血流动力学监测ppt (4)课件.ppt
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1、关于血流动力学监测PPT(4)现在学习的是第1页,共99页概述概述血流动力学监测(血流动力学监测(hemodynamicmonitoring)是反映心脏、血管、血液、组织氧供氧耗及器官功能状态等方面的重要指标。通常分为以下两类:1无创性无创性血流动力学监测(noninvasivehemodynamicmonitoring):指采用对机体没有机械损害的方法获得的各种心血管功能的参数,特点为使用方便、无创。2有创有创血流动力学监测(invasivehemodynamicmonitoring):指经体表插入各种导管或探头到心腔或血管腔内,从而直接测定心血管功能参数的方法,特点为及时、准确。由于每一种
2、参数可受多种因素影响,不应单凭一项结果下结论,必须进行综合评估.1分析数值的连续性变化;分析数值的连续性变化;2结合症状、体征综合判断;结合症状、体征综合判断;3用多项指标数值综合评估某一功能状态。用多项指标数值综合评估某一功能状态。注意:现在学习的是第2页,共99页主要内容主要内容动脉血压动脉血压中心静脉压中心静脉压右心功能右心功能肺动脉压肺动脉压心排血量心排血量食管超声心动图食管超声心动图周围循环监测周围循环监测现在学习的是第3页,共99页一、动脉压的监测一、动脉压的监测动脉压(arterialbloodpressure,BP)是最基本的心血管监测项目。主要反映心排出量和外周血管总阻力(前
3、负荷),并与血容量、血管壁弹性、血液粘滞度等因素有关,还间接的放映组织器官的灌注、心脏的氧供需平衡及微循环等正常人的血压可因性别、年龄、体位、运动和精神状态等而不同。现在学习的是第4页,共99页动脉压测量分类动脉压测量分类(一)无创性测量法(一)无创性测量法(二)有创性测量法(二)有创性测量法现在学习的是第5页,共99页(一)无创性测量法(一)无创性测量法1.手动测压法手动测压法:使用方便。1)、摆动显示法(oscillatorymethod):收缩压大致为最大摆动点,舒张压在摆动不明显处。2)、听诊法(auscultatorymethod):放气时首次听到响亮的柯氏音(Korotkoffso
4、und)时的压力为收缩压,音调变低时的压力为舒张压。3)、触诊法(palpatemethod):放气时脉搏出现时的压力为收缩压,水冲样脉搏转为正常脉搏时的压力为舒张压。2.自动间断测压法自动间断测压法:(noninvasivebloodpressure,NIBP):主要采用振荡原理(oscillometry)。可定时测定并显示收缩压、舒张压和平均动脉压。现在学习的是第6页,共99页(二)有创性测量法(二)有创性测量法经动脉穿刺置管后,通过电子换能器直接测定血压,能反映每一个心动周期的血压变化。(一一)适应症适应症:1危重病人、复杂的大手术;2体外循环心内直视手术;3需低温或控制性降压的手术;4
5、严重低血压或休克病人的手术;5需反复采取动脉血样的病人;6需用血管活性药进行调控的病人;7呼吸心跳停止后复苏的病人。(二二)途径途径:桡动脉:易于穿刺和管理,首选。穿刺前的Allenstest:手部转红时间,正常7s为试验阳性,不宜选用该桡动脉。可选其它动脉如:尺动脉、肱动脉、足背动脉、股动脉等(三三)测定方法测定方法1器材与仪器器材与仪器:套管针,测压管道系统,冲洗用肝素液,以及压力监测仪。2动脉穿刺术动脉穿刺术:可在麻醉后或麻醉前在局麻下进行。局部消毒后,套管针与皮肤呈30度角,朝动脉向心方向进针,见血后略进少许,退针芯同时将套管推进,如有血涌出,表明已进入动脉,连接测压系统并固定套管。3
