原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维精选PPT.ppt
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1、关于原发灶不明的颈部转移癌诊疗思维第1页,讲稿共52张,创作于星期日l颈部淋巴结引流丰富,以颈部淋巴结转颈部淋巴结引流丰富,以颈部淋巴结转移为首发症状的恶性肿瘤其原发灶复杂,移为首发症状的恶性肿瘤其原发灶复杂,易造成误诊、漏诊。对原发灶不明颈淋易造成误诊、漏诊。对原发灶不明颈淋巴结转移癌作出及时正确的诊断和合理巴结转移癌作出及时正确的诊断和合理治疗,是我们每个肿瘤科医师面临的挑治疗,是我们每个肿瘤科医师面临的挑战。战。第2页,讲稿共52张,创作于星期日一、概一、概一、概一、概 述述述述流行病学流行病学l占头颈部肿瘤的占头颈部肿瘤的3-11l原发灶不明的颈部转移癌约占原发不明转移癌的原发灶不明的
2、颈部转移癌约占原发不明转移癌的19,其中约,其中约70-80原发灶位于头颈部。头颈部肿瘤中以颈部转移淋巴结为首发症状原发灶位于头颈部。头颈部肿瘤中以颈部转移淋巴结为首发症状者约占者约占10%。l发病一般年龄发病一般年龄5565岁岁l男性发病率高于女性男性发病率高于女性l原发灶出现的几率各家报导不同,原发灶出现的几率各家报导不同,1.7%-66%不等,可能与医师的认识不等,可能与医师的认识水平和诊断手段和治疗方式有关。水平和诊断手段和治疗方式有关。l原发灶不明颈部转移癌最易受累的淋巴结区:原发灶不明颈部转移癌最易受累的淋巴结区:、第3页,讲稿共52张,创作于星期日原发灶不明的颈部转移癌(原发灶不
3、明的颈部转移癌(原发灶不明的颈部转移癌(原发灶不明的颈部转移癌(CCUPCCUP )定义)定义)定义)定义 经病理证实为淋巴结转移癌(不包括淋巴瘤)经病理证实为淋巴结转移癌(不包括淋巴瘤)无恶性肿瘤病史或不明性质的肿瘤手术史无恶性肿瘤病史或不明性质的肿瘤手术史 治疗过程中无颈部以外的转移灶治疗过程中无颈部以外的转移灶 经临床及实验室检查仍无法找到原发灶经临床及实验室检查仍无法找到原发灶cervical metastatic carcinoma of unknown primary site cervical metastatic carcinoma of unknown primary sit
4、e 第4页,讲稿共52张,创作于星期日原发灶不明的颈部转移癌出现的原因原发灶不明的颈部转移癌出现的原因原发灶不明的颈部转移癌出现的原因原发灶不明的颈部转移癌出现的原因v原发灶太小,部位隐匿,小至尸检也难以发现原发灶太小,部位隐匿,小至尸检也难以发现;v有的脏器检查较困难,造成原发灶发现困难;有的脏器检查较困难,造成原发灶发现困难;v原发灶生长缓慢,长期处于静止隐蔽状态下不易查出;原发灶生长缓慢,长期处于静止隐蔽状态下不易查出;v由于机体免疫抑制的作用,使微小或小而弥散的原发灶消退,由于机体免疫抑制的作用,使微小或小而弥散的原发灶消退,而转移癌却继续生长;而转移癌却继续生长;v有的原发灶被体积较
5、大的转移灶包裹,不易被检出;有的原发灶被体积较大的转移灶包裹,不易被检出;第5页,讲稿共52张,创作于星期日二、颈部淋巴结的临床分区二、颈部淋巴结的临床分区二、颈部淋巴结的临床分区二、颈部淋巴结的临床分区l1991年年 美国耳鼻咽喉头颈外科基金学会及美国外科头颈外科学会美国耳鼻咽喉头颈外科基金学会及美国外科头颈外科学会Ia:颏下淋巴结Ib:颌下淋巴结a:上颈前组或二腹肌下淋巴结b:上颈后组或乳突下淋巴结:中颈静脉链淋巴结:下颈静脉链淋巴结Va:副神经链淋巴结Vb:锁骨上窝淋巴结:颈前区淋巴结:上纵隔淋巴结第6页,讲稿共52张,创作于星期日咽后淋巴结(RP)l上:颅底l下:舌骨体上缘l前:咽粘膜
