抗生素应用指南.ppt

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1、关于抗生素应用指南关于抗生素应用指南现在学习的是第1页，共68页前前言言现在学习的是第2页，共68页现在学习的是第3页，共68页n n第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则n n第二部分抗菌药物临床应用的管理n n第三部分 各类抗菌药物的临床合理应用现在学习的是第4页，共68页第一部分第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则抗生素治疗性应用的基本原则n n一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。n n二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物；住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养。n n三三、按按照照药药物物的的抗抗菌

2、菌作作用用特特点点及及其其体体内内过过程程特特点点选选择择用用药药。现在学习的是第5页，共68页n n四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。订。包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。用药等。n n（一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。（一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。n n（二）给药剂量：治疗（二）给药剂量：治疗重症感染重症感染和抗菌药物不易达到的部位的感染和抗菌药物不易达到的部位

3、的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗轻症感染或单纯性下尿路感染时，则可应用较小剂高限）；而治疗轻症感染或单纯性下尿路感染时，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。量（治疗剂量范围低限）。现在学习的是第6页，共68页n n（三）给药途径：1 1.轻轻症症感感染染可可接接受受口口服服给给药药者者，应应口口服服。重重症症感感染染、全全身身性性感感染染患患者者初初始始治治疗疗应应予予静静脉脉给给药药，以以确确保保药药效效；病病情情好好转转能能口口服服时时应应及及早早转转为为口口服服给给药药。2 2.抗菌

4、药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生。抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。如包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。现在学习的是第7页，共68页（四四）给给药药次次数数：抗生素根据抗菌活性分为：时间依赖性和浓度依赖性时间依赖性浓度依赖性-内酰胺类氨基糖苷类林可霉素氟喹诺酮类大环内脂类甲硝唑万古霉素两性霉素B现在学习的是第8页，共68页n n 时间依赖性抗菌药物需在超过MIC的基础上维持足够长的时间（多次给药/日）。n n

5、浓度依赖性抗菌药物应使感染组织内的药浓度达到MIC值的数倍以上，却不再需要维持此浓度，这就要求提高单次给药剂量，而不要小量多次给药。n n 目前多主张：氨基糖苷类每日药量1次给药；三代或四代喹诺酮类药物，每日药量分2次给药。现在学习的是第9页，共68页根据半衰期不同分为长效和短效抗菌药根据半衰期不同分为长效和短效抗菌药现在学习的是第10页，共68页n n（五）疗程：（五）疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72729696小时，特殊情况，妥善小时，特殊情况，妥善处理。处理。n n（六）抗菌药物的联合应用要有明

6、确指征：（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药 仅在下列情况时有指征联合用药。仅在下列情况时有指征联合用药。n n1.1.原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。n n2.2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2 2种或种或2 2种以上病原菌感染。种以上病原菌感染。n n3.3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。n n

7、4.4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。n n5.5.联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他类等其他 内酰胺类与氨基糖苷类联合。内酰胺类与氨基糖苷类联合。现在学习的是第11页，共68页注注意意避避免免常常见见的的不不合合理理联联合合n n碳青霉烯+甲硝唑（替硝唑、奥硝唑）甲硝唑（替硝唑、奥硝唑）碳青霉烯（泰能、美洛培南、帕尼培南）具有广谱抗厌氧菌活性，通碳青霉烯（泰能

8、、美洛培南、帕尼培南）具有广谱抗厌氧菌活性，通常不需要联合甲硝唑类。常不需要联合甲硝唑类。n n 内酰胺类+喹诺酮类n n对绝大多数感染，对绝大多数感染，添加喹诺酮没有必要添加喹诺酮没有必要n n对于呼吸道感染：喹诺酮能覆盖非典型病原体（支原体、衣原体、对于呼吸道感染：喹诺酮能覆盖非典型病原体（支原体、衣原体、军团菌），但大环内脂也能。推荐军团菌），但大环内脂也能。推荐内酰胺类内酰胺类+大环内脂（如果怀疑大环内脂（如果怀疑非典型病原体、大环内脂为窄谱抗菌药物）非典型病原体、大环内脂为窄谱抗菌药物）n n对于铜绿假单胞菌重症感染：可考虑联合喹诺酮，但首先考虑联合对于铜绿假单胞菌重症感染：可考虑联

9、合喹诺酮，但首先考虑联合氨基糖苷（协同作用）。氨基糖苷（协同作用）。现在学习的是第12页，共68页抗生素预防性应用的基本原则n n外科手术预防用药n n（一）外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，及术后可能发生的全身性感染。n n（二）外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。现在学习的是第13页，共68页n n1.1.清洁手术：清洁手术：清洁手术：清洁手术：通常不用，仅在下列情况时可考虑预防用药：通常不用，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1 1）手术范围大、时间长、污染机会增加；）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2 2）手术涉及重要脏器，一旦发生

