急性呼吸衰竭 (2).ppt

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1、急性呼吸衰竭现在学习的是第1页，共51页现在学习的是第2页，共51页肺肺通通气气肺肺换换气气组组织织换换气气气体运输气体运输细胞内氧代谢细胞内氧代谢O2CO2外呼吸外呼吸内呼吸内呼吸现在学习的是第3页，共51页呼吸衰竭的定义呼吸衰竭的定义外呼吸功能严重障碍动脉氧分压动脉氧分压（artery oxygen pressure,PaO2）60mmHg伴或不伴PaCO2增高生理功能紊乱代谢障碍现在学习的是第4页，共51页肺肺通通气气肺肺换换气气组组织织换换气气气体运输气体运输细胞内氧代谢细胞内氧代谢O2CO2外呼吸外呼吸内呼吸内呼吸现在学习的是第5页，共51页现在学习的是第6页，共51页病因病因气道阻

2、塞：上呼吸道阻塞、下呼吸道痉挛肺实质改变：肺炎、肺实变，肺不张、尘肺、氧中毒等肺水增多：心脏病、肺静脉阻塞，过量输液等肺血管疾病：血管栓塞、DIC，肺动脉窄等胸壁胸膜疾病：创伤、气胸、胸腔积液神经肌肉系统疾病：呼吸中枢、神经肌肉现在学习的是第7页，共51页分类低氧血症（hypoxemia)型PaO250mmHg混合型现在学习的是第8页，共51页病理生理肺通气功能障碍肺弥散功能障碍肺泡通气与血流比例失调肺内分流量增加吸入氧分压降低氧耗量增加现在学习的是第9页，共51页通气功能障碍限制性通气功能障碍吸气时肺泡扩张受限制阻塞性通气功能障碍气道狭窄或阻塞表现：肺泡通气量不足低氧血症二氧化碳蓄积：PAC

3、O2PaCO2现在学习的是第10页，共51页肺肺通通气气组组织织换换气气气体运输气体运输细胞内氧代谢细胞内氧代谢O2CO2弥散功能弥散功能现在学习的是第11页，共51页气道气道肺泡肺泡肺动脉肺动脉毛细血管毛细血管肺静脉肺静脉肺泡肺泡现在学习的是第12页，共51页弥散功能障碍弥散功能障碍概念概念：肺泡膜面积减少或肺泡膜异常增厚所引起的气体交换障碍原因原因：肺泡膜面积减少：肺实变、肺不张、肺叶切除术肺泡膜增厚：肺水肿、肺泡透明膜形成、肺纤维化表现表现：PaO2PaCO2现在学习的是第13页，共51页通气通气/血流比例血流比例正常正常肺泡通气量肺泡通气量/肺血流量肺血流量 (4.2 L)(5.0 L

4、)(4.2 L)(5.0 L)0.84异常异常0.840.84肺泡无效腔增加肺泡无效腔增加功能性短路功能性短路通气通气/血流比例失调血流比例失调低氧血症低氧血症二氧化碳蓄积二氧化碳蓄积现在学习的是第14页，共51页气道气道肺泡肺泡肺动脉肺动脉毛细血管毛细血管肺静脉肺静脉气道气道肺泡肺泡肺动脉肺动脉毛细血管毛细血管肺静脉肺静脉气道气道肺泡肺泡肺动脉肺动脉毛细血管毛细血管肺静脉肺静脉气道气道肺泡肺泡毛细血管毛细血管肺静脉肺静脉正常正常通气通气不足不足血流血流不足不足真性真性分流分流现在学习的是第15页，共51页通气/血流比例失调类型肺泡通气不足：慢支、支气管哮喘、阻塞性肺气肿等功能性分流正常：3%

5、异常：30%-50%肺泡血流不足：肺动脉栓塞、DIC、肺血管收缩等死腔样通气生理死腔：占潮气量的30%异常死腔：占潮气量的60%-70%现在学习的是第16页，共51页分流小结分流小结通气分布不均或血流分布不均通气分布不均或血流分布不均通气和血流配合不当通气和血流配合不当有的肺泡通气与血流比率明显降低，可低有的肺泡通气与血流比率明显降低，可低至至0.010.01有的肺泡通气血流比率明显增高，可高达有的肺泡通气血流比率明显增高，可高达1010以上，有的仍接近以上，有的仍接近0.84 0.84 各部分肺泡的各部分肺泡的V/QV/Q比率的变动范围明显扩大，比率的变动范围明显扩大，严重偏离正常的范围严重

