周围神经进修.ppt

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1、周围神经进修周围神经进修现在学习的是第1页，共81页定义原发于周围神经系统的功能和结构的障碍 由感觉丧失,肌肉无力与萎缩,腱反射的减退以及血管运动症状,单独地或以任何组合方式形成的综合征.概概述述现在学习的是第2页，共81页概概述述解剖及生理现在学习的是第3页，共81页周围神经系统包括嗅、视神经以外的所有颅神经和脊神经根及它们的神经节、周围神经干、末梢分支以及周围自主神经系统。包括感觉传入神经根和运动传出神经根。概概述述解剖及生理现在学习的是第4页，共81页概概述述解剖及生理现在学习的是第5页，共81页 华勒变性(Wallerian degeneration)轴突变性(Axonal degen

2、eration)神经元变性(Neuronal degeneration)节段性脱髓鞘(Segmental degeneration)概概述述病理变化现在学习的是第6页，共81页现在学习的是第7页，共81页单一周围神经病变:疾病可单独影响一支神经多发的单周围神经病变:不同区域内的2支或多支神经多发性周围神经病变:同时影响许多支神经.概概述述解剖分类分类现在学习的是第8页，共81页主要损害轴索(例如,见于糖尿病,莱姆病,尿毒症或各种中毒)主要损害髓鞘或施万细胞(例如,见于急性或慢性炎症性多发性神经病变,脑白质营养不良症或吉兰-巴雷综合征).概概述述病理分类分类现在学习的是第9页，共81页临床分类脑

3、神经疾病 三叉神经痛 特发性面神经麻痹脊神经疾病 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 其它：桡、尺、正中神经麻痹 坐骨神经痛及其它下肢单神经病 概概述述分类现在学习的是第10页，共81页小的无髓鞘或有髓鞘纤维受到损害时主要引起温度觉和痛觉丧失；大的有髓鞘纤维受到损害时则造成运动或本体觉的障碍.概概述述分类现在学习的是第11页，共81页有些神经病变(例如,铅中毒,氨苯砜中毒,蜱传播病,卟啉病,吉兰-巴雷综合征)主要累及运动纤维；另一些(例如,癌肿引起的后根神经炎,麻风,艾滋病,糖尿病或慢性维生素B6 中毒)则主要影响后根神经节或感觉纤维,产生感觉症状.偶尔,颅神经也可

4、一起被累及(例如,吉兰-巴雷综合征,莱姆病,糖尿病,白喉).概概述述分类现在学习的是第12页，共81页病因学单一神经局限的损害最常见的原因是外伤.多发的单神经病变通常都是继发于胶原-血管性疾病,肉样瘤病,代谢性疾病或感染性疾病.微生物可直接侵入神经引起多发的单神经病变.多发性神经病变可见于急性发热性疾病,自体免疫反应,中毒,营养缺乏与代谢性疾病或恶性肿瘤.概概述述现在学习的是第13页，共81页症状概概述述运动障碍运动障碍反射减弱反射减弱或消失或消失自主神经自主神经障碍障碍其他其他感觉障碍感觉障碍症状学症状学现在学习的是第14页，共81页 刺激性刺激性 麻痹性麻痹性 感觉障碍：感觉障碍：疼痛疼痛

5、 丧失丧失 运动障碍：运动障碍：肌痉挛肌痉挛 肌力丧失肌力丧失 自主神经障碍：自主神经障碍：高血压高血压 低血压低血压 反射丧失：反射丧失：早期表现早期表现 其它：神经增粗其它：神经增粗 畸形畸形 营养障碍营养障碍周围神经疾病周围神经疾病 症状学症状学现在学习的是第15页，共81页周围神经疾病 电生理电生理电生理电生理 周围神经组织检查周围神经组织检查周围神经组织检查周围神经组织检查 诊断诊断诊断诊断 是否周围神经病是否周围神经病是否周围神经病是否周围神经病 是单、多数性和多发性神经病是单、多数性和多发性神经病是单、多数性和多发性神经病是单、多数性和多发性神经病 病因病因病因病因辅助检查辅助检