10、感染将造成严重后果者，如头颅手术、）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；心脏手术、眼内手术等；（3 3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；关节置换等；（4 4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。）高龄或免疫缺陷者等高危人群。n n2.2.清洁清洁清洁清洁-污染手术：污染手术：污染手术：污染手术：各类腔道手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，各类腔道手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时手术时可能污染可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。

11、手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。n n3.3.污染手术污染手术污染手术污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等等 已造成已造成手术野严重手术野严重污染污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。的手术。此类手术需预防用抗菌药物。现在学习的是第14页，共68页l l4.4.抗菌药物的选择及给药方法：为预防术后切口感染，应针对抗菌药物的选择及给药方法：为预防术后切口感染，应针对金葡菌金葡菌选用选用药物。我科可用的预防用抗生素为药物。我科可用的预防用抗生素为头孢唑啉钠、头孢呋辛、头孢曲松头孢唑啉钠、头孢呋辛、头孢

12、曲松。给药方法：接受清洁手术者，在术前给药方法：接受清洁手术者，在术前0.50.52 2小时内给药，或麻醉开始小时内给药，或麻醉开始时给药，如果手术时间超过时给药，如果手术时间超过3 3小时，或失血量大小时，或失血量大(1500 ml)(1500 ml)，可手术中给予，可手术中给予第第2 2剂。剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4 4小时，小时，总的预防用药时间不超过总的预防用药时间不超过2424小时，小时，个别情况可延长至个别情况可延长至个别情况可延长至个别情况可延长至4848小时小时小时小时。手术时间手术时间较短较短

13、(2(2小时小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者污染手术者的手术时预防用药时间亦为的手术时预防用药时间亦为2424小时，必要时延长至小时，必要时延长至4848小时。小时。污染手术可污染手术可依据患者情况酌量延长。依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。治疗性应用而定。现在学习的是第15页，共68页第第二二部部分分抗抗菌菌药药物物临临床床应应用用的的管管理理n n抗抗菌菌药药物物实实行行分分级级管管理理 分级原则：n n 1非限制使用（住院医师）：n n 2

14、限制使用（主治以上）：n n 3特殊使用（副高以上）：现在学习的是第16页，共68页第三部分 各类抗菌药物的临床合理应用n n人体正常菌群和临床常见致病菌人体正常菌群和临床常见致病菌n n人体不同部位的正常菌群人体不同部位的正常菌群n n皮肤：皮肤：葡萄球菌属葡萄球菌属、JKJK群棒状杆菌、类百喉、绿脓、痤疮丙酸、厌氧群棒状杆菌、类百喉、绿脓、痤疮丙酸、厌氧 G+cG+cn n口腔：表皮、溶链、肺炎球菌、肠球菌、卡他球菌、大肠、流感、乳杆菌、类白喉、真杆菌、厌氧口腔：表皮、溶链、肺炎球菌、肠球菌、卡他球菌、大肠、流感、乳杆菌、类白喉、真杆菌、厌氧 G+cG+c、厌氧、厌氧G-cG-cn n鼻咽

15、腔：葡萄球菌属、溶链、肺炎球菌、流感、大肠、变形、白念珠菌、厌氧鼻咽腔：葡萄球菌属、溶链、肺炎球菌、流感、大肠、变形、白念珠菌、厌氧 c cn n眼结膜：表葡、眼结膜：表葡、Jk Jk 棒状杆菌、丙酸杆菌棒状杆菌、丙酸杆菌n n阴道：阴道：乳杆菌、乳杆菌、JKJK棒状杆菌、大肠、类杆菌、肠球菌、奈瑟球菌、厌氧球菌棒状杆菌、大肠、类杆菌、肠球菌、奈瑟球菌、厌氧球菌n n肠道：大肠、产气、变形、绿脓、葡萄球菌属、肠球菌、消化球菌、产气荚膜、类杆菌、白念珠菌、艾柯肠道：大肠、产气、变形、绿脓、葡萄球菌属、肠球菌、消化球菌、产气荚膜、类杆菌、白念珠菌、艾柯病毒、腺病毒病毒、腺病毒n n前尿道：表葡、前

16、尿道：表葡、Jk Jk 棒状杆菌、非致病抗酸酐菌、肠球菌棒状杆菌、非致病抗酸酐菌、肠球菌n n临床常见的致病菌临床常见的致病菌n nG+G+需氧球菌：需氧球菌：金葡、表葡金葡、表葡、-溶血、溶血、-溶血、非溶血链球菌、溶血、非溶血链球菌、肺炎球菌、肠球菌肺炎球菌、肠球菌n nG-G-需氧球菌：脑膜炎双球菌、淋球菌、卡他莫拉菌需氧球菌：脑膜炎双球菌、淋球菌、卡他莫拉菌n nG-G-杆菌：肠杆菌科（杆菌：肠杆菌科（大肠、肺杆大肠、肺杆、伤寒、变形、沙雷、志贺菌属等）、假单胞菌、伤寒、变形、沙雷、志贺菌属等）、假单胞菌、不动杆菌不动杆菌、流、流感等感等n nG+G+杆菌：单核细胞增多性李斯德菌杆菌：

