各种耐药检测方法及注意事项 (2).ppt

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1、各种耐药检测方法及注意事项现在学习的是第1页，共59页话题结束后你将能够v在2010年CLSI的表单M100-S20上找到并列出其主要改变。v为你的实验室日常工作制定合理的策略和指导方针。现在学习的是第2页，共59页2010年1月CLSI的药敏实验标准vM100-S20列表（2010）vM02-A10纸片扩散法（2009）vM07-A8MIC方法（2009）vM100每年更新一次vM02、M07每三年更新一次现在学习的是第3页，共59页2010年CLSI药敏标准的主要变化 一 关于肠杆菌科细菌现在学习的是第4页，共59页“药物测试和报告”表1中肠杆菌科细菌关于头孢噻吩CLSI M100-S20

2、.2010 Group U CLSI M100-S19.2009 Group A现在学习的是第5页，共59页为什么头孢噻吩被移动位置?v在美国，注射头孢噻吩已经无效v对于肠杆菌科细菌，口服头孢噻吩主要用于尿路感染v头孢噻吩敏感性测试可以代表其他口服头孢菌素类头孢羟氨苄,头孢泊肟,头孢氨苄,氯碳头孢v仅尿路感染分离株报告头孢噻吩结果现在学习的是第6页，共59页肠杆菌科折点已修正(MIC g/ml)药物 CLSI M100-S19 2009 CLSI M100-S20 2010 S I R S I R头孢唑啉=32=4头孢噻肟=64=4头孢唑肟=64=4头孢曲松=64=4头孢他啶=32=16氨曲南

3、=32=16CLSI M100-S20.Table 2A.现在学习的是第7页，共59页肠杆菌科细菌折点未修正，有待评估(MIC g/ml)药物CLSI M100-S20 2010 S I R头孢呋辛（非口服）=32头孢吡肟=32头孢替坦=64头孢西丁=32CLSI M100-S20.Table 2A.现在学习的是第8页，共59页肠杆菌科折点修正肠杆菌科折点修正(纸片法纸片法 mm)药物 CLSI M100-S19 2009 CLSI M100-S20 2010 S I R S I R头孢唑啉=1815-17=2315-22=2623-25=2015-19=2522-24=2114-20=232

4、0-22=1815-17=2118-20=2216-21=2118-20=17现在学习的是第9页，共59页为什么头孢唑啉没有纸片法折点？为什么头孢唑啉没有纸片法折点？v所研究地区范围内头孢唑啉MIC折点无可靠结果v需要进一步深入研究v纸片药物浓度有待修正现在学习的是第10页，共59页为什么CLSI降低了头孢菌素和氨曲南对肠杆菌科细菌的折点？v先前的折点是20多年前制定的v加强了对于以往的和新的-内酰胺酶的耐药机制的认识，以及加上ESBLs的加入v确定折点有了新方法 药代动力学和药效动力学（PK/PD)现在学习的是第11页，共59页 折点无需再评估 v在美国，大多药物都买不到或者没有批准使用v对

5、于E.coli，Klebsiella spp.和Proteus mirabilis，检测他们中的任何一个，都必须继续完成ESBLs筛选和确证实验 如果ESBLs阳性，要把cephalosporins、penicillins、aztreonam敏感的敏感的结果改为耐药结果改为耐药头孢孟多头孢尼西头孢哌酮 拉氧头孢现在学习的是第12页，共59页肠杆菌科修正后的碳氢酶烯类折点（MICug/ml）药物 CLSI M100-S19 2009 CLSI M100-S20 2010 S I R S I R多利培南-=4厄他培南=8=1亚胺培南=16=4美罗培南=16=4现在学习的是第13页，共59页肠杆菌科

6、新的碳氢酶烯类折点需要碳氢酶烯酶试验（例如：改良的Hodge试验）吗？v不，在化验单报告中，碳氢酶烯酶试验不是必需的。v碳氢酶烯酶试验主要用于感染控制方面。现在学习的是第14页，共59页检测ESBLs（1）v最初的方法来源于：某些分离株在敏感范围内提高了MIC值得到关于病人的产ESBLs的分离菌株的数据结果有限 对大肠埃希氏菌，克雷伯均属，奇异变形杆菌进行ESBLs的筛选和确证实验现在学习的是第15页，共59页检测ESBLs（2）v现在我们认识到：ESBLs表型检测不是最理想的 1：在做确证实验时，多重耐药机制的出现会掩盖ESBLs 例如 -ESBLs+AmpC -ESBLs+porin mu

7、tation 2:ESBLs出现在除E.coli，Klebsiella spp.，Proteus mirabilis之外的其他肠杆菌科细菌某些种时确证实验并不可行 3：一些实验室不做检测 相对于耐药机制的认识，MIC与统计输出结果关系更密切现在学习的是第16页，共59页检测ESBLs（3）目的如果使用旧的折点M100-S19修正过的折点M100-S20用于标本处理ESBL筛选和确证实验YesNo把头孢菌素类，青霉素类，氨曲南由“S”改为“R”YesNo用于感染控制ESBL筛选和确证实验Yes(如果要求做.)Yes（如果要求做.)把头孢菌素类，青霉素类，氨曲南由“S”改为“R”YesNo现在学习

8、的是第17页，共59页二 非肠杆菌科细菌现在学习的是第18页，共59页不动杆菌属v在表1里删除粘菌素/多粘菌素没有不动杆菌属的FDA临床指证在表2B-2里折点没有变化 现在学习的是第19页，共59页删除铜绿假单胞菌关于青霉素类的解释v对这类药物敏感的种类提示需要一个高浓度治疗铜绿假单胞菌引起的严重感染。针对这些感染，单一疗法往往造成临床治疗失败。应考虑加入体外实验对铜绿假单胞菌有抗菌活性的抗生素，例如喹诺酮类和氨基糖苷类现在学习的是第20页，共59页三 葡萄球菌属现在学习的是第21页，共59页万古霉素MICvCLSI M100-S20(2010)v万古霉素纸片扩散法无抑菌环(=6mm)可检测含

