晕厥讲课 (2).ppt

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1、关于晕厥讲课(2)现在学习的是第1页，共44页晕厥定义晕厥定义 晕厥是儿童的常见病症，它是由多种原因所晕厥是儿童的常见病症，它是由多种原因所致的一过性脑缺血，从而使患儿意识丧失、肌张致的一过性脑缺血，从而使患儿意识丧失、肌张力不能维持而摔倒一种病症力不能维持而摔倒一种病症现在学习的是第2页，共44页器质性疾病器质性疾病晕厥病因晕厥病因直立不耐受（直立不耐受（OI）反射性晕厥反射性晕厥中枢神经系统疾病、心血管系统疾病、代谢性疾病中枢神经系统疾病、心血管系统疾病、代谢性疾病血管迷走性晕厥（血管迷走性晕厥（VVS）体位性心动过速综合征（体位性心动过速综合征（POTS）直立性低血压（直立性低血压（OH

2、）自主神经反应障碍自主神经反应障碍咳嗽性晕厥、排尿性晕厥、吞咽性晕厥咳嗽性晕厥、排尿性晕厥、吞咽性晕厥现在学习的是第3页，共44页血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥是儿童是儿童晕厥中最常见晕厥中最常见的病因的病因,约占所有晕厥患儿的约占所有晕厥患儿的60-80%60-80%晕厥病因晕厥病因现在学习的是第4页，共44页 发病率呈上升趋势发病率呈上升趋势5050年代年代 71.9/100000 71.9/1000008080年代末年代末9090年代初年代初125.8/100000125.8/100000 女孩比男孩发病率高女孩比男孩发病率高 发病的高峰年龄为发病的高峰年龄为15151919岁之间岁之间

3、大约有大约有15%15%以上的儿童有晕厥的经历以上的儿童有晕厥的经历 流行病学流行病学现在学习的是第5页，共44页心室过度强烈收缩心室过度强烈收缩 心室后下壁机械受体心室后下壁机械受体 C纤维纤维 脑干迷走脑干迷走神经中枢神经中枢 迷走神经活性迷走神经活性 、交感神经活性、交感神经活性 （BezoldJarish反射）反射）外周血管扩张外周血管扩张 HR HR 、血压血压 脑血流脑血流 晕厥晕厥 持久站立持久站立 回心血量回心血量 心室充盈心室充盈 颈动脉窦、主动脉弓压颈动脉窦、主动脉弓压力感受器力感受器 减压反射加压效应减压反射加压效应 交感神经冲动交感神经冲动、迷走神经冲、迷走神经冲动动

4、心率心率、周围血管收缩周围血管收缩 血压血压 维持正常脑血流维持正常脑血流正常儿童正常儿童 血管迷走性晕厥患儿血管迷走性晕厥患儿持久站立持久站立 回心血量回心血量 心室充盈心室充盈 颈动脉窦、主动脉弓压颈动脉窦、主动脉弓压力感受器力感受器 减压反射加压效应减压反射加压效应 交感神经冲动交感神经冲动、迷走神、迷走神经冲动经冲动 心率心率、周围血管收缩周围血管收缩 血压血压 儿儿茶茶酚酚胺胺水水平平高高发病机制发病机制现在学习的是第6页，共44页1 1 年长儿多见年长儿多见2 2 有晕厥表现有晕厥表现3 3 有诱发因素有诱发因素4 4 直立倾斜试验直立倾斜试验5 5 除外其它疾病除外其它疾病诊断标

5、准诊断标准现在学习的是第7页，共44页直立倾斜试验直立倾斜试验分类分类分为：分为：基础直立倾斜试验基础直立倾斜试验药物激发的直立倾斜试验药物激发的直立倾斜试验现在学习的是第8页，共44页直立倾斜试验直立倾斜试验设备设备现在学习的是第9页，共44页 环境安静，光线暗淡，温度适宜环境安静，光线暗淡，温度适宜 实验前平卧实验前平卧20-4520-45分钟分钟 至少禁食至少禁食3 3个小时个小时 停用血管活性药物至少停用血管活性药物至少5 5个半衰期个半衰期 具有同步监测心率和血压的设备具有同步监测心率和血压的设备 准备好急救药品和心肺复苏的设备准备好急救药品和心肺复苏的设备直立倾斜试验直立倾斜试验实