17、单核细胞增多性李斯德菌n n厌氧菌：厌氧菌：脆弱拟杆菌、艰难梭菌脆弱拟杆菌、艰难梭菌、产气荚膜、产气荚膜n n其他：结核、真菌、支原体、衣原体其他：结核、真菌、支原体、衣原体现在学习的是第17页，共68页临临床床抗抗菌菌药药物物-内酰胺类抗生素氨基糖甙类抗生素大环内脂类抗生素喹诺酮类类抗生素其他类抗生素现在学习的是第18页，共68页一、一、-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 -内酰胺类抗生素系指化学结构式中具有内酰胺类抗生素系指化学结构式中具有内酰内酰胺环的一大类抗生素，这一大类抗生素具有抗菌活胺环的一大类抗生素，这一大类抗生素具有抗菌活性强、毒副反应少、临床疗效好的共同特点。性强、毒副反应少、临

18、床疗效好的共同特点。现在学习的是第19页，共68页现在学习的是第20页，共68页1.青霉素类青霉素类本类药物是由青霉菌分泌物中分离而得的杀菌剂。本类药物是由青霉菌分泌物中分离而得的杀菌剂。现在学习的是第21页，共68页青青霉霉素素类类药药物物的的共共同同特特点点：n n繁殖期杀菌剂：对生长旺盛的细菌细胞壁粘肽的交叉联结有较好繁殖期杀菌剂：对生长旺盛的细菌细胞壁粘肽的交叉联结有较好的抑制作用，而对静止期细菌几天抑制作用。因此，一般不宜与抑的抑制作用，而对静止期细菌几天抑制作用。因此，一般不宜与抑菌剂合用。菌剂合用。n n因为其作用机制在于因为其作用机制在于抑制敏感菌细胞壁的合成抑制敏感菌细胞壁的

19、合成，而人类的细菌无细，而人类的细菌无细胞壁；故对人类的毒副反应小。其杀菌作用与组织中药物浓度有关，胞壁；故对人类的毒副反应小。其杀菌作用与组织中药物浓度有关，因此必要时可适当地增加用药剂量和因此必要时可适当地增加用药剂量和/或给药次数。或给药次数。n n较易引起变态反应，甚至可发生致死性的过敏性休克；为避免药物引起的较易引起变态反应，甚至可发生致死性的过敏性休克；为避免药物引起的变态反应，用药前应变态反应，用药前应常规做皮试。常规做皮试。过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并立即给病人注射肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗立即给病人注射肾上

20、腺素，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。休克治疗。n n易被易被-内酰胺酶所水解、灭活。内酰胺酶所水解、灭活。n n临床常用青霉素类药物的抗菌活性临床常用青霉素类药物的抗菌活性 。现在学习的是第22页，共68页临床常用青霉素类药物的抗菌活性临床常用青霉素类药物的抗菌活性病病原原菌菌氨苄氨苄西林西林青霉青霉素素G G美西美西林林苯唑苯唑西林西林青霉青霉素素V V哌拉哌拉西林西林替莫替莫西林西林替卡替卡西林西林G G+球球菌菌金黄葡萄球菌金黄葡萄球菌a a+化脓性链球菌化脓性链球菌+肺炎链球菌肺炎链球菌+粪肠球菌粪肠球菌+G G-细细菌菌大肠埃希菌大肠埃希菌+克雷伯菌属克雷伯菌属

21、+肠杆菌属肠杆菌属+粘质沙雷氏菌粘质沙雷氏菌+铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌+流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌+奈瑟淋球菌奈瑟淋球菌+脆弱类杆菌脆弱类杆菌+现在学习的是第23页，共68页2.头孢菌素类头孢菌素类n n头孢菌素类（Cephalisporins）是以冠头孢菌培养得到的天然头孢菌素C为原料，经半合成（改造其侧链）后得到的一类抗生素。头孢菌素类药物与青霉素类药物相比，具有抗菌作用强、耐青霉素酶、过敏反应较少（与青霉素约有10%的交叉过敏反应）等特点。分一、二、三、四代。现在学习的是第24页，共68页头孢菌素的分代及其抗菌活性比较头孢菌素的分代及其抗菌活性比较分代分代临床常用品种临床常用品种抗菌活性抗