6、偏离正常的范围现在学习的是第17页，共51页肺内分流量增加肺内分流量增加解剖分流：支气管静脉、肺内动静脉交通支、心内的心小静脉正常占心排出量的 2%-3%似解剖分流：肺通气严重不足引起该部分的肺泡 完全无通气真性分流：解剖分流似解剖分流分流率（Qs/QT)增加：PaO2下降，PaCO2可不变，吸氧无效现在学习的是第18页，共51页吸入氧分压不足吸入氧分压不足纬度高于纬度高于1000010000英尺时，吸入氧分压的降低英尺时，吸入氧分压的降低才有意义才有意义医源性操作错误或气源接错会导致吸入氧医源性操作错误或气源接错会导致吸入氧分压下降分压下降现在学习的是第19页，共51页氧耗量增加氧耗量增加

7、耗氧增加：发烧、呼吸困难、严重烧伤、耗氧增加：发烧、呼吸困难、严重烧伤、胰腺炎、感染性休克等胰腺炎、感染性休克等主要表现为混合静脉血氧分压下降主要表现为混合静脉血氧分压下降 现在学习的是第20页，共51页临床表现低氧血症神经系统心血管系统呼吸系统皮肤、粘膜血液系统消化系统泌尿系统代谢高碳酸血症其他现在学习的是第21页，共51页低氧所致的神经系统症状低氧所致的神经系统症状眼花、头痛、情绪激动思维障碍、记忆力和判断力降低，运动不协调烦躁不安、谵妄、抽搐意识丧失、昏迷、死亡脑静脉血氧分压正常：34mmHg异常：28mmHg，出现精神错乱 19mmHg，意识丧失 12mmHg，生命垂危现在学习的是第2

8、2页，共51页心血管系统表现心血管系统表现心血管心血管心率增快，血压升高心律失常（窦缓、期前收缩）周围循环衰竭、室颤、停搏肺血管肺血管缺氧 肺小动脉收缩通气血流比例正常严重缺氧或肺小动脉持续收缩：肺动脉压升高右心衰现在学习的是第23页，共51页呼吸系统表现呼吸系统表现低PaO2 主动脉、颈动脉体呼吸中枢胸闷、气短，窘迫感烦躁不安，喘息性呼吸困难三凹症，呼吸节律紊乱呼吸浅、漫呼吸停止现在学习的是第24页，共51页低氧血症的其他表现低氧血症的其他表现皮肤粘膜：PaO250mmHg，紫绀血液：慢性缺氧刺激造血（代偿）急性缺氧凝血、造血DIC消化：微血管痉挛应激性溃疡、肝功肾脏：缺氧肾血管收缩肾功代谢

9、：线粒体代谢缺氧或无氧代谢乳酸增加、代酸钠泵功能受损高钾及细胞内酸中毒现在学习的是第25页，共51页急性高碳酸血症的症状急性高碳酸血症的症状脑血管：扩张，血流量增加，颅内压升高头痛、头晕、不安、精神错乱、嗜 睡、昏迷、抽搐、呼吸抑制，扑翼 样震颤心血管：血管扩张或收缩，球结膜充血水肿，颈静脉充盈，周围血压下降呼吸：呼酸、离子紊乱，酸碱平衡失常现在学习的是第26页，共51页原发疾病的临床表现原发疾病的临床表现气道阻塞肺实质改变：肺炎、肺实变，肺不张、尘肺、氧中毒等肺水增多：心脏病、肺静脉阻塞，过量输液等肺血管疾病：血管栓塞、DIC，肺动脉窄等胸壁胸膜疾病：创伤、气胸、胸腔积液神经肌肉系统疾病：呼

10、吸中枢、神经肌肉，中毒现在学习的是第27页，共51页诊断诊断病史临床表现血气分析影像学检查纤维支气管镜现在学习的是第28页，共51页治疗原则治疗原则呼吸支持病因治疗控制感染维持循环营养支持预防措施现在学习的是第29页，共51页呼吸支持疗法呼吸支持疗法保持呼吸道通畅面罩吸氧、辅助或控制呼吸人工气道建立氧疗：提高吸入气氧浓度，先吸纯氧，后逐渐降低吸入氧浓度机械通气保证肺泡通气改善换气功能体外膜肺氧合现在学习的是第30页，共51页机械通气的适应证意识障碍、呼吸不规则意识障碍、呼吸不规则气道分泌物多排痰不畅气道分泌物多排痰不畅呕吐反流误吸可能性大的（延髓性麻痹或呕吐反流误吸可能性大的（延髓性麻痹或腹胀

