高龄老年冠心病诊治共识精选PPT讲稿.ppt

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1、关于高龄老年冠心病诊治共关于高龄老年冠心病诊治共识识第一页，讲稿共三十二页哦AMIAMI病死率（病死率（/10/10万）万）第二页，讲稿共三十二页哦高龄冠心病患者特点高龄冠心病患者特点常合并高血压、高脂血症、糖尿病等多种危险因素冠状动脉病变常呈多支、弥漫、钙化、慢性完全性闭塞病变等，易于发生心肌梗死AMI患者血运重建治疗成功率低、出血和感染并发症发生率高，导致患者预后不良临床表现常不典型，且体弱、脏器功能减退等影响定期检查，临床漏诊率和误诊率高达65。第三页，讲稿共三十二页哦稳定性冠心病诊治特点稳定性冠心病诊治特点 稳定性冠心病的特点是发生可逆性的心肌需氧和或供氧不匹配稳定性冠心病的特点是发生

2、可逆性的心肌需氧和或供氧不匹配 与缺血或低氧与缺血或低氧有关有关。通常由运动。通常由运动+情绪或其他负荷状态诱发，可重复出现，但也可呈自发性发作。情绪或其他负荷状态诱发，可重复出现，但也可呈自发性发作。临床表现包括劳力性心绞痛临床表现包括劳力性心绞痛+血管痉挛所致静息性心绞痛血管痉挛所致静息性心绞痛+无症状性心绞痛无症状性心绞痛+缺缺血性心肌病等。血性心肌病等。第四页，讲稿共三十二页哦稳定性冠心病诊断措施选择稳定性冠心病诊断措施选择心心电电图图：首首选选项项目目，但但对对阴阴性性结结果果的的判判读读应应慎慎重重，与与症症状状相相关关的的心心电电图图动动态态改改变有助于诊断。变有助于诊断。动动态

3、态心心电电图图：有有助助于于提提高高心心肌肌缺缺血血的的检检出出率率，建建议议对对疑疑诊诊冠冠心心病病的的高高龄龄患患者者常常规应用。规应用。负负荷荷试试验验：虽虽然然年年龄龄不不是是运运动动负负荷荷试试验验的的绝绝对对禁禁忌忌证证，但但8080岁岁及及以以上上患患者者原原则则上上不不建建议议做做运运动动负负荷荷试试验验。负负荷荷试试验验亦亦可可提提供供预预后后信信息息，负负荷荷试试验验阴阴性性提提示示1 1年年预预后良好。后良好。第五页，讲稿共三十二页哦稳定性冠心病诊断措施选择稳定性冠心病诊断措施选择冠冠状状动动脉脉CTCT：1 1、适适应应证证：(1)(1)冠冠心心病病诊诊断断；(2)CA

4、BG(2)CABG术术评评价价；(4)(4)非非冠冠心心病病心心脏脏手手术术前前的的冠冠状状动动脉评价；脉评价；(5)(5)电生理射频消融术前诊断；电生理射频消融术前诊断；(6)(6)心肌病的鉴别诊断。心肌病的鉴别诊断。2 2、注注意意事事项项：(1)(1)对对于于6464排排以以上上的的CTCT，建建议议心心率率低低于于7070次次/min/min；频频发发期期前前收收缩缩和和心心房房颤颤动动，不不能能保保证证检检查查的的图图像像质质量量是是否否满满足足诊诊断断要要求求时时，建建议议与与患患者者达达成成文文字字共共识识；建建议议服服用用受受体体阻阻滞滞剂剂以以稳稳定定心心率率；高高龄龄人人群

5、群的的呼呼吸吸和和屏屏气气能能力力较较弱弱，检检查查前前的的呼呼吸吸训训练练尤尤为为重重要要。(2)(2)对对比比剂剂的的使使用用参参考考使使用用指指南南，高高龄龄人人群群肾肾功功能能不不全全发发病病率率较较高高，需需更更精精细细地地使使用用对对比比剂剂，必必要要时时水水化化。(3)(3)冠冠状状动动脉脉钙钙化化的的现现象象，影影响响冠冠状状动动脉脉管管腔腔狭狭窄窄判判读读的的准准确确性性。严严重重钙钙化化节节段段导导致致冠状动脉冠状动脉CTCT诊断冠心病的特异性和阳性预测值下降，高龄患者检查失败和并发症发生率更高。诊断冠心病的特异性和阳性预测值下降，高龄患者检查失败和并发症发生率更高。第六页