22、菌活性对对-内酰胺酶的稳内酰胺酶的稳定性定性G G+菌菌G G菌菌第一代第一代头孢噻吩、头孢噻啶、头孢唑林、头头孢噻吩、头孢噻啶、头孢唑林、头孢拉定、头孢硫脒孢拉定、头孢硫脒+耐青霉素酶耐青霉素酶第二代第二代头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安、头头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安、头孢尼西、头孢雷特孢尼西、头孢雷特+耐青霉素酶耐青霉素酶+头孢菌素酶头孢菌素酶（除外（除外孟多、孟多、替安、哌酮替安、哌酮）第三代第三代头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢地嗪、头孢他啶、头孢哌酮、头孢地嗪、头孢他啶、头孢哌酮、头孢匹胺、头孢甲肟、头孢磺啶、头孢匹胺、头孢甲肟、头孢磺啶、头孢咪唑孢咪

23、唑+第四代第四代头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定+AMPcAMPc酶酶+部分部分ESBLsESBLs现在学习的是第25页，共68页n n第一、二代头孢菌素：主要用于治疗甲氧西林敏感葡萄球菌、链球菌属、肺炎链球菌等革兰阳性球菌，以及 部分革兰氏阴性杆菌感染。n n第三代头孢菌素：适用于敏感肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌所所致致严严重重感感染染，治治疗疗腹腹腔腔、盆盆腔腔感感染染时时需需与与抗抗厌厌氧氧菌菌药药如如甲甲硝硝唑唑合合用用。本类药物对化脓性链球菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感葡萄球菌所致的各种感染亦有效，但并非首选用药。头孢他啶、头孢哌酮尚可用于铜绿假单胞菌所致的各种感

24、染。现在学习的是第26页，共68页第三代头孢菌素比较第三代头孢菌素比较头孢他啶头孢他啶CAZCAZ头孢三嗪头孢三嗪CTRXCTRX头孢噻肟头孢噻肟CTXCTX头孢哌酮头孢哌酮CPZCPZ静注静注1g1g后血药高峰浓度后血药高峰浓度（mg/Lmg/L）102102150150102102153153半衰期（半衰期（hrhr）1.71.78 82 21.71.7蛋白结合率（蛋白结合率（%）10-1710-17959535-4535-459090抗肠杆菌科抗肠杆菌科+抗铜绿假单胞菌抗铜绿假单胞菌+抗抗G G+菌菌*+厌氧菌厌氧菌+排泄排泄肾肾肝、胆肝、胆体内代谢和肾体内代谢和肾肝、胆肝、胆组织浓度高

25、部位组织浓度高部位骨、腹腔、骨、腹腔、皮肤、皮肤、CSFCSF皮肤、皮肤、CSFCSF、肝、胆、肝、胆、腹水腹水骨、骨、CSFCSF肝、胆、子宫、肝、胆、子宫、副鼻窦副鼻窦影响菌群影响菌群+出血倾向出血倾向+对对-内酰胺酶稳定性内酰胺酶稳定性耐耐耐耐耐耐不耐不耐现在学习的是第27页，共68页n n第四代头孢菌素对广谱-内酰胺酶和部分超广谱酶稳定，与酶亲和力低，尤以AmpC酶（亦称诱导酶或C类头孢菌素酶），对细菌细胞膜穿透力强，并对青霉素结合蛋白亲和力更强，作用快，更易透过血脑屏障。现在学习的是第28页，共68页各代头孢菌素抗菌活性比较各代头孢菌素抗菌活性比较病原菌病原菌第一代药第一代药第二代第

26、二代第三代第三代第四代第四代头孢头孢氨苄氨苄头孢头孢唑林唑林头孢头孢克罗克罗头孢头孢呋新呋新头孢头孢西丁西丁头孢头孢他定他定头孢头孢噻肟噻肟头孢头孢吡肟吡肟金葡萄金葡萄+化脓链球菌化脓链球菌+肺炎链球菌肺炎链球菌+粪肠球菌粪肠球菌大肠埃希菌大肠埃希菌+克雷伯菌属克雷伯菌属+肠杆菌属肠杆菌属+粘质沙雷氏菌粘质沙雷氏菌+流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌+淋球菌淋球菌+不动杆菌属不动杆菌属+-+铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌+-+嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌+-+类杆菌类杆菌+-+现在学习的是第29页，共68页各代头孢菌素的抗菌素比较各代头孢菌素的抗菌素比较G+G-绿脓绿脓肾毒性肾毒性酶稳定酶稳定一代一代+二

27、代二代+三代三代+/+四代四代+现在学习的是第30页，共68页n n所有头孢菌素类对甲氧西林耐药葡萄球菌（MRSA）和肠球菌属（VRE）抗菌作用均差，故不宜选用于治疗上述细菌所致感染。而应首选万古霉素现在学习的是第31页，共68页注意事项注意事项n n禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。n n本本类类药药物物多多数数主主要要经经肾肾脏脏排排泄泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。n n氨氨基基糖糖苷苷类类和和第第一一代代头头孢孢菌菌素素注注射射剂剂合合用用可可能能加加重重前前者者的的肾肾毒