6、验前准备实验前准备现在学习的是第10页，共44页 国内外一致推荐为国内外一致推荐为60600 0-80-800 0 倾斜角倾斜角60600 0不能提供足够的体位压力改变不能提供足够的体位压力改变 倾斜倾斜90900 0往往使病人有向前倾倒的感觉往往使病人有向前倾倒的感觉 使病人感到不舒服影响效果使病人感到不舒服影响效果直立倾斜试验直立倾斜试验倾斜角度倾斜角度现在学习的是第11页，共44页 晕厥晕厥 晕厥先兆伴下列情况之一：晕厥先兆伴下列情况之一：直立倾斜试验直立倾斜试验阳性结果判断阳性结果判断现在学习的是第12页，共44页1)1)血压下降血压下降 收缩压小于等于收缩压小于等于80mmHg80m

7、mHg舒张压小于等于舒张压小于等于50mmHg50mmHg平均压下降大于等于平均压下降大于等于25%25%2)2)心率下降心率下降4-64-6岁，心率岁，心率7575次次/分分6-86-8岁，心率岁，心率6565次次/分分8 8岁，心率岁，心率6060次次/分分3)3)交界性逸搏心率交界性逸搏心率4)4)一过性二度或二度以上房室传导阻滞及长达一过性二度或二度以上房室传导阻滞及长达3 3 秒的秒的心脏停搏心脏停搏现在学习的是第13页，共44页直立倾斜试验直立倾斜试验反应分型反应分型 心脏抑制型：以心率下降为特征心脏抑制型：以心率下降为特征 血管抑制型：血压下降明显血管抑制型：血压下降明显 混合型

8、：血压和心率均明显下降混合型：血压和心率均明显下降现在学习的是第14页，共44页AlehanAlehan等与我们的研究发现，等与我们的研究发现，VVSVVS患儿中：患儿中：血管抑制型血管抑制型最多最多，分别为，分别为67%67%和和54%54%混合型混合型其次其次心脏抑制型心脏抑制型最少最少直立倾斜试验直立倾斜试验各型之间分布各型之间分布现在学习的是第15页，共44页 特异度特异度很高很高，国外研究可达，国外研究可达80%-90%80%-90%我们的研究可达我们的研究可达100%100%敏感度敏感度相对较低相对较低，国外报道为，国外报道为40-50%40-50%我们的研究为我们的研究为60%6

9、0%左右左右 直立倾斜试验直立倾斜试验诊断价值诊断价值现在学习的是第16页，共44页 目前国内外一致公认的药物激发实验为目前国内外一致公认的药物激发实验为异丙肾上腺素多阶段刺激试验异丙肾上腺素多阶段刺激试验 舌下含化硝酸甘油激发的舌下含化硝酸甘油激发的HUTHUT来诊断来诊断VVSVVS是近年来的研究热点是近年来的研究热点 药物激发药物激发的直立倾斜试验的直立倾斜试验现在学习的是第17页，共44页原理原理：硝酸甘油为血管扩张剂，主要影响：硝酸甘油为血管扩张剂，主要影响静脉系统的容量血管，所以应用硝酸甘油静脉系统的容量血管，所以应用硝酸甘油能增加体位直立后血液在下肢及腹部的淤能增加体位直立后血液

10、在下肢及腹部的淤积，从而激发积，从而激发VVSVVS的发作的发作优点优点：应用硝酸甘油具有不用建立静脉通：应用硝酸甘油具有不用建立静脉通道减少了建立静脉通道而影响患者的自主道减少了建立静脉通道而影响患者的自主神经的稳定性及避免了患者在实验中的来神经的稳定性及避免了患者在实验中的来回体位变化回体位变化 舌下含化硝酸甘油激发试验舌下含化硝酸甘油激发试验现在学习的是第18页，共44页 在患者基础倾斜试验无阳性表现时，在患者基础倾斜试验无阳性表现时，患者仍维持直立体位，舌下含化硝酸甘患者仍维持直立体位，舌下含化硝酸甘油油(4-6(4-6 g/kgg/kg，最大，最大300 300 g),g),然后继续

11、然后继续维持直立体位维持直立体位2020分钟或出现阳性反应分钟或出现阳性反应 舌下含化硝酸甘油激发试验舌下含化硝酸甘油激发试验试验方法试验方法现在学习的是第19页，共44页分组分组病例数病例数BHUTSNHUTVVS2512(48%)20(80%)Control100(0%)2(20%)试验方法评价试验方法评价舌下含化硝酸甘油激发试验舌下含化硝酸甘油激发试验现在学习的是第20页，共44页晕厥治疗晕厥治疗治疗方案治疗方案 去除诱因，治疗病因去除诱因，治疗病因 自主神经功能锻炼自主神经功能锻炼 饮食中增加盐的摄入和增加液体的摄入饮食中增加盐的摄入和增加液体的摄入 根据晕厥的不同类型选择相应个体化根