6、，讲稿共三十二页哦稳定性冠心病诊断措施选择稳定性冠心病诊断措施选择冠状动脉造影：冠状动脉造影：稳定性冠心病诊断的稳定性冠心病诊断的“金标准金标准”。1.1.高龄增加冠状动脉造影风险，然而即使年龄高龄增加冠状动脉造影风险，然而即使年龄7575岁的患者有岁的患者有生命危险的风险仍然生命危险的风险仍然0.20.2，其他严重恶性事件的风险低于，其他严重恶性事件的风险低于0.50.5。2.2.8080岁以上患者适应证的掌握应更为严格。高龄患者肾功能减退，岁以上患者适应证的掌握应更为严格。高龄患者肾功能减退，故在冠状动脉造影围术期的处理应注意。故在冠状动脉造影围术期的处理应注意。第七页，讲稿共三十二页哦稳

7、定性冠心病治疗措施稳定性冠心病治疗措施药物治疗：药物治疗是慢性稳定性冠心病治疗的主要措施，药物治疗是慢性稳定性冠心病治疗的主要措施，缓解缺血症状和改善远期预后是主要原则。缓解缺血症状和改善远期预后是主要原则。第八页，讲稿共三十二页哦稳定性冠心病治疗措施稳定性冠心病治疗措施 PCIPCI治疗：治疗：高龄稳定性冠心病，充分药物治疗基础上，如无缺血发作的证据，不建议积极行PCI治疗。如仍有反复心绞痛发作，PCI治疗能够带来生活质量和生存率的获益，在个体化评估的前提下应持积极态度。第九页，讲稿共三十二页哦稳定性冠心病治疗措施稳定性冠心病治疗措施 注意事项：注意事项：(1)充分平衡风险，充分平衡风险，9

8、0岁以上岁以上患者原则上患者原则上不建议不建议行介入治疗，除非发行介入治疗，除非发生生ACS；(2)高高龄龄冠冠心心病病患患者者常常多多支支血血管管病病变变共共存存有有条条件件可可采采用用冠冠状状动动脉脉血血流流储储备备分分数数、血血管管内超声等腔内影像检查，以内超声等腔内影像检查，以解决罪犯血管解决罪犯血管为原则；为原则；(3)注注意意围围术术期期的的血血糖糖、血血压压等等管管理理，高高龄龄患患者者建建议议常常规规采采用用桡桡动动脉脉入入路路，同同时时注注意意预预防对比剂肾病；防对比剂肾病；(4)高高龄龄患患者者治治疗疗依依从从性性差差，后后续续接接受受抗抗凝凝治治疗疗(如如因因心心房房颤颤

9、动动)、有有创创操操作作的的几几率率增增加加，长长期期抗抗血血小小板板治治疗疗会会造造成成出出血血风风险险增增加加，应应根根据据情情况况个个体体化化治治疗疗，或或者者选选择择双双联联抗抗血血小小板治疗时间短的新型药物涂层支架或裸金属支架。板治疗时间短的新型药物涂层支架或裸金属支架。第十页，讲稿共三十二页哦稳定性冠心病治疗措施稳定性冠心病治疗措施CABG：高龄稳定性冠心病患者，如身体条件允许，仍可在必要时考虑CABG。与 PCI术比较不需要长期双联抗血小板治疗，减少出血并发症的发生。第十一页，讲稿共三十二页哦稳定性冠心病治疗措施稳定性冠心病治疗措施运动和康复：运动和康复：运动和康复可使高龄患者获

10、益。运动和康复可使高龄患者获益。美美国国一一项项对对6000060000例例老老年年冠冠心心病病患患者者5 5年年随随访访研研究究结结果果显显示示，心心脏脏康康复复组组5 5年病死率较非心脏康复组减少年病死率较非心脏康复组减少21%-34%21%-34%，且不论康复次数多少均可获益。，且不论康复次数多少均可获益。第十二页，讲稿共三十二页哦高龄患者高龄患者ACSACS诊治特点诊治特点 ACS是一组以急性心肌缺血为共同特征的临床综合征，包括不稳定性心纹痛(UA）、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。第十三页，讲稿共三十二页哦高龄患者高龄患者ACSACS诊治特

11、点诊治特点 临临床床症症状状：临临床床症症状状对对判判断断ACSACS发发生生具具有有重重要要的的临临床床意意义义，但但高高龄龄患患者者出出现现典典型型心心绞绞痛痛症症状状的的比比例例低低于于其其他他年年龄龄患患者者。由由于于患患者者本本身身的的疼疼痛痛阈阈值值变变化化、合合并并糖糖尿尿病病等等影影响响内内脏脏感感觉觉神神经经、骨骨关关节节肌肌肉肉合合并并症症而而服服用用非非甾甾体体类类抗抗炎炎药药物物的的原原因因，其其他他消消化化系系统统、呼呼吸吸系系统统、神神经经系系统统的的慢慢性性疾疾病病的的干干扰扰使使多数高龄患者不能明确是否发生心绞痛，甚至呈现无症状的多数高龄患者不能明确是否发生心绞