6、注意注意:A不同部位的动脉压存在差异;B经常用肝素液冲洗管道,以防凝血和堵塞;C测定仪的零点或换能器的位置应于心脏在同一水平。4并发症的防治并发症的防治:主要有:血栓形成或栓塞所致肢体缺血或坏死;出血;动脉瘤或动静脉瘘形成;感染等。现在学习的是第7页,共99页二、中心静脉压测定二、中心静脉压测定中心静脉压(中心静脉压(centralvenouspressure,CVP)是指腔静脉与右房交界处的压力,是反映右心前负荷的指标。四部分组成四部分组成:1右室充盈压;2静脉内壁压或静脉内血容量;3静脉外壁压或静脉收缩压;4静脉毛细血管压。CVP与血容量、静脉张力、右心功能等有关。正常值为:510cmH2
7、O。(一)适应症(一)适应症:1严重创伤、各种休克及急性循环功能衰竭等危重病人;2各类大、中手术,尤其是心血管、脑和腹部大手术;3需长期输液或完全胃肠外营养治疗的病人;4需大量、快速输血、补液的病人。(二)途径(二)途径:右颈内静脉,首选。此外,左颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉及股静脉等也可选用。(三)方法(三)方法1器材与装置:CVP穿刺包包括套管针、穿刺针、导引钢丝、深静脉导管等。以及监测装置或仪器。2穿刺置管方法:颈内静脉穿刺分前、中、后路。3注意:1确定导管位置正确;2正确调节零点;3确保管道畅通、无空气;4严格无菌操作;5注意体位与局部解剖的关系。(四)并发症的防治(四)并发症的防治
8、:主要有:感染;出血或血肿;气胸、气栓、静脉撕裂、心包填塞、神经损伤等。现在学习的是第8页,共99页三、肺动脉压监测三、肺动脉压监测利用漂浮导管(Swan-Ganz导管)能迅速进行各种血液动力学监测。其中,在肺动脉主干测得的压力为肺动脉压肺动脉压(pulmonaryarterialpressure,PAP),在肺小动脉嵌入部位所测压力为肺小动脉嵌压肺小动脉嵌压(pulmonaryarterialwedgepressure,PAWP);或肺毛肺毛细血管嵌入压细血管嵌入压(pulmonarycapillarywedgepressure,PCWP)。这些都是反映左心前负荷、右心后负荷的重要指标。PA
9、P的正常值为:的正常值为:1520/612(917)mmHgPCWP为:为:512mmHg。(一)适应症(一)适应症:1、危重病人;2、各种心脏手术及心、肺、肝移植病人的监测;3、指导休克的扩容治疗;4、指导和评价血管活性药治疗的效果;5、AMI时的监测;6、区别心源性或非心源性肺水肿。现在学习的是第9页,共99页SwanGanzcatheterization现在学习的是第10页,共99页三、肺动脉压监测三、肺动脉压监测(二)监测方法(二)监测方法1器材与仪器器材与仪器:四腔Swan-Ganz导管及穿刺用具。监测仪器(含CVP、PCWP、MAP压力监测、CO监测等)。2穿刺与置管穿刺与置管:1
10、途径:与CVP相同。2置管:漂浮导管经导管鞘插入,从外周沿腔静脉进入右房,将气囊充气后送入右室、肺动脉、肺小动脉,出现PCWP波形后停止,气囊放气后固定导管。3并发症的防治并发症的防治:主要有:心律失常;气囊破裂;肺动脉撕裂和出血;感染;肺栓塞;导管打结等。现在学习的是第11页,共99页四、心排出量监测四、心排出量监测心排血量心排血量(cardiacoutput,CO)是指心室每分钟排出的总血量,正常时左、右心室基本相同。CO是反映心泵功能的重要指标,主要受心肌收缩性、前负荷、后负荷、心率等因素影响。此外,通过CO可以计算出多种血流动力学参数:1CO=SVHR;正常值:48L/min2心脏指数