12、据晕厥的不同类型选择相应个体化治疗方案治疗方案 常用药物常用药物现在学习的是第21页，共44页饮食中增加盐的摄入和增加液体的摄入是治饮食中增加盐的摄入和增加液体的摄入是治疗疗VVSVVS的基础。增加盐类的摄入能增加细胞的基础。增加盐类的摄入能增加细胞外液量和血浆，从而减少由于体位变化而外液量和血浆，从而减少由于体位变化而引起的血流动力学改变引起的血流动力学改变YounoszaiYounoszai等对等对2828例例VVSVVS患儿应用口服液体疗患儿应用口服液体疗法亦发现能明显减少患儿发作或减轻患儿法亦发现能明显减少患儿发作或减轻患儿的症状。对于的症状。对于VVSVVS患儿作为最初的治疗方法患儿

13、作为最初的治疗方法是非常值得推荐的是非常值得推荐的 晕厥治疗晕厥治疗盐及液体疗法盐及液体疗法现在学习的是第22页，共44页 是治疗是治疗VVSVVS患者的最常用的药物。它患者的最常用的药物。它能通过减少对心脏压力感受器的刺激，能通过减少对心脏压力感受器的刺激，或者阻滞循环中高水平的儿茶酚胺的作或者阻滞循环中高水平的儿茶酚胺的作用而发挥作用用而发挥作用 晕厥治疗晕厥治疗-受体阻滞剂受体阻滞剂 现在学习的是第23页，共44页Mahanonda（1995）对）对342例病人总结例病人总结:一个月后复查一个月后复查HUT：阿替洛尔阿替洛尔-阳性率阳性率5%安慰剂安慰剂-阳性率阳性率62%服阿替洛尔的患

14、者与服用安慰剂的患者相服阿替洛尔的患者与服用安慰剂的患者相比自觉症状亦明显好转比自觉症状亦明显好转晕厥治疗晕厥治疗-受体阻滞剂受体阻滞剂 现在学习的是第24页，共44页剂量：剂量：阿替洛尔或美托洛尔阿替洛尔或美托洛尔1-2mg/kg/day，qdorbid副副作作用用主主要要有有疲疲乏乏，心心动动过过缓缓，和和极极少少数患者出现哮喘发作和房室传导阻滞数患者出现哮喘发作和房室传导阻滞Alehan等对等对15例年龄在例年龄在9-18岁的岁的HUT阳阳性患儿口服阿替洛尔性患儿口服阿替洛尔25mg/d随访随访186个个月，重复月，重复HUT，无一例为阳性，无一例为阳性 晕厥治疗晕厥治疗-受体阻滞剂受体

15、阻滞剂 现在学习的是第25页，共44页有效有效无效无效合计合计临床有效临床有效率率治疗组治疗组1421687.50%对照组对照组671346.1%合计合计20142969.0%P=0.04 晕厥治疗晕厥治疗-受体阻滞剂受体阻滞剂 我们（我们（20062006年）探讨了美托洛尔在儿童年）探讨了美托洛尔在儿童VVSVVS中的疗效中的疗效将将VVSVVS患儿分为治疗组及对照组患儿分为治疗组及对照组现在学习的是第26页，共44页原理：原理：通过增加外周血管的收缩和减少通过增加外周血管的收缩和减少静脉的血容量来发挥治疗作用静脉的血容量来发挥治疗作用 剂量：剂量：米多君，米多君，2.5-10mg/day,

16、Tid2.5-10mg/day,Tid晕厥治疗晕厥治疗-受体激动剂受体激动剂 现在学习的是第27页，共44页a-受体激动剂 我们（我们（20062006）探讨了米多君对）探讨了米多君对VVSVVS儿童的治疗效果儿童的治疗效果将将4646例例VVSVVS儿童分为米多君组、美托洛尔组及基础治疗组儿童分为米多君组、美托洛尔组及基础治疗组（包括教育、建议增加盐和水分摄入），随访（包括教育、建议增加盐和水分摄入），随访6 6个月个月米多君及美托洛尔组患儿的米多君及美托洛尔组患儿的HUTHUT转阴率明显高于基础治疗组转阴率明显高于基础治疗组米多君及美托洛尔组晕厥复发率显著低于基础治疗组米多君及美托洛尔组晕