12、痛，甚至呈现无症状的ACSACS。第十四页，讲稿共三十二页哦高龄患者高龄患者ACSACS诊治特点诊治特点心电图：心电图：心电图心电图ST-TST-T段改变段改变是确定是确定ACSACS诊断及分类、预后判断的主要依据。诊断及分类、预后判断的主要依据。心心肌肌标标记记物物：肌肌钙钙蛋蛋白白I I或或肌肌钙钙蛋蛋白白T T，仅仅提提示示心心肌肌损损伤伤。非非ACSACS引引起起心心肌肌损损伤伤原原因因：心心源源性性常常见见于于快快速速性性心心律律失失常常(心心房房扑扑动动、心心房房颤颤动动、阵阵发发性性室室上上性性心心动动过过速速等等)、慢慢性性心心力力衰衰竭竭和和部部分分特特异异或或非非特特异异性

13、性心心肌肌病病;非非心心源性多见于脱水、休克、重症感染、严重肾功能不全等情况。源性多见于脱水、休克、重症感染、严重肾功能不全等情况。其他：其他：体格检查在可疑体格检查在可疑ACSACS患者中可能无特异性发现。患者中可能无特异性发现。第十五页，讲稿共三十二页哦高龄患者高龄患者ACSACS再灌注治疗再灌注治疗溶溶栓栓治治疗疗：8080岁岁的的患患者者不不建建议议溶溶栓栓治治疗疗。高高龄龄患患者者隐隐匿匿性性出出血血风风险险较较多多，尤其是致命性出血性风险高于其他年龄组。尤其是致命性出血性风险高于其他年龄组。血血运运重重建建：PCIPCI和和CABGCABG。如如果果无无禁禁忌忌证证，高高龄龄STE

14、MISTEMI患患者者直直接接PCIPCI是是目目前前最最有有效效的的治治疗疗手手段段。对对于于STEMISTEMI合合并并心心源源性性休休克克患患者者(即即使使发发病病超超过过12h)12h)直直接接PCIPCI治治疗疗，对对于于未未接接受受早早期期再再灌灌注注治治疗疗(发发病病超超过过24h)24h)、病病变变适适宜宜PCIPCI且且有有心心源源性性休休克克或或血血流流动动力力学学不不稳稳定定的的患患者者行行PCIPCI治治疗疗。如如果果病病变变不不适适宜宜PCIPCI，建建议议有有条条件的医疗单位考虑急诊件的医疗单位考虑急诊CABGCABG治疗。治疗。NSTEMINSTEMI患者也应积极

15、进行血运重建治疗。患者也应积极进行血运重建治疗。第十六页，讲稿共三十二页哦高龄高龄ACSACS患者药物治疗特点患者药物治疗特点他汀类药物：他汀类药物：从从常规或较低剂量开始常规或较低剂量开始抗抗血血小小板板药药物物：PCIPCI术术前前至至少少顿顿服服氯氯吡吡格格雷雷300 300 mgmg和和阿阿司司匹匹林林100100300mg300mg，出出现现胃胃肠肠道道或或泌泌尿尿系系统统出出血血远远多多于于其其他他年年龄龄组组患患者者。加加用用质质子子泵泵抑抑制制剂剂如如雷雷贝贝拉拉唑唑对对于于胃胃肠肠道道大大出出血血有有一一定定的的预预防防作作用用。高高龄龄ACSACS患患者者是是否否应应维维持

16、持1 1年年的的双双联联抗抗血血小小板板治治疗疗尚尚存存在在争争议议，应应根根据据临临床床出出血血风风险险酌酌情情考考虑虑，并并规规划划个个体体化化的随访和给药方案。的随访和给药方案。第十七页，讲稿共三十二页哦高龄高龄ACSACS患者药物治疗特点患者药物治疗特点抗凝治疗：抗凝治疗：推荐降低至常规剂量的推荐降低至常规剂量的1/21/2，使用时间，使用时间3 35d5d。受受体体阻阻滞滞剂剂：适适用用于于各各种种类类型型的的ACSACS患患者者，要要特特别别关关注注如如下下特特点点：(1)(1)对对药药物物敏敏感感性性增增强强，需需从从极极小小剂剂量量起起始始，并并应应用用短短效效药药物物以以防防

17、止止不不良良反反应应的的发发生生；(2)(2)发发生生低低血血压压、低低心心排排状状态态及及心心源源性性休休克克风风险险增增加加；(3)(3)严严重重的的缓缓慢慢性性心心律律失失常常；(4)(4)合合并并支支气气管管哮哮喘喘或或慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺病病的的患患者者，应应当当反反复复评评估估患患者者的的临临床床状状态态，在在症症状状缓缓解解期期应应用用受受体体阻阻滞滞剂剂。建建议议以以心心率率5555次次/min/min为为靶靶目目标标指指导导治疗。治疗。第十八页，讲稿共三十二页哦高龄患者高龄患者ACSACS并发症并发症急急性性肾肾损损伤伤：水水化化治治疗疗预预防防造造影影剂剂肾肾病病；对对