11、(cardiacindex)CI=CO/BSA;正常值:2.84.2L/min/m23每搏量(strokeVolume)SV=CO/HR1000;正常值:50110ml/beat4每搏指数(strokeindex)SI=SV/BSA;正常值:3065ml/beat/m25每搏功(strokework)SW=(MAPPCWP)SV0.136;正常值:119gm6左室每搏功指数(leftventricularstrokeworkindex)、LVSWI=1.36(MAPPCWP)SI/100;正常值:4560gm/m27右室每搏功指数(rightventricularstrokeworkindex
12、)、RVSWI=1.36(MAPCVP)SI/100;正常值:510gm/m28体循环阻力(systemicvascularresistance)、SVR=(MAPCVP)8/CO;正常值:90150kPas/L9肺循环阻力(pulmonaryvascularresistance)、PVR=(PAPPCWP)8/CO;正常值:1525kPas/L现在学习的是第12页,共99页CO测定方法测定方法无创1.生物阻抗法2.超声多普勒法经气管经食管3.二氧化碳测定法有创1.FICK法2.指示剂稀释法3.温度稀释法4.连续温度稀释法现在学习的是第13页,共99页CO测定方法测定方法1温度稀释法:通过Sw
13、an-Ganz导管向右房注射一定量的冷生理盐水,其随血液的流动而被稀释并吸收血液的热量,温度逐渐升高到与血液一致。这一温度稀释过程由导管前端的热敏电阻感应,经监测仪记录可得到温度-时间稀释曲线,然后计算并显示结果。2连续测定法(continuouscardiacoutput,CCO):原理同上。只是Swan-Ganz导管右心段有自动加温系统,间断性使血温升高。现在学习的是第14页,共99页五右心功能五右心功能1943年Stsrr等报道当正常犬右室游离壁功能受损及用补片替代游离壁时,对全心血流动力学影响不大,该实验提示当右室后负荷较低时右心室只是血流从静脉系统到肺循环的通道。但随着诊疗技术进步使
14、人们认识到在许多情况下,右室不仅是一个通道,而且治疗右室功能不全对维持循环稳定具有重要性。现在学习的是第15页,共99页右心功能评估方法右心功能评估方法1.体征体征:颈静脉压力及压力波形改变,其他如肺动脉搏动,第二心音亢进,右心室奔马律,第二心音分裂均提示右心功能不全。2.超声心动图超声心动图3.心室造影心室造影4.放射性核素技术放射性核素技术5.MRI6.心磁图心磁图7.右心室阻抗微分心动图右心室阻抗微分心动图8.右心导管检测右心导管检测(右心压力最大上升速度和右心室心急最大缩短速度是评价右心室收缩功能的可靠指标,右心室压力最大下降速率和右心室心肌松弛时间是定量分析右心室舒张功能的可靠指标)
15、。9.温度稀释法测定右心排血量和射血分数温度稀释法测定右心排血量和射血分数现在学习的是第16页,共99页右心室容量参数右心室容量参数SV右心室舒张期末容量右心室舒张期末容量(RVEDV)右心室收缩末期容量右心室收缩末期容量RVEF影响右心功能的因素影响右心功能的因素1.肺血管阻力明显增高,如术前中毒肺动脉高压,肺动脉栓塞,恶性哮喘,术后合并肺小血管栓塞,肺不张,弥漫性肺纤维化,COPD及ARDS。2.右心室收缩力和顺应性减低,如急性右冠状动脉梗死致心肌缺血等,尤其前负荷过重易发生右心衰。3.某些先天性心脏病,二尖瓣狭窄,右心瓣膜病,继发左心室下壁梗死或左心室衰竭晚期。现在学习的是第17页,共9