6、下间隙l后:椎前肌(头长肌、颈长肌)l外:颈内动脉内侧缘l内:中线第7页,讲稿共52张,创作于星期日Level Ial上:下颌骨下缘平面、颏舌肌l下:舌骨体上缘(切线平面)l前:下颌骨联合、颈阔肌l后:舌骨体l外:二腹肌前腹内侧缘l内:中线结构第8页,讲稿共52张,创作于星期日Level Ibl上:下颌舌骨肌、颌下腺上缘l下:舌骨体中间层面l前:下颌骨联合、颈阔肌l后:颌下腺后缘l外:下颌骨内、下缘、颈阔肌、皮肤l内:二腹肌前腹外侧缘第9页,讲稿共52张,创作于星期日Level IIal上:C1横突下缘l下:舌骨体下缘l前:下颌下腺后缘、颈内动脉 前缘、二腹肌后腹后缘l后:颈内静脉后缘l外:胸
7、锁乳突肌内侧缘l内:颈内动脉内侧缘第10页,讲稿共52张,创作于星期日Level IIbl上:C1横突下缘l下:舌骨体下缘l前:颈内静脉后缘l后:胸锁乳突肌后缘l外:胸锁乳突肌内侧缘l内:椎旁肌肉(肩胛提肌)第11页,讲稿共52张,创作于星期日Level IIIl上:舌骨体下缘l下:环状软骨下缘l前:胸锁乳突肌前缘、肩胛舌 骨肌后外侧缘l后:胸锁乳突肌后缘l外:胸锁乳突肌内侧缘l内:颈内动脉内侧缘、椎旁肌 (斜角肌)第12页,讲稿共52张,创作于星期日Level IVl上:环状软骨下缘l下:胸锁关节、锁骨上缘l前:胸锁乳突肌前内缘l后:胸锁乳突肌后缘l外:胸锁乳突肌内侧缘l内:颈总动脉内侧缘、
8、椎旁肌(斜角肌)第13页,讲稿共52张,创作于星期日Level Val上:舌骨体上缘l下:环状软骨下缘l前:胸锁乳突肌后缘l后:斜方肌前外缘l外:颈阔肌、皮肤l内:椎旁肌肉(肩胛提肌、头夹肌)第14页,讲稿共52张,创作于星期日Level Vbl上:环状软骨下缘l下:锁骨上缘l前:胸锁乳突肌后缘、皮肤、锁骨l后:斜方肌前外缘、后斜角肌前缘l外:颈阔肌、皮肤、后斜角肌外侧缘l内:椎旁肌肉(肩胛提肌、头夹肌)、甲状腺或气管第15页,讲稿共52张,创作于星期日第16页,讲稿共52张,创作于星期日淋巴结包膜外侵犯(淋巴结包膜外侵犯(ECEECE)GHADJAR PGHADJAR P等对转移淋巴结包摸外
9、侵犯(等对转移淋巴结包摸外侵犯(ECEECE)进行定)进行定量分析发现:量分析发现:l1.1.直径直径 1CM3cm,6cmlN2b:同侧多个转移淋巴结,直径:同侧多个转移淋巴结,直径6cmlN2c:双颈或对侧颈淋巴结转移,直径:双颈或对侧颈淋巴结转移,直径6cmlN3:转移淋巴结直径:转移淋巴结直径6cm第19页,讲稿共52张,创作于星期日NPC 08N分期N0影像学检查及体检无淋巴结转移N1a咽后淋巴结转移N1b单侧b、a区转移淋巴结且直径3CMN2双侧b、a区转移淋巴结;或直径3CM;或淋巴结包膜外侵犯N3、b区转移淋巴结第20页,讲稿共52张,创作于星期日四、诊四、诊四、诊四、诊 断断
10、断断l对渐进性的淋巴结肿大或颈部无痛性对渐进性的淋巴结肿大或颈部无痛性肿块,质地较硬,应怀疑为颈部转移肿块,质地较硬,应怀疑为颈部转移癌。应注意检查记录颈淋巴结所处位癌。应注意检查记录颈淋巴结所处位置(分区)、大小、数目、活动度。置(分区)、大小、数目、活动度。第21页,讲稿共52张,创作于星期日查找原发病灶查找原发病灶查找原发病灶查找原发病灶v 根据临床症状、体征根据临床症状、体征 v 根据一般淋巴转移规律根据一般淋巴转移规律 v 根据各种影像学检查根据各种影像学检查 v 各种内镜检查各种内镜检查 v 肿瘤标志物肿瘤标志物 v 病理学检查病理学检查 第22页,讲稿共52张,创作于星期日1 1
11、 根据临床症状、体征寻找原发灶根据临床症状、体征寻找原发灶根据临床症状、体征寻找原发灶根据临床症状、体征寻找原发灶l鼻塞多见于鼻腔、副鼻窦和鼻咽肿瘤;鼻塞多见于鼻腔、副鼻窦和鼻咽肿瘤;l放射性耳痛常见于舌、口底、扁桃体、下咽和喉放射性耳痛常见于舌、口底、扁桃体、下咽和喉肿瘤;肿瘤;l声嘶可见下咽、喉、甲状腺或上纵隔肿瘤;声嘶可见下咽、喉、甲状腺或上纵隔肿瘤;l听力下降和中耳积液多见于中耳、外耳道、鼻咽肿瘤;听力下降和中耳积液多见于中耳、外耳道、鼻咽肿瘤;l颅神经麻痹可见鼻咽、鼻窦、腮腺深叶和颈静脉颅神经麻痹可见鼻咽、鼻窦、腮腺深叶和颈静脉孔肿瘤。孔肿瘤。第23页,讲稿共52张,创作于星期日2
