血小板减少）n神经毒性反应（急性，剂量累积性，外周感觉神经病变）：手、脚、口周或咽喉一过性感觉异常、感觉迟钝和感觉减退。第70页，讲稿共75张，创作于星期日常用药物常用药物奥沙利铂奥沙利铂n咽喉感觉迟钝的急性并发症，表现为主观感觉吞咽困难或呼吸困难，接触冷刺激会加重急性神经毒性反应。第71页，讲稿共75张，创作于星期日常用药物常用药物奥沙利铂奥沙利铂注意事项：注意事项：n用于静脉滴注，持续2-6小时。n溶于5%GS250-500ml中，不可用盐溶液配制和稀释。n必须在5-氟尿嘧啶前滴注。第72页，讲稿共75张，创作于星期日常用药物常用药物奥沙利铂奥沙利铂n输注前后需冲洗输液管。n配制的溶液中有任何沉淀物都不能再使用。n不得使用含铝的注射材料。n未经稀释不得使用。n不可与其他任何药物混合或经同一通道同时使用（5-氟尿嘧啶、碱性溶液等）。第73页，讲稿共75张，创作于星期日常用药物常用药物奥沙利铂奥沙利铂n过敏症状可在任何周期发生，一旦发生立即停药，禁止再次使用。n如滴注完药物后2小时内，出现急性喉痉挛，下次滴注时间延长至6小时。第74页，讲稿共75张，创作于星期日感谢大家观看2023/4/1第75页，讲稿共75张，创作于星期日