16、9页右心功能评定的意义右心功能评定的意义1.了解总体心泵功能2.指导药物及呼吸机的使用3.心脏手术病人术后心功能的评估4.判断病人预后现在学习的是第18页,共99页六、经食道彩色超声心动图六、经食道彩色超声心动图利用经食道彩色超声心动图(transesophaguealechocardiography,TEE),是将超声探头插入食道,采用食道二维超声心动图、脉冲多普勒血流计,结合ECG对心脏及大血管进行连续、无创检查的方法对心脏及大血管进行连续、无创检查的方法。可对心脏舒缩功能、心壁运动情况、瓣膜活动、瓣口大对心脏舒缩功能、心壁运动情况、瓣膜活动、瓣口大小、血流速度与方向、有无栓子、心肌缺血小
17、、血流速度与方向、有无栓子、心肌缺血等进行有效的监测。是近年来发展很快,应用渐趋广泛的血流动力学监测手段。其优点为:成像更清晰;测量更准确;连续而无创;影响因素较少。现在学习的是第19页,共99页经食道彩色超声心动图经食道彩色超声心动图TEE监测在美国许多大医院已经成为心血管监测在美国许多大医院已经成为心血管手术不可缺少的常规监测方法。手术不可缺少的常规监测方法。美国麻醉学会已经制定麻醉医师美国麻醉学会已经制定麻醉医师TEE培训指培训指南,以使南,以使TEE技术水平标准化。技术水平标准化。TEE最大优点是可以连续监测心脏功能却不最大优点是可以连续监测心脏功能却不干扰手术进行。干扰手术进行。现在
18、学习的是第20页,共99页七、周围循环监测七、周围循环监测周围循环可反映外周组织的灌注状态。除了BP、SVR是周围循环监测的重要指标外,临床上常采用一些间接而简便的指标。1毛细血管充盈时间:正常为:23s。2体温:正常时中心温度与外周温度差3C,表明周围循环监测不良。3尿量:正常时不应少于1ml/min。少尿或无尿常是组织灌注不良的表现。现在学习的是第21页,共99页血流动力学监测的临床应用血流动力学监测的临床应用(一一)了解心血管系统状况了解心血管系统状况(二二)帮助临床鉴别诊断帮助临床鉴别诊断(三三)指导临床治疗指导临床治疗(四四)了解肺换气功能及全身氧动力学状况了解肺换气功能及全身氧动力
19、学状况现在学习的是第22页,共99页(一一)了解心血管系统状况了解心血管系统状况根据血流动力学指标,大体可了解循环灌注状况、心脏泵血功能、循环容量或心脏前负荷、循环阻力或心脏后负荷等。现在学习的是第23页,共99页循环功能的判断循环功能的判断1低血容量的判断低血容量的判断:BP、CVP、PCWP三项指标均低于正常水平。2心泵功能的判断心泵功能的判断:心泵功能主要取决于心肌收缩性、前负荷、后负荷、心率等因素。反映前负荷前负荷的指标左室舒张末容积(LVEDV)、左室舒张末压力(LVEDP)、PCWP、CVP超过正常值越多,表明前负荷越大,新功能就越差。反映后负荷后负荷的指标SVR(左心)、PVR(
20、右心)均与CO成反比关系。反映心肌心肌收缩性收缩性的指标CI、SI、SW、LVSWI、RVSWI、EF(正常值:55%)数值越大,表明心肌收缩性越好。3心肌养供需的判断心肌养供需的判断:心肌的氧供需平衡是维持心脏功能正常的重要因素。临床上常采用间接性指标来判断。1)心律与收缩压的乘积(RPP)=HRSBP;正常时12,000,如大于该值,提示心肌氧耗增加。2)三重指数(TI)=RPPPCWP,正常值:1,如2.4kPa(18mmHg)时心源性可能性大,3.3kPa(25mmHg)时则心源性水肿可以肯定,2.5L/min-1/m-2,PCWP100次分,动脉收缩压18.6kPa(140mmHg)