6、查现在学习的是第16页，共81页辅助检查辅助检查神经传导速度（NCV）、肌电图（EMG）概概述述 发现亚临床型神经病 可协助病变定位 鉴别轴突变性及脱髓鞘性神经病 鉴别运动神经病和肌病所致的肌萎缩现在学习的是第17页，共81页下运动神经元瘫特点肌张力降低腱反射减低或消失肌肉有萎缩无病理反射概概述述现在学习的是第18页，共81页三叉神经痛现在学习的是第19页，共81页概概 述述概念 一种原因未明三叉神经分布区内的短暂而反复发作的剧痛。(trigeminal neuralgia)病因病理 病因不清，可能为致病因子使三叉神经脱髓鞘而产生异位冲动或伪突触传递所致。（三叉神经解剖）现在学习的是第20页，

7、共81页现在学习的是第21页，共81页临床表现临床表现多见于40岁以上。三叉神经分布区内无先兆性的电击样、针刺样、刀割或撕裂样短暂剧烈疼痛，持续1-2分，重者伴痛性抽搐。病侧面部有扳机点。患者不敢刷牙，洗脸，吃饭或谈话等，以至情绪低落。病程呈周期性，一般无阳性体征。现在学习的是第22页，共81页诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断诊断 根据部位、性质、“扳机点”、无阳性体征。鉴别诊断 牙痛、继发性三叉神经痛、舌咽神经痛等。现在学习的是第23页，共81页治疗治疗原发性三叉神经痛首选药物治疗。抗痫药：卡马西平；苯妥英钠；氯硝安定。大量维生素B12肌肉注射或三叉神经分支注射。氯苯氨丁酸 药物无效者：封闭疗法

8、 三叉N节射频电凝疗法；微侵袭手术治疗。现在学习的是第24页，共81页特发性面神经麻痹现在学习的是第25页，共81页概述概述 概念 特发性面神经麻痹(idiopathic facial palsy)又简称面神经炎或Bell麻痹(Bell palsy)，是因茎乳孔内面神经非特异性炎症所致的周围性面瘫。病因病理 面神经炎的病因未完全阐明 受冷、病毒感染和自主神经不稳局部神经营养血管痉挛神经缺血水肿压迫面神经(骨性的面神经管束缚）面神经水肿和脱髓鞘，严重者有轴突变性现在学习的是第26页，共81页临床表现临床表现(一一)任何年龄均可发病，男性略多急性起病，数小时或1-3天内达高峰病初可有患侧耳后或下颌

9、角疼痛主要症状为一侧面部表情肌瘫痪周围性面瘫(Bell征)现在学习的是第27页，共81页现在学习的是第28页，共81页临床表现临床表现(二二)伴随症状：同侧舌前2/3味觉减退 听觉过敏 Hunt综合征病程：1-3周后开始恢复，1-2个月内可望明 显好转并逐渐痊愈。面神经传导检查对完全面瘫患者的预后判断是一项有用的方法。现在学习的是第29页，共81页诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断1.根据急性起病的周围性面瘫即可诊断。2.鉴别：格林-巴利综合征各种耳源性面神经麻痹颅后窝的肿瘤或脑膜炎引起的周围性面瘫现在学习的是第30页，共81页治疗治疗1.改善局部血液循环，减轻面神经水肿，促进功能恢复。尽早用1个疗

10、程泼尼松或地塞米松。2.促进神经髓鞘恢复：维生素B1、B123.氯苯氨丁酸4.理疗、康复治疗5.手术疗法及预防眼合并症现在学习的是第31页，共81页急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(AIDP)Guillain-Barre symdrome现在学习的是第32页，共81页概念及流行病学概念及流行病学 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(acute inflammatory demyelinating polyneuropathies,AIDP)又称格林-巴利综合症(Guillain-Barre syndrome,GBS)，以周围神经和神经根的炎症性节段性脱髓鞘及小血管周围淋巴细胞及巨噬细胞浸润的自身免疫