28、毒性性，应应注注意意监监测测肾肾功功能能。n n头头孢孢哌哌酮酮可可导导致致低低凝凝血血酶酶原原血血症症或或出出血血，合合用用维维生生素素K可预防出血；本药亦可引起戒酒硫硫样样反反应应。用药期间及治疗结束后7 72 2小时内应避免摄入含酒精饮料。现在学习的是第32页，共68页3.头霉素类头霉素类n n主要有头孢西丁、头孢美唑：抗菌谱类似第三代头孢，但都对包括脆弱类杆菌在内的各种厌氧菌也具良好的抗菌活性，对-内酰胺酶非常稳定；对ESBLs也较稳定，对AmpC酶不稳定，适用于需氧菌与厌氧菌的混合感染。也可作为产ESBLs菌株感染的选用药。现在学习的是第33页，共68页4.单环菌素类（单环单环菌素类

29、（单环-内酰胺类）内酰胺类）n n氨曲南：抗菌谱狭窄，仅对大多数需氧革兰阴性菌（包括大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌等克雷伯菌属等）有很强的抗菌活性。对大多数肠杆菌科细菌的作用与第三代头孢菌素相似或略优，对铜绿假单胞菌作用与头孢哌酮、哌拉西林相似，对多种-内酰胺酶稳定。现在学习的是第34页，共68页5.-5.-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂n n-内酰胺酶抑制剂主要包括克拉维酸、舒巴坦和他（三）唑巴坦。n n-内酰胺酶抑制剂与青霉素、头孢菌素合用时，可保护-内酰胺类药物不被酶破坏（水解），起了扩大抗菌谱和增强抗菌活性的作用现在学习的是第35页，共68页常常用用药药物物诱诱酶酶能能力力大大小小对酶诱导力青

30、霉素类 头孢菌素类 碳青霉 烯 类内酰胺 酶抑制 剂替卡西林哌拉西林阿洛西林头孢唑啉头孢西丁头孢三嗪头孢他定头孢哌酮亚胺培南克拉维酸舒巴坦他唑巴坦1123422134211诱酶能力诱酶能力诱酶能力诱酶能力 1 1 轻轻轻轻 2 2 中中中中 3 3 重重重重 4 4具有高度诱媒性具有高度诱媒性具有高度诱媒性具有高度诱媒性现在学习的是第36页，共68页6.碳青霉烯类碳青霉烯类 进入临床应用的有亚胺培南（Imipenem）、美洛培南（Meropenem）和和帕帕尼尼培培南南（Panipenem），共同特点：n n抗菌谱极广，抗菌活性极强。对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌、需氧菌、多重耐药菌及产 内

31、内酰酰胺胺酶酶的的细细菌菌均均有有抗抗菌菌作作用用。n n较易引起二重感染。n n适适用用于于严严重重的的革革兰兰阴阴性性菌菌感感染染、混混合合感感染染、耐耐药药菌菌感感染染和和免免疫疫缺缺陷陷者者感感染染，也也是是对对产产E ES SB BL Ls s和和AmpC酶酶菌菌株株感感染染疗疗效效最最佳佳的的品品种种。现在学习的是第37页，共68页碳青霉烯类药物比较碳青霉烯类药物比较Imipenem(IP)Imipenem(IP)Meropenem(MP)Meropenem(MP)PaniPenem(PP)PaniPenem(PP)肾脱氢肽酶肾脱氢肽酶不稳定不稳定稳定稳定稳定稳定联合用药联合用药加

32、抑酶剂西司他丁加抑酶剂西司他丁无须用无须用为减轻肾小管毒性配合使用倍为减轻肾小管毒性配合使用倍他米隆（他米隆（betamipronbetamipron）抗抗G G+菌菌+抗肠杆菌科抗肠杆菌科+抗铜绿假单胞菌抗铜绿假单胞菌+抗厌氧菌抗厌氧菌+肾毒、神经毒肾毒、神经毒4g4g每天则毒性降低每天则毒性降低小小小小酶诱导酶诱导强强弱弱现在学习的是第38页，共68页注意事项注意事项n n亚胺培南/西司他丁可能引起癫痫、肌阵挛、意识障碍等严重中枢神经系统不良反应，故不适用于治疗中枢神经系统感染。有指征应用美罗培南或帕尼培南时，仍需严密观察抽搐等严重不良反应。n n肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据