21、,可考虑应用镇静剂或小剂量B阻滞剂。2肺瘀血型肺瘀血型CI2.5L/min-1/m-2,PCWP2.0kPa(15mmHg),治疗目标为降低PCWP,可应用利尿剂、静脉扩张药。3低血容量型低血容量型CI2.5L/min-1/m-2,PCWP2.0kPa(15mmHg),治疗目标为适当静脉输液,增加心脏前负荷,提高心排量。4左心功能不全型左心功能不全型CI2.0kPa(15mmHg),治疗目标为提高CI、降低PCWP,使用血管扩张剂、利尿剂,必要时加用正性肌力药物。5心源性休克型心源性休克型CI4.0kPa(30mmHg),治疗目标为提高CI、降低PCWP,以正性肌力药及血管扩张药为主,同时可采
22、用主动脉内气囊反搏治疗。6.右心室梗死型右心室梗死型CI2.5L/min-1/m-2,CVP或RAP升高,PCWP降低。现在学习的是第26页,共99页(四四)了解肺换气功能及全身氧动力学状了解肺换气功能及全身氧动力学状况况根据动脉和混合静脉血血气结果、吸入氧浓度等,可经有关公式计算出肺的换气功能和全身氧动力学指标,从而指导临床诊治。现在学习的是第27页,共99页动脉穿刺术动脉穿刺术现在学习的是第28页,共99页桡动脉穿刺桡动脉穿刺一、原理一、原理是将动脉导管置入动脉内直接测量动脉内血压的方法。(正常情况下有创动脉血是将动脉导管置入动脉内直接测量动脉内血压的方法。(正常情况下有创动脉血压比无创血
23、压高压比无创血压高2-8cmHg,危重病人可高,危重病人可高10-30cmHg.)二、适应症二、适应症1.严重创伤和多脏器功能衰竭。严重创伤和多脏器功能衰竭。2.各类休克(低容量,心源性和感染性休克)。各类休克(低容量,心源性和感染性休克)。3.心脏大血管手术(体外循环心内直视手术等)。心脏大血管手术(体外循环心内直视手术等)。4.大量出血病人手术(脑膜瘤等可能有大出血的手术)。大量出血病人手术(脑膜瘤等可能有大出血的手术)。5.低温麻醉和控制性降压。低温麻醉和控制性降压。6.严重高血压和重危病人。严重高血压和重危病人。7.急性呼吸衰竭需经常做血气分析者。急性呼吸衰竭需经常做血气分析者。8.嗜
24、铬细胞瘤病人。嗜铬细胞瘤病人。9.心肌梗塞和心力衰竭抢救时。心肌梗塞和心力衰竭抢救时。10.无法用无创法测量血压的病人。无法用无创法测量血压的病人。11.施行某些特殊检查(如脑血管造影);施行某些治疗(注射抗癌药物)。施行某些特殊检查(如脑血管造影);施行某些治疗(注射抗癌药物)。现在学习的是第29页,共99页桡动脉穿刺桡动脉穿刺桡动脉radialartery为肱动脉的终支之一,在桡骨颈高度分出。于起点不远处发出桡侧返动脉,经外上髁前面上行,参与肘关节动脉网的组成。本干先行于肱桡肌深面,后经肱桡肌腱和桡侧腕屈肌腱之间下行,在该处位置浅表,可以摸到脉搏,桡动脉的下段在桡骨茎突尖端处斜过拇长展肌和
25、拇短伸肌腱深面转至腕骨外侧缘,沿舟骨和大多角骨背面下行至手背。桡动脉在桡腕关节稍上方发出掌浅支入手掌,与尺动脉末支吻合构成掌浅弓。Allens试验试验1.抬高前臂,术者用双手拇指分别摸到桡尺动脉搏动;2.嘱患者做3次握拳和松拳动作,压迫阻断桡尺动脉血流直至手部变白;3.放平前臂,只解除尺动脉压迫,观察手部转红的时间,正常为15s属循环不良,禁忌穿刺;现在学习的是第30页,共99页三、优点三、优点1、直接动脉压力监测为持续的动态变化过程,不受人工加压、袖带宽度及松紧度影响,准确可靠,随时取值。2、可根据动脉波形变化来判断分析心肌的收缩能力。3、患者在应用血管活性药物时可及早发现动脉压的突然变化。
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