11、病。年发病率为0.61.9/10万，男略多于女,各年龄组均可发病，以儿童和青壮年多见。1625岁，4560岁为两个高峰。现在学习的是第33页，共81页病因及发病机制病因及发病机制 GBS的病因还不清楚。但GBS患者病前多有非特异性病毒感染或疫苗接种史，空肠弯曲杆菌(CJ)最常见。分子模拟机制 实验性自身免疫性神经炎(EAN)GBS是一种自身免疫性疾病抗GM1抗体（CJ 病毒），抗GQ1b抗体(96%Fisher)现在学习的是第34页，共81页现在学习的是第35页，共81页AIDP相关感染相关感染巨细胞病毒EB病毒水痘病毒HIVHBV空肠弯曲菌肺炎支原体狂犬疫苗接种现在学习的是第36页，共81页

12、 病病 理理最主要的病理改变为周围神经中单核细胞浸润和节段性脱髓鞘，严重者可伴有轴索变性。现在学习的是第37页，共81页临床表现临床表现(一一)前驱感染史：病前14周左右。急性或亚急性起病，数日至2周达高峰。弛缓性瘫痪：四肢对称性，少数可不对称，重 者呼吸肌麻痹。感觉障碍：感觉异常多见，烧灼感、麻木等。感觉缺失，“手套袜套”样改变 现在学习的是第38页，共81页临床表现临床表现(二二)颅神经麻痹：双侧面瘫最常见，其它运动性颅神经（、）也可受累自主神经症状：皮肤潮红，多汗，窦性心动过 速，体位性低血压，暂时尿潴留。单相病程：可短暂波动，但无复发-缓解，多于 4周时肌力开始恢复。现在学习的是第39

13、页，共81页临床表现临床表现(三三)75%病人 2周达高峰92%3周达高峰94%4周达高峰现在学习的是第40页，共81页影响预后的因素影响预后的因素60岁1w内迅速出现四瘫呼吸机麻痹远端运动电位波幅低于正常低值的20%以下前驱的腹泻症状现在学习的是第41页，共81页临床分型临床分型格林-巴利综合症(AIDP)急性运动轴索性神经病(AMAN)急性运动感觉轴索性神经病(AMSAN)Fisher综合征不能分类的GBS现在学习的是第42页，共81页辅助检查辅助检查脑脊液：典型改变为蛋白蛋白-细胞分离细胞分离，病后第 三周最明显。神经传导速度(NCV)减慢，远端潜伏期延长，F波或H反射延迟或消失。心电图

14、可异常腓肠神经活检：脱髓鞘及炎性细胞浸润现在学习的是第43页，共81页诊断诊断病前14周感染史急性或亚急性起病四肢对称性迟缓瘫可有感觉异常、末梢型感觉障碍脑神经受累脑脊液蛋白-细胞分离电生理检查：早期F波或H反射延迟，NCV减慢，远端潜伏期延长及波幅正常。现在学习的是第44页，共81页鉴别诊断鉴别诊断急性脊髓灰质炎：脊髓前角灰质受累。发热，肌肉瘫痪多为节段性，可不对称，无感觉障碍，脑脊液蛋白及细胞均增多。周期性麻痹:过去有发作史，无感觉障碍与脑神经损害，脑脊液正常，血钾低，补钾后症状迅速缓解。急性重症全身型重症肌无力:起病慢，呈波动性肌无力，活动后加重、休息后减轻和晨轻暮重的特点，疲劳试验及新

15、斯的明试验阳性，脑脊液正常。面神经炎：急性起病、单侧周围性面神经麻痹。现在学习的是第45页，共81页诊断必须标准诊断必须标准Progressive weakness in both arms and both legsAreflexia现在学习的是第46页，共81页强烈支持依据强烈支持依据Progression of symptoms over days to 4 weeksRelative symmetry of symptomsMild sensory symptoms or signsCranial nerve involvement,especially bilateral weakn

16、ess of facialRecovery beginning 24 weeks Autonomic dysfunctionAbsence of fever at onsetHigh concentration of protein in cerebrospinal fluid,with fewer than 10*106/LTypical electrodiagnostic features现在学习的是第47页，共81页排除诊断依据排除诊断依据Diagnosis of botulism,myasthenia,poliomyelitis,or toxicneuropathyAbnormal p