33、肾功能减退程度减量用药。现在学习的是第39页，共68页几种强有力广谱抗菌药物的比较几种强有力广谱抗菌药物的比较特点特点 类型类型碳青霉烯类碳青霉烯类四代四代三代三代泰能泰能美平美平克倍宁克倍宁头孢吡肟头孢吡肟舒普深舒普深特治星特治星抗菌活性抗菌活性G+G+泰能泰能 G-G-泰能泰能 美平美平轻轻出血出血肝损肝损引起真菌感染引起真菌感染常用剂量（常用剂量（g g）-3-3-6-6-6-6-13.5-13.5现在学习的是第40页，共68页二二、喹喹诺诺酮酮类类 喹喹诺诺酮酮类类抗抗菌菌药药分分四四代代：代代 别别中文译名中文译名英文名英文名第一代第一代奈啶酸奈啶酸西诺沙星西诺沙星吡哌酸吡哌酸Nal

34、idxic acidNalidxic acidCinoxacinCinoxacinPipemidic acidPipemidic acid第二代第二代诺氟沙星诺氟沙星o o氧氟沙星氧氟沙星o o环丙沙星环丙沙星o o培氟沙星培氟沙星o o依诺沙星依诺沙星o o氟罗沙星氟罗沙星n n洛美沙星洛美沙星n n左氧氟沙星左氧氟沙星n n芦氟沙星芦氟沙星n nNorfloxacin oNorfloxacin oOfloxacin oOfloxacin oCiprofloxacin oCiprofloxacin oPefloxacin oPefloxacin oEnoxacin oEnoxacin oFl

35、eroxacin nFleroxacin nLomefloxacin nLomefloxacin nLevofloxacin nLevofloxacin nRufloxacin nRufloxacin n代代 别别中文译名中文译名英文名英文名第三代第三代替马沙星替马沙星n n那氟沙星那氟沙星n n司帕沙星司帕沙星n n托氟沙星托氟沙星n n格帕沙星格帕沙星n n加替沙星加替沙星l l帕珠沙星帕珠沙星l l伊洛沙星伊洛沙星l l阿拉曲沙阿拉曲沙星星l lTemafiloxacin n Temafiloxacin n 因毒性停用因毒性停用Nadifloxacin nNadifloxacin nSp

36、arfloxacin nSparfloxacin nTosufloxacin nTosufloxacin nGrepafloxacin n Grepafloxacin n 停用停用Gatifloxacin lGatifloxacin lPazufloxacin lPazufloxacin lIrofloxacin lIrofloxacin lAlatrafloxacin lAlatrafloxacin l第四代第四代曲伐沙星曲伐沙星l l莫西沙星莫西沙星克林沙星克林沙星du-6895adu-6895aTrovafloxacin l Trovafloxacin l MoxifloxacinMox

37、ifloxacinClinafloxacinClinafloxacin现在学习的是第41页，共68页n n第一代喹诺酮类，因不良反应严重，多已弃而不用。n n第二代氟喹诺酮类，扩大了抗菌谱，不但对革兰阴性杆菌有效，而且对革兰阳性球菌也有抗菌活性。左氧氟沙星为氧氟沙星的5型异构体，作用强一倍，不良反应少。现在学习的是第42页，共68页细菌细菌环丙沙星环丙沙星氧氟沙星氧氟沙星诺氟沙星诺氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星依诺沙星依诺沙星肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌1 1）3 33 33 33 33 3沙门氏菌沙门氏菌/沙雷氏菌沙雷氏菌3 33 33 33 33 3流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌3 33 33 33 3

38、3 3铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌3 32 22 22 22 2金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌(MSSA)(MSSA)2 22 21 11 11 1链球菌链球菌(A(A族族/肺炎链球菌肺炎链球菌)1 11 10 00 00 0与茶碱的互相作用与茶碱的互相作用3 3）+现在学习的是第43页，共68页n n第三代氟喹诺酮类药物，进一步扩大抗菌谱和抗菌活性，包括抗细胞内繁殖的病原体（结核分枝杆菌、衣原体、支原体等），并且对革兰阳性菌和厌氧菌的作用比环丙沙星等强得多。n n第四代喹诺酮类抗感染药物，对革兰阴性杆菌的抗菌活性与环丙沙星相似或略优，对甲氧西林敏感性和耐药性金葡菌（MSSA,MRSA）、肠球菌的作

39、用更强。现在学习的是第44页，共68页喹诺酮类药物作用特点喹诺酮类药物作用特点n n抗菌谱广：除对G杆菌有强大作用外，尚对部分G+菌、军团菌、衣原体、支原体、分枝杆菌有较好抗菌活性，属杀菌剂。n n体内分布广：其蛋白结合率低，能渗透入各组织和体液中，细胞内浓度高，生物利用度高。适用于临床各部位的感染。n n血浆消除半减期较长，有后效作用，属浓度依赖型抗菌药物，每日仅需给药12次，使用方便。现在学习的是第45页，共68页注意事项注意事项n n不宜用于孕妇、哺乳期妇女。n n不宜常规用于18岁以下未成年人。n n不宜用于中枢神经系统疾病患者，尤其有癫痫史者。n n避免与茶碱类、咖啡因和口服抗凝药（