9、VanA的金黄色葡萄球菌分离株v万古霉素抑菌环=7mm，必须检测其MIC值v纸片扩散法测万古霉素不可靠v检测到万古霉素MIC=8ug/ml的任何金黄色葡萄球菌，应送到参考实验室现在学习的是第22页，共59页增加Linezolid耐药折点vLinezolid不敏的S.aureus罕见0.05%(7/15,280 isolates)CLSI agenda book June 2009耐药机制已经确定 rRNA突变、介导耐药（能被质粒编码）Mendes et al.2008.Antimicrob Agents Chemother.52:2244.现在学习的是第23页，共59页增加 MRSA的定义vM

10、RSA就是金葡的某些菌株表达mecA基因或是其他耐甲氧西林机制，比如与青霉素结合蛋白亲和力的改变现在学习的是第24页，共59页关于mecA阴性MRSAv机制修饰青霉素结合蛋白位点(PBPs)1,2,4(MOD-SA)编码blaZ的青霉素酶过度表达Methicillinase？罕见 文献里有限的临床资料 re:有关-内酰胺类药物的治疗 Croes,S et al.2009.Clin Microbiol Infect.Epub.10/09 Chambers,H.1997.Clin Microbiol Rev.10:781.现在学习的是第25页，共59页S.aureus or S.Lugdunens

11、is苯唑西林和头孢西丁的检测v头孢西丁取代了检测苯唑西林耐药，报告苯唑西林敏感或耐药必须以头孢西丁为准。如果头孢西丁和苯唑西林同时耐药或是任何两者之一耐药，此菌株需报告苯唑西林耐药现在学习的是第26页，共59页S.aureus or S.Lugdunensis苯唑西林（OX)和头孢西丁(CX)的检测大多市场上的鉴定系统专家规则提示“耐药”OXCX耐药机制流行率报告-OXSS无普遍SRRmecAmecA普遍RRSmecA(mecA(低水平表达低水平表达)不常见RSRPBP改变或是大量-内酰胺酶（近似MRSA）罕见R现在学习的是第27页，共59页抗生素列表里新增两种头孢烯亚类药物v打破了MRSA(

12、and MR CoNS)耐所有-内酰胺类药物的规则vCeftaroline and Ceftobiprole具有抑制MRSA的活性*未经 FDA 认可 January 2010 CLSI M100-S20.pp 144.种类 亚类药物名称头孢烯（Cephems）抑制MRSA活性的头孢菌素类CeftarolineCeftobiprole头孢比普酯现在学习的是第28页，共59页四 链球菌属关于肺炎链球菌无增加/变动/删除现在学习的是第29页，共59页修正-溶血链球菌关于青霉素结果的延伸v-溶血链球菌的青霉素“S”结果可以预测：见左图v每个-溶血链球菌分群在列表里的药物都有临床指征（大菌落菌株）CL

13、SI M100S20.PP.93A、B、C、G群A群另加.氨苄西林阿莫西林阿莫西林/克拉维酸氨苄西林/舒巴坦头孢唑啉头孢吡肟头孢噻吩头孢拉定头孢噻肟头孢唑肟头孢曲松厄他培南亚胺培南美罗培南头孢克洛头孢地尼头孢丙烯头孢布烯头孢呋辛头孢泊肟头孢匹林现在学习的是第30页，共59页修正草绿色链球菌v草绿色链球菌属包括：5群，每个群有几个种v变异链球菌群v唾液链球菌群v牛链球菌群v米勒链球菌群v温和链球菌群现在学习的是第31页，共59页删除：草绿色链球菌关于青霉素的推断性结果为什么？v虽然很少，但在青霉素与头孢菌素之间缺乏交叉敏感还是得到了证实。v近来的交叉敏感数据并不适宜于回顾。v许多草绿色链球菌对-

14、内酰胺类药物不敏感。v许多草绿色菌的药敏试验主要来自于严重感染，需要MIC，需要可靠的实验结果！现在学习的是第32页，共59页六 质控和其它现在学习的是第33页，共59页修正对不敏感种类的阐述v仅有敏感解释标准的分离株由于耐药菌株极少被检出，种类已经确定。分离菌株检测在MIC折点以上或是在抑菌环折点以下应报告不敏。v注解1：不敏的分离株并不意味着存在耐药机制，遇到MIC值在敏感折点以上的分离株不存在耐药机制的原因可能是野生型菌株，且发现在折点确定以后v注解2：细菌变异导致出现不敏菌株，应证实其微生物鉴定结果和抗生素敏感试验（附录A）CLSI M100-S20.pp.22.现在学习的是第34页，

15、共59页举例：仅有敏感折点值v不敏感=MIC 1.0g/mlv出现任何不敏分离株-重新进行AST检测-保存菌株-送往高一级实验室（用CLSI标准MIC法检测）(查看 CLSI M100-S20 附录 A中不敏“罕见”or“不存在”记录)*Sader et al.2009.Diagn Microbiol Infect Dis.65:158.CLSI M100-S20.微生物药物MIC(ug/ml)备注SIR肺炎链球菌万古霉素=1.0-记录中仅有”敏感“结果葡萄球菌属达托霉素=8ug/ml的任何金黄色葡萄球菌，应送到参考实验室2：增加了Linezolid的耐药折点3：定义MRSA MRSA是指含有macA基因或者苯唑西林MIC 2 g/m的菌株.现在学习的是第59页，共59页