17、orphyrin metabolismRecent diphtheriaPurely sensory syndrome,without weakness现在学习的是第48页，共81页治治 疗疗防治呼吸肌麻痹是治疗重症防治呼吸肌麻痹是治疗重症GBS的关键的关键支持疗法支持疗法对症疗法对症疗法防治并发症防治并发症病因治疗病因治疗现在学习的是第49页，共81页辅助呼吸辅助呼吸呼吸肌麻痹是GBS的主要危险密切观察呼吸，保持呼吸道通畅及时气管插管或气管切开呼吸机辅助呼吸应用有效抗生素治疗治疗(一一)现在学习的是第50页，共81页对症、支持疗法对症、支持疗法高血压、心率：受体阻断剂-倍他乐克心率慢：阿托品

18、神经营养药：B族维生素、能量合剂等治疗治疗(二二)现在学习的是第51页，共81页防治并发症防治并发症应用抗生素延髓麻痹：鼻饲饮食。尿潴留：停留尿管。便秘：番泻叶、贝络钠、肥皂水灌肠治疗治疗(三三)现在学习的是第52页，共81页治疗治疗(四四)病因治疗 抑制炎症反应，消除致病因子，促进神经再生。1.血浆交换 2.静注免疫球蛋白：0.4g/kg.d 3.皮质类固醇激素：有大宗试验认为无效现在学习的是第53页，共81页血浆置换血浆置换2月腱反射减弱或消失脱髓鞘及髓鞘再生CSF细胞数10*106个/L现在学习的是第61页，共81页电生理标准电生理标准2个或多个运动神经NCV减慢1个或多个运动神经部分传

19、导阻滞2个或多个运动神经远端潜伏期延长2个或多个运动神经F波消失具备以上三点现在学习的是第62页，共81页鉴别诊断鉴别诊断CIDPMMN病程缓慢进展，复发缓慢进展肌无力对称分布，下肢为主，远端不对称，上肢为主感觉障碍常见罕见实验室检查CSF蛋白-细胞分离抗GM1抗体 蛋白多正常电生理MCBs区域外NCV下降MCBs区域外NCV正常治疗反应激素有效激素无效，IVIG/免疫抑制剂现在学习的是第63页，共81页治治疗疗激素IVIGPE免疫抑制剂现在学习的是第64页，共81页CIDP主要特点主要特点：缓慢进展的运动及感觉障碍 CSF可见蛋白-细胞分离。NCV、F波潜伏期均较AIDP重。腓肠神经活检：炎

20、症性节段性脱髓鞘与再 生共存，“洋葱皮样”改变(fig.9)。MRI：神经增粗。激素疗效肯定现在学习的是第65页，共81页遗传性神经病变遗传性神经病变现在学习的是第66页，共81页遗传性感觉-运动性神经病变(HSMN)遗传性感觉性神经病变(HSN).分类分类现在学习的是第67页，共81页Charcot-Marie-Tooth病是最为常见的HSMN(见下文).其他一些比较少见的HSMN大都从出生后即开始发病,病人的功能致残更为严重.HSN属于罕见,肢体远端痛觉与温度觉的丧失比振动觉与位置觉的丧失更为显著.主要的问题是由于对伤害性刺激无痛觉感受造成的足部的毁损,并频繁发生感染与骨髓炎.腓骨肌萎缩症

21、腓骨肌萎缩症现在学习的是第68页，共81页腓骨肌萎缩症腓骨肌萎缩症型与型HSMN(Charcot-Marie-Tooth病,腓骨肌萎缩症)是相当常见的,通常是常染色体显性遗传的疾病,其特征是肌肉无力与萎缩主要表现在腓骨肌与下肢远端的肌肉.病人可能还有其他变性疾病(如Friedreich共济失调),或家族中有这些变性疾病的病史.现在学习的是第69页，共81页腓骨肌萎缩症腓骨肌萎缩症型病例在儿童中期发病,表现为足下垂与缓慢进展的远端肌肉萎缩,产生典型的鹤腿.手部小肌肉的萎缩开始较迟.可有手套-袜子型分布区域内振动觉,痛觉与温度觉的减退.腱反射消失.在携带有遗传特性但病情较轻的家族成员中,唯一的体征