40、华法令）等药同用。n n不宜与阿的平和H2受体阻滞剂同用。n n制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收，应避免同用。现在学习的是第46页，共68页喹诺酮类与第二、三代头孢菌素比较喹诺酮类与第二、三代头孢菌素比较n n适应症适应症 轻、中、重感染轻、中、重感染 中、重度感染中、重度感染n n耐药性耐药性耐药性耐药性 较易，尤以铜绿较易，尤以铜绿较易，尤以铜绿较易，尤以铜绿 不易不易不易不易(铜绿除外铜绿除外)n n血药浓度血药浓度血药浓度血药浓度 10mg/L 数数10-100mg/L10-100mg/L以上以上以上以上n n抗生素后效应抗生素后效应抗生素后效应抗生素后效应 有

41、有有有 对对对对G-G-无无n n细胞内杀菌细胞内杀菌细胞内杀菌细胞内杀菌 易进入易进入易进入易进入 不易不易不易不易n n前列腺前列腺前列腺前列腺 易进易进易进易进 不易不易不易不易n n炎性炎性CSF CSF 进入少进入少 达有效水平达有效水平n n禁忌禁忌禁忌禁忌 儿、孕、神经系疾病儿、孕、神经系疾病儿、孕、神经系疾病儿、孕、神经系疾病 无无无无n n给药方式给药方式 浓度依赖浓度依赖 时间依赖时间依赖现在学习的是第47页，共68页三、大环内酯类三、大环内酯类n n目前沿用的有红霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素等。大环内酯类新品种（新大环内酯类）有阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等，其

42、对流感嗜血杆菌、肺炎支原体或肺炎衣原体等的抗微生物活性增强、口服生物利用度提高、给药剂量减小、不良反应亦较少、临床适应证有所扩大。现在学习的是第48页，共68页新大环内酯类药物比较新大环内酯类药物比较现在学习的是第49页，共68页n n红霉素、阿奇霉素作为青霉素过敏患者的替代药物。n n肝功能损害患者如有指征应用时，需适当减量并定期复查肝功能。n n肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物。现在学习的是第50页，共68页四、四、氨基糖苷类药物氨基糖苷类药物n n来自链霉属：链霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素等。n n来自小单胞菌属：庆大霉素、西索霉素。n n半合成：阿米卡星（卡那霉素

43、衍生物），奈替米星（西索米星的衍生物）现在学习的是第51页，共68页作作用用特特点点：n n水溶性好、性质稳定，属静止期杀菌剂n n抗菌谱较广，对葡萄球菌属、抗菌谱较广，对葡萄球菌属、需氧G-G-杆菌有良好抗菌作用。n n作用机制为抑制蛋白质合成的杀菌剂。作用机制为抑制蛋白质合成的杀菌剂。n n同类药物间有交叉耐药性。同类药物间有交叉耐药性。n n蛋白结合率低。蛋白结合率低。n n主要不良反应为肾毒性、耳霉性、神经肌肉结头阻滞作用。n n药物胞内浓度低，但有后效作用，属剂量依赖型药物。每日给药药物胞内浓度低，但有后效作用，属剂量依赖型药物。每日给药12 2次即可。次即可。现在学习的是第52页，

44、共68页n n与具有抗铜绿假单胞菌作用的内酰胺类或其他抗生素联合应用，治疗中、重度铜绿假单胞菌感染。现在学习的是第53页，共68页五、五、肽类抗生素肽类抗生素n n万古霉素（V Va an nc co ommy yc ci in n）去甲万古霉素（NNo or rv va an nc co ommy yc ci in n）万古霉素和去甲万古霉素对各种革兰阳性球菌与杆菌均有强大抗菌作用，MRSA、MRSE、肠球菌及耐青霉素的肺炎链球菌对本药非常敏感。近年国内已发现有耐万古霉素的表皮葡萄球菌和肠球菌（VRE），国外有耐万古霉素金葡菌（VRSA）报导。现在学习的是第54页，共68页不良反应与预防不良

45、反应与预防n n不良反应:耳毒性（耳鸣至耳聋）；肾毒性（损伤肾小管）；变态反应如药物热、皮疹、瘙痒、红人综合症；其他：血栓性静脉炎，口腔异味，粒细胞减少等。n n预防：临床密切观察；静脉滴注给药，1克药物溶于500ml液体内，滴注1小时以上；药物疗程不超过1014天。n n妊娠期患者应避免应用，肾功差者减量。现在学习的是第55页，共68页六六、替替考考拉拉宁宁（T Te ei ic co op pl la an ni in n）n n替考拉宁结构类似万古霉素，但半衰期长（47小时），可以每天给药1次。与万古霉素区别在于万古霉素对葡萄球菌有更大的抗菌活性，而替考拉宁对某些肠球菌（VanB基因型）