11、等）腹胀等）全身状态差全身状态差严重的低氧血症或二氧化碳潴留严重的低氧血症或二氧化碳潴留合并多器官功能损害合并多器官功能损害现在学习的是第31页，共51页无创正压机械通气的禁忌证无创正压机械通气的禁忌证心搏或呼吸骤停心搏或呼吸骤停非呼吸性的器官功能衰竭非呼吸性的器官功能衰竭严重脑病严重脑病严重上消化道出血严重上消化道出血血液动力学不稳定或心律失常血液动力学不稳定或心律失常面部手术、创伤或畸形面部手术、创伤或畸形上呼吸道阻塞上呼吸道阻塞不能合作或不能保护气道不能合作或不能保护气道不能清除气道分泌物不能清除气道分泌物误吸危险性大的误吸危险性大的现在学习的是第32页，共51页机械通气模式机械通气模式

12、呼气末正压（PEEP）、持续气道正压（CPAP）压力支持通气PSV 双水平气道正压BiPAP 压力调节容积控制通气PRVCV 成比例辅助通气PAV适应性支持通气ASV现在学习的是第33页，共51页病因治疗病因治疗气道阻塞肺实质改变：肺炎、肺实变，肺不张、尘肺、氧中毒等肺水增多：心脏病、肺静脉阻塞，过量输液等肺血管疾病：血管栓塞、DIC，肺动脉窄等胸壁胸膜疾病：创伤、气胸、胸腔积液神经肌肉系统疾病：呼吸中枢、神经肌肉，中毒现在学习的是第34页，共51页控制感染控制感染切断入路切断入路：手、呼吸机、操作重要手段重要手段：排痰膨肺细菌培养：血、尿、痰、分泌物、脑脊液药敏试验：选择最敏感的药物给药途径

13、：静脉、气道、膀胱、胃肠道预防为先：菌群失调、二重感染，细菌移位现在学习的是第35页，共51页维持循环系统稳定维持循环系统稳定循环不稳定因素低氧、肺血管阻力、通气机监测指标S-G导管：CO,PA,PCWP,SVO2PiCCO:CCO,GEDV,ITBV,EVLW维持方法维持循环血容量强心、利尿心血管活性药物：多巴酚丁胺、肾上腺素等现在学习的是第36页，共51页营养支持营养支持营养不足：呼吸肌疲劳、通气机撤离困难低蛋白血症：呼吸肌萎缩营养支持方式胃肠道：胃管、空肠静脉：脂肪乳现在学习的是第37页，共51页并发症预防并发症预防脑水肿预防：缺氧、二氧化碳蓄积肾功能不全消化道出血离子紊乱酸碱平衡失调现

14、在学习的是第38页，共51页急性肺损伤和急性肺损伤和ARDS现在学习的是第39页，共51页概述概述血管内皮细胞肺泡上皮细胞损伤肺泡实变肺泡实变弥漫性肺泡纤维化ALIARDS急性呼吸困难、低氧血症、双侧肺部浸润性病变急性呼吸困难、低氧血症、双侧肺部浸润性病变现在学习的是第40页，共51页ALI和和ARDS病因病因肺直接损伤肺外间接损伤胃内容物误吸脓毒症肺部感染胸部以外的多发性创伤、烧伤创伤（肺挫伤）休克吸入毒性气体急性胰腺炎放射线输血相关性急性肺损伤淹溺体外循环脂肪栓塞等长时间吸入高浓度的氧现在学习的是第41页，共51页基本病理变化基本病理变化渗出渗出纤维化纤维化液体细胞蛋白肺泡肺泡纤维化纤维化