17、厥复发率显著低于基础治疗组晕厥治疗晕厥治疗-受体激动剂受体激动剂 现在学习的是第28页，共44页其它药物卡托普利：卡托普利：国内报道应用卡托普利治疗国内报道应用卡托普利治疗VVSVVS儿童，证明儿童，证明其于安慰剂相比具有明显的疗效其于安慰剂相比具有明显的疗效:对对1717例例VVSVVS儿童应用卡托普利治疗儿童应用卡托普利治疗0.25mg/kg/0.25mg/kg/次，次，2 2次次/日日，1 1周后重复周后重复HUTHUT，1717例均为阴性，而安慰剂治疗例均为阴性，而安慰剂治疗的的1717例患儿中仅有例患儿中仅有6 6例重复例重复HUTHUT为阴性为阴性原理：原理：卡托普利能够通过抑制血

18、管紧张素的产生，减少卡托普利能够通过抑制血管紧张素的产生，减少对血管紧张素对血管紧张素受体的刺激，抑制了儿茶酚胺的分泌，受体的刺激，抑制了儿茶酚胺的分泌，从而打断了迷走神经过度反应的基础，发挥其治疗作从而打断了迷走神经过度反应的基础，发挥其治疗作用用晕厥治疗晕厥治疗其它其它 现在学习的是第29页，共44页ScottScott等在等在5858例例HUTHUT阳性的晕厥患儿比较了阿阳性的晕厥患儿比较了阿替洛尔和替洛尔和氟氢可的松氟氢可的松的疗效：的疗效：阿替洛尔（阿替洛尔（1-2mg/kg.d1-2mg/kg.d，最大量，最大量50mg/d50mg/d）氟氢可的松（氟氢可的松（0.3mg/d0.3

19、mg/d，服用，服用7d7d，改为，改为0.1mg/d0.1mg/d，可增大到可增大到0.2mg/d0.2mg/d）结果：结果：氟氢可的松的氟氢可的松的4848例患儿（占例患儿（占83%83%）均被治愈或改）均被治愈或改善了症状，与应用阿替洛尔的患儿相比治疗反应无明显差善了症状，与应用阿替洛尔的患儿相比治疗反应无明显差异异 晕厥治疗晕厥治疗其它其它 现在学习的是第30页，共44页北美血管迷走神经性晕厥起搏治疗研究组北美血管迷走神经性晕厥起搏治疗研究组前瞻性的研究表明：前瞻性的研究表明：安装永久性的起搏器能够减少安装永久性的起搏器能够减少VVSVVS患者的患者的晕厥发作，能够提高患者的生存质量，

20、晕厥发作，能够提高患者的生存质量，减少危险事件的发生减少危险事件的发生 但其有关起搏器的选择，起搏方式和其与但其有关起搏器的选择，起搏方式和其与安慰剂对照的研究尚在进行中安慰剂对照的研究尚在进行中晕厥治疗晕厥治疗起搏治疗起搏治疗 现在学习的是第31页，共44页发作时将患儿仰卧、头低脚高位发作时将患儿仰卧、头低脚高位解开衣领保持呼吸道通畅解开衣领保持呼吸道通畅给予经鼻吸氧给予经鼻吸氧迅速建立静脉通道迅速建立静脉通道对心电图、血压、氧饱和度进行监测对心电图、血压、氧饱和度进行监测根据病情变化及时给予处理根据病情变化及时给予处理 急救措施急救措施现在学习的是第32页，共44页儿童体位性心动过速儿童体

21、位性心动过速 概概述述发发病病机机制制临临床床表表现现诊诊断断标标准准治治疗疗现在学习的是第33页，共44页概概述述定义：是指在直立或直立倾斜试验定义：是指在直立或直立倾斜试验（HUT试验）的试验）的10min内内心率增加超过界值，同时伴有头晕、头痛、疲劳、视物模糊、心率增加超过界值，同时伴有头晕、头痛、疲劳、视物模糊、胸闷、心悸、手颤、不能耐受运动及严重时可出现晕厥发作胸闷、心悸、手颤、不能耐受运动及严重时可出现晕厥发作等直立不耐受的症状等直立不耐受的症状Stewart等在等在1999年提出儿童体位性心动过速综合征年提出儿童体位性心动过速综合征（posturalorthostatictach