12、2 根据一般淋巴转移规律寻找原发灶根据一般淋巴转移规律寻找原发灶根据一般淋巴转移规律寻找原发灶根据一般淋巴转移规律寻找原发灶l颏下淋巴结转移,查口底、唇及鼻部皮肤;颏下淋巴结转移,查口底、唇及鼻部皮肤;l颌下淋巴结转移,查口腔、唇、鼻腔、鼻窦、颌下腺;颌下淋巴结转移,查口腔、唇、鼻腔、鼻窦、颌下腺;l上颈深淋巴结转移,查鼻咽、口咽、声门上;上颈深淋巴结转移,查鼻咽、口咽、声门上;l中颈深淋巴结转移,查咽、喉和甲状腺;中颈深淋巴结转移,查咽、喉和甲状腺;l下颈深淋巴结转移,查甲状腺、颈段食管、喉声门下区及锁骨下颈深淋巴结转移,查甲状腺、颈段食管、喉声门下区及锁骨下脏器;下脏器;l气管旁淋巴结转移
13、,查甲状腺、下咽、颈段食管、喉的声门下气管旁淋巴结转移,查甲状腺、下咽、颈段食管、喉的声门下区;区;l咽后淋巴结肿大,查鼻咽、口咽、下咽;咽后淋巴结肿大,查鼻咽、口咽、下咽;l锁骨上淋巴结肿大,查甲状腺、肺、食管、胃、乳腺等。锁骨上淋巴结肿大,查甲状腺、肺、食管、胃、乳腺等。第24页,讲稿共52张,创作于星期日3 3 根据各种影像学检查寻找原发灶根据各种影像学检查寻找原发灶根据各种影像学检查寻找原发灶根据各种影像学检查寻找原发灶l影像学检查既可了解颈部转移灶情影像学检查既可了解颈部转移灶情况,又可以发现隐性原发病灶,尤况,又可以发现隐性原发病灶,尤其是注意观察鼻咽、舌根、扁桃体、其是注意观察鼻
14、咽、舌根、扁桃体、梨状窝等隐匿病灶处。梨状窝等隐匿病灶处。第25页,讲稿共52张,创作于星期日B 超超l能显示淋巴结的大小、形态、内部结能显示淋巴结的大小、形态、内部结构以及周围器官血管的关系。操作简构以及周围器官血管的关系。操作简单,费用较低,但需要诊断医师有较单,费用较低,但需要诊断医师有较丰富的经验。丰富的经验。第26页,讲稿共52张,创作于星期日CT颈淋巴结诊断标准颈淋巴结诊断标准l横断面图像上淋巴结最小径10mml中央坏死,或环形强化l同一高危区域3个淋巴结,其中一个最大横断面的最小径8mm-高危区定义:N0者,II区;N+者,转移淋巴结所在区的下一区l淋巴结包膜外侵犯l咽后淋巴结:
15、最小径5mm第27页,讲稿共52张,创作于星期日MRIl有较高的软组织分辨率,通过有较高的软组织分辨率,通过T1和和T2等权等权重变化,可显示较小的病灶。强化后肿瘤组重变化,可显示较小的病灶。强化后肿瘤组织仍可增强,能很好地分辨肿瘤、炎症、水织仍可增强,能很好地分辨肿瘤、炎症、水肿和出血等,并可提供三维图像,但对骨质肿和出血等,并可提供三维图像,但对骨质的微小损伤不易发觉。的微小损伤不易发觉。第28页,讲稿共52张,创作于星期日PET-CTl氟脱氧葡萄糖正电子发射断层摄影术(FDG PET)的应用原理 lFDG在体内的代谢途径大部分和葡萄糖相同,但被摄入细胞内后,FDG只进行磷酸化就停止代谢,
16、FDG-6-磷酸在细胞内积累,这种积累程度和细胞内葡萄糖的代谢率成正比,而PET能定量检测FDG标志物的放射线并成像。由于肿瘤细胞的葡萄糖代谢率高于正常组织,也可能由于肿瘤细胞葡萄糖转运酶的增多或者FDG相对于葡萄糖的摄取比例的增加,使得肿瘤组织在成像中表现为高放射性13。正是由于上述成像原理,FDG PET在诊断肿瘤的转移、复发方面优于CT、MRI。第29页,讲稿共52张,创作于星期日PET-CTlPET-CT对对CCUP诊断上仍有较大争议。诊断上仍有较大争议。lRusthoven等对等对1994-2003年发表关于年发表关于PET检查检查CCUP 16篇文献篇文献302例进行例进行META
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