15、肺间质肺间质纤维化纤维化支气管支气管周围周围增生增生现在学习的是第42页，共51页基本的病理生理变化基本的病理生理变化肺毛细血管通透性增加：肺水肿肺呼吸功能变化肺内分流：表面张力高、肺萎陷，肺微血栓弥散障碍：肺泡水肿、透明膜形成、肺纤维化通气障碍：肺水肿、顺应性下降、小气道阻塞肺循环功能变化：肺动脉压增加肺小动脉痉挛：缺氧、酸中毒、内毒素肺毛细血管网栓塞：白细胞、血小板现在学习的是第43页，共51页发病机制发病机制致致病病因因子子单核吞噬单核吞噬细胞系统细胞系统炎性细胞炎性细胞因子释放因子释放炎炎性性介介质质肺血管肺血管内皮细胞内皮细胞肺水肿现在学习的是第44页，共51页临床表现临床表现症状：

16、呼吸困难，呼吸快，缺氧，发热体征：“三凹症”，低氧血症低氧血症、肺部干、湿罗音影像：胸部X线片（无表现、纹理增强、肺水肿）检验：白细胞增多，肺泡液白细胞、酸性 细胞、蛋白含量增多血气：PaO2/FiO2300mmHg现在学习的是第45页，共51页ARDSARDS分期分期原发疾病的临床表现，呼吸频率开始增快，过度通气，血氧原发疾病的临床表现，呼吸频率开始增快，过度通气，血氧分压正常范围内。分压正常范围内。原发病后原发病后24-4824-48小时以后，呼吸浅快，呼吸困难，肺可小时以后，呼吸浅快，呼吸困难，肺可闻及干、湿啰音，血氧下降，闻及干、湿啰音，血氧下降，A-aDO2A-aDO2和和 Qs/Q

17、tQs/Qt增加，胸增加，胸片显示细网状浸润阴影。片显示细网状浸润阴影。此期病情发展迅速，呼吸困难加重，呼吸窘迫，肺部此期病情发展迅速，呼吸困难加重，呼吸窘迫，肺部啰音增多。血氧分压进一步下降，吸氧难以纠正。啰音增多。血氧分压进一步下降，吸氧难以纠正。X X线线胸片呈肺泡水肿，呈弥漫性雾状浸润。胸片呈肺泡水肿，呈弥漫性雾状浸润。严重呼吸窘迫，出现严重的高碳酸血症，最后导致心力衰竭、严重呼吸窘迫，出现严重的高碳酸血症，最后导致心力衰竭、休克、昏迷。休克、昏迷。X X线呈线呈“白肺）（磨砂玻璃状）白肺）（磨砂玻璃状）现在学习的是第46页，共51页诊断诊断ALI诊断标准急性起病PaO2/FiO230

18、0mmHgX线胸片：双肺浸润影线胸片：双肺浸润影肺动脉楔压（肺动脉楔压（PAWP)18mmHgARDS诊断标准PaO2/FiO2200mmHg现在学习的是第47页，共51页鉴别诊断鉴别诊断心源性肺水肿病史，X线胸片，心电图等，吸氧可缓解其他原因肺水肿输液过多、肺静脉闭塞性病，复张性肺水肿肝硬化、肾病综合征、营养不良急性肺栓塞：突然起病，呼吸困难，胸痛、咯血、发绀，X线肺部圆形或三角形阴影，PaCO2明显下降，核素肺扫描及肺动脉造影可确诊血栓：下肢深静脉和盆腔静脉脂肪栓塞：长骨骨折现在学习的是第48页，共51页治疗治疗呼吸衰竭相同的方法：病因治疗、呼吸支持疗法、维持呼吸衰竭相同的方法：病因治疗、

19、呼吸支持疗法、维持循环稳定、营养支持、预防并发症循环稳定、营养支持、预防并发症降低肺动脉压降低肺动脉压NONO酚妥拉明、硝普钠、前列环素酚妥拉明、硝普钠、前列环素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素体外膜肺氧合体外膜肺氧合液体管理液体管理抗内毒素免疫治疗抗内毒素免疫治疗激素、氧自由基清除剂和抗氧化剂激素、氧自由基清除剂和抗氧化剂现在学习的是第49页，共51页肺通气的肺保护策略肺通气的肺保护策略潮气量：潮气量：6-8ml/kg6-8ml/kg气道压：气道压：35cmH35cmH2 2O OPEEP:PEEP:适度（低位拐点上适度（低位拐点上2-3cmH2-3cmH2 2O O）降低吸入氧浓度降低吸入氧浓度现在学习的是第50页，共51页思考题思考题如何纠正低氧血症？如何纠正低氧血症？ARDSARDS晚期的治疗方法还有哪些？晚期的治疗方法还有哪些？现在学习的是第51页，共51页