22、可能是高足弓与锤状趾.神经传导速度有减慢,远端的潜伏期延长.发生节段性脱髓鞘变化与重新髓鞘化.可能扪及粗大的周围神经.疾病进展缓慢,不影响病人的寿命.现在学习的是第70页，共81页型病例的病情演进更为缓慢,肌肉无力通常在中年或以后发病.神经传导速度相对正常,但诱发电位的幅度有所降低.神经活检显示华勒型变性.腓骨肌萎缩症腓骨肌萎缩症现在学习的是第71页，共81页型HSMN(增生性间质性神经病变,Dejerine-Sottas病)是一种罕见的常染色体隐性遗传疾病,在儿童期发病,表现为进行性肌肉无力与感觉丧失,伴腱反射消失.开始时可能与Charcot-Marie-Tooth病相似,但肌肉无力进展速度

23、较快.也有脱髓鞘变化与重新髓鞘化的发生,周围神经变粗,神经活检显示洋葱球样病变.腓骨肌萎缩症腓骨肌萎缩症现在学习的是第72页，共81页肌肉无力的特征性分布,足部畸形,家族病史以及电生理异常可证实诊断.已有针对性的遗传分析方法,但无特殊治疗.在年轻病人中,让病人对疾病的进展有所认识,展开职业教育性辅导可能有用.应用支架纠正足下垂或进行矫形手术稳定足部可能有帮助.腓骨肌萎缩症腓骨肌萎缩症现在学习的是第73页，共81页NervesfromadultsNervesfromadultsNote3populationsofaxonsNote3populationsofaxonsLargewiththick

24、myelinsheathLargewiththickmyelinsheathIntermediatesizewiththinnermyelinsheathIntermediatesizewiththinnermyelinsheathSmall,unmyelinatedaxonsSmall,unmyelinatedaxons现在学习的是第74页，共81页NervefromchildNervefromchildAxonsaresmaller&Axonsaresmaller&myelinsheathsthinnermyelinsheathsthinnerNervefromneonateNervefr

25、omneonateFewaxonsaremyelinated.Fewaxonsaremyelinated.FibroblastsareprominentFibroblastsareprominent现在学习的是第75页，共81页Walleriandegeneration:Walleriandegeneration:LongitudinalsectionofnervewithmyelinovoidsLongitudinalsectionofnervewithmyelinovoidsandsomenormalmyelinatedaxonsandsomenormalmyelinatedaxons现在

26、学习的是第76页，共81页LargeonionbulbsLargeonionbulbsSeverallayersofbasallamina,Severallayersofbasallamina,connectivetissue&Schwanncellsconnectivetissue&Schwanncellsaroundthinlymyelinatedaxons.aroundthinlymyelinatedaxons.现在学习的是第77页，共81页Thinlymyelinatedaxons.Thinlymyelinatedaxons.Axonalloss.Axonalloss.Thinlymy

27、elinatedaxons.Thinlymyelinatedaxons.Patchyaxonalloss.Patchyaxonalloss.现在学习的是第78页，共81页Demyelinated axons(Arrows)Axons,without myelin,surrounded by phagocytic cells.Axonal cytoplasm is dark,containing closely spaced neurofilaments.Phagocytic cells contain inclusions 现在学习的是第79页，共81页MyelinatingSchwannce

28、llswithparticulate&clearMyelinatingSchwanncellswithparticulate&cleardebrisincytoplasmdebrisincytoplasm现在学习的是第80页，共81页PERIPHERAL NERVE REGENERATION NerveswithclustersofregeneratingaxonsNerveswithclustersofregeneratingaxonsThereisalsoaxonallossThereisalsoaxonallossClustersof2to10thinlymyelinatedaxonsClustersof2to10thinlymyelinatedaxons现在学习的是第81页，共81页