46、有更大活性。现在学习的是第56页，共68页七七、林林可可霉霉素素和和克克林林霉霉素素 n n作用机制同红霉素。林可霉素与克林霉素的抗菌谱相同，有完全交叉耐药性，后者作用比前者强48倍。二药对金葡萄（包括产酶株）、表葡萄、溶血性链球菌、肺炎球菌和草绿色链球菌均具抗菌活性。白喉杆菌、破伤风杆菌、产气荚膜杆菌、奴卡菌大多数对之敏感。各种厌氧菌及大多数放线菌也对之敏感。所有G菌及肠球菌均对之耐药。现在学习的是第57页，共68页n n与林可霉素比较，克林霉素在休内外的抗菌作用更强，骨中浓度更高。n n不良反应有腹泻，重者产生伪膜性肠炎。n n本类药物有神经肌肉阻滞作用，应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用。n

47、 n静脉制剂应缓慢滴注，不可静脉推注，因可引起大剂量快速静脉滴注可引起心电图变化甚至心跳停止。现在学习的是第58页，共68页八、磷霉素八、磷霉素n n本药属快效杀菌剂，通过减少肽糖合成，抑制细菌细胞壁的早期合成。对金葡菌、大肠杆菌、沙雷氏菌、铜绿假单胞菌所致的各种感染均有一定疗效。n n磷霉素分子量小，易吸收，能与多重耐药性细菌作用，使其外膜出现破迹，有利其他药物进入，故磷霉素与多种抗菌药物有好的协协同同作作用用（与与 内内酰酰胺胺类类、氨氨基基糖糖苷苷类类联联合合时时）。n n治疗严重感染时需加大治疗剂量并常须与其他抗菌药物联合应用，如治疗甲氧西林耐药金葡菌重症感染时与万古霉素或去甲万古霉素

48、联合。现在学习的是第59页，共68页九九、氯氯霉霉素素n n属快效抑菌剂，由于其对造血系统有肯定抑制作用，目前仅作为沙门氏菌感染、化脓性脑膜炎、厌氧菌感染的第二线药物。因其前房浓度较高，常用于眼科局部给药。现在学习的是第60页，共68页药药物物选选用用及及方方法法一、看病人，立即评估：一、看病人，立即评估：1.1.轻、中、重轻、中、重 重：呼吸机相关性肺炎、医院获得性肺炎、败血症、休克（感染性）、脑膜炎、重：呼吸机相关性肺炎、医院获得性肺炎、败血症、休克（感染性）、脑膜炎、术后腹膜炎术后腹膜炎2.2.受体免疫情况受体免疫情况 正常正常 降低：白细胞降低、免疫抑制剂治疗、年龄（降低：白细胞降低、

49、免疫抑制剂治疗、年龄（60;60;2岁）、器官移植、岁）、器官移植、AIDSAIDS 其发热结合免疫抑制程度按中、重处理。其发热结合免疫抑制程度按中、重处理。3.3.全身或局灶感染：按炎症部位药物浓度选药全身或局灶感染：按炎症部位药物浓度选药4.4.病原体：病原体：耐药程度：细菌种类：耐药程度：细菌种类：住院时间长短：院内、院外住院时间长短：院内、院外 本院常见菌的耐药谱本院常见菌的耐药谱现在学习的是第61页，共68页二二二二、方方方方法法法法：1 1 1 1.重重症症：预预后后与与起起始始治治疗疗方方案案密密切切相相关关；2 2 2 2.轻轻轻轻、中中中中：针针针针对对对对耐耐耐耐药药药药考

50、考考考虑虑虑虑：ESBL:泰能（碳青霉烯类）、舒普深（酶联合制剂）、头霉素类、丁卡、马斯平AmpC:泰能（碳青霉烯类）、丁卡、马斯平MRSA:万古霉素VRE：替考拉宁现在学习的是第62页，共68页三、降低耐药性：均匀使用各种药重症用药注意单用有诱酶作用。区分污染菌和病原菌：控制滥用时间依赖和浓度依赖 防止出现“突变选择窗”现在学习的是第63页，共68页联联合合用用药药一、一般情况只需单用：n n轻轻症症、中中度度感感染染者者，局局灶灶感感染染着着，n n药药敏敏试试验验证证实实的的敏敏感感药药物物，n n明明明明显显显显诱诱诱诱酶酶酶酶药药药药物物物物单单单单用用用用：如如如如头头头头孢孢孢孢