22、ycardiasyndrome,POTS）这一概）这一概念念现在学习的是第34页，共44页发发病病机机制制未完全阐明未完全阐明现在学习的是第35页，共44页临临床床表表现现年龄：多在年龄：多在1550岁之间，最小发病年龄为岁之间，最小发病年龄为10岁岁本院报道本院报道80%以上的以上的POTS患儿年龄在患儿年龄在10岁以上岁以上性别：女性的发病率高（女性性别：女性的发病率高（女性:男性男性为为4:1)症状：直立不耐受的症状（头晕或眩晕、晕厥、胸症状：直立不耐受的症状（头晕或眩晕、晕厥、胸闷、视力模糊、面色改变、心悸、出汗、头痛）闷、视力模糊、面色改变、心悸、出汗、头痛）消化道症状（恶心、呕吐）

23、消化道症状（恶心、呕吐）其他症状（其他症状（憋气、胸痛、手抖、疲劳、耳鸣）憋气、胸痛、手抖、疲劳、耳鸣）现在学习的是第36页，共44页临临床床表表现现POTS的患儿的症状受时间和环境因素的影响较明显的患儿的症状受时间和环境因素的影响较明显75%的患儿可找到使其症状加重的因素的患儿可找到使其症状加重的因素最常见的为受到精神刺激或持久的站立，如受到批评、最常见的为受到精神刺激或持久的站立，如受到批评、与父母生气、做早操、上体育课等与父母生气、做早操、上体育课等患儿处于洗澡或夏天公共汽车等闷热环境下患儿处于洗澡或夏天公共汽车等闷热环境下50%的的POTS患儿症状出现在早晨起床后，有患儿症状出现在早晨

24、起床后，有1/4患患儿症状在精神受到刺激后加重儿症状在精神受到刺激后加重现在学习的是第37页，共44页治治疗疗支持和对症治疗支持和对症治疗健康教育、避免加重症状的因素等健康教育、避免加重症状的因素等基础疗法基础疗法增加患儿饮食中的盐量及饮水次数增加患儿饮食中的盐量及饮水次数机制：机制：增加患儿的血容量增加患儿的血容量优点优点1：研究证实该疗法治：研究证实该疗法治疗疗POTS患者有效患者有效优点优点2：简便易行，便于患儿家长接受：简便易行，便于患儿家长接受药物治疗药物治疗小剂量的小剂量的受体阻滞剂受体阻滞剂原因原因1：本组资料发现：本组资料发现POTS患儿心率相对偏快患儿心率相对偏快原因原因2：

25、随访资料表明，小剂量的：随访资料表明，小剂量的受体阻滞剂和受体阻滞剂和补盐治疗是最有效的治疗补盐治疗是最有效的治疗现在学习的是第38页，共44页直立性低血压直立性低血压（orthostatichypotension,OH）定定义义临临床床表表现现治治疗疗现在学习的是第39页，共44页临临床床表表现现直立不耐受症状直立不耐受症状：伴随着直立后出现头晕、伴随着直立后出现头晕、眩晕、眩晕、面色发白、运动不耐受、疲乏、面色发白、运动不耐受、疲乏、视物模糊、胸闷、视物模糊、胸闷、出气、心悸、腹出气、心悸、腹痛、恶心、呕吐等症状，严重时痛、恶心、呕吐等症状，严重时也可出也可出现晕厥现晕厥发病率：发病率：在

26、儿童中在儿童中OH发病率并不清楚发病率并不清楚日本的研究认为日本的研究认为OH在学龄儿童中发生率为在学龄儿童中发生率为7-8%现在学习的是第40页，共44页治治疗疗对伴有症状的慢性直立性低血压患儿对伴有症状的慢性直立性低血压患儿增加血容量增加血容量口服盐皮质激素如氟氢考的松口服盐皮质激素如氟氢考的松受体激动剂受体激动剂-米多君治疗米多君治疗现在学习的是第41页，共44页现在学习的是第42页，共44页北京大学第一医院北京大学第一医院北京市儿童医院北京市儿童医院复旦大学儿科医院复旦大学儿科医院华中科技大学同济医院华中科技大学同济医院中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院开设全国第一家儿童晕厥专科门诊开设全国第一家儿童晕厥专科门诊承担国家十五攻关项目承担国家十五攻关项目成立全国儿童晕厥诊治协作网成立全国儿童晕厥诊治协作网收治来自全国各地收治来自全国各地20多个省市地区的患儿多个省市地区的患儿现在学习的是第43页，共44页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第44页，共44页