18、高高危危患患者者或或慢慢性性肾肾脏脏病病3 3期期以以上上的的可可考虑在考虑在PCIPCI术后术后24h24h内进行血液滤过内进行血液滤过。心心力力衰衰竭竭和和心心源源性性休休克克：通通常常提提示示缺缺血血范范围围大大，冠冠状状动动脉脉病病变变严严重重，急急诊诊再再灌灌注注治疗是最有效的治疗措施。治疗是最有效的治疗措施。第十九页，讲稿共三十二页哦高龄患者高龄患者ACSACS并发症并发症心律失常：心律失常：恶性室性心律，建议恶性室性心律，建议首选电复律首选电复律。药物治疗可药物治疗可联合使用联合使用受体阻滞剂和胺碘酮受体阻滞剂和胺碘酮纠正纠正电解质紊乱电解质紊乱，排除临床易于引起室性心律失常的医

19、源性因素。，排除临床易于引起室性心律失常的医源性因素。ACSACS发发生生4 4周周后后仍仍有有恶恶性性室室性性心心动动过过速速、心心室室颤颤动动及及猝猝死死高高风风险险的的患患者者，建建议议植植入入式式转复除颤器转复除颤器治疗。治疗。一一过过性性的的高高度度房房室室传传导导阻阻滞滞通通常常提提示示冠冠状状动动脉脉多多支支病病变变，可可通通过过采采用用临临时时起起搏搏器器治疗，并尽早血运重建；符合永久性起搏器指征患者可择期安装。治疗，并尽早血运重建；符合永久性起搏器指征患者可择期安装。第二十页，讲稿共三十二页哦高龄冠心病患者的二级预防原则高龄冠心病患者的二级预防原则 尚无专门针对尚无专门针对8

20、0岁以上高龄冠心病患者杭血小板、他汀干预等二级预防研究岁以上高龄冠心病患者杭血小板、他汀干预等二级预防研究在制订治疗方案时，须对患者进行全面评估，包括一般身体状况、合并疾病、对药物的耐受程度及预期寿命等。对于健康状况良好的高龄冠心病患者应积极给予上述二级预防药物治疗;而对于身体情况较差、合并疾病多、预期寿命短的高龄冠心病患者须慎用上述治疗。因此，个体化治疗个体化治疗是管理高龄冠心病患者的重要原则。第二十一页，讲稿共三十二页哦戒烟、限制酒精摄入；戒烟、限制酒精摄入；调整饮食结构，减少脂肪，补充优质蛋白质，多纤维，减少钠盐摄入；调整饮食结构，减少脂肪，补充优质蛋白质，多纤维，减少钠盐摄入；适当控制

21、体重；适当控制体重；适当体育锻炼或体力活动；适当体育锻炼或体力活动；适度的社交活动，健康平衡的心理状态。适度的社交活动，健康平衡的心理状态。改善生活方式血压血压150/90mmHg糖化血红蛋白不超过糖化血红蛋白不超过8.0LDL1.8mmol/L以下以下对虚弱、预期寿命差的患者应个体化治疗。对虚弱、预期寿命差的患者应个体化治疗。控制危险因素高龄冠心病患者的二级预防原则高龄冠心病患者的二级预防原则第二十二页，讲稿共三十二页哦冠心病因素冠心病因素不能改变不能改变/控制的危险因素控制的危险因素性别性别 年龄年龄遗传遗传第二十三页，讲稿共三十二页哦冠心病因素冠心病因素可以改变可以改变/控制的危险因素控

22、制的危险因素高血压高血压饮食饮食口味重口味重缺乏运动缺乏运动糖尿病糖尿病第二十四页，讲稿共三十二页哦高龄冠心病患者的二级预防原则高龄冠心病患者的二级预防原则药物治疗药物治疗抗血小板治疗抗血小板治疗调脂治疗调脂治疗钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂硝酸酯类药物硝酸酯类药物ACEI/ARB/醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂受体阻滞剂受体阻滞剂改善代谢药物改善代谢药物中成药物中成药物第二十五页，讲稿共三十二页哦高龄冠心病患者的二级预防原则高龄冠心病患者的二级预防原则1 1抗抗血血小小板板治治疗疗：抗抗血血小小板板药药物物是是冠冠心心病病患患者者二二级级预预防防的的基基本本治治疗疗，包包括括阿阿司司匹匹林林、P

23、2Y12 P2Y12 ADPADP受受体体拮拮抗抗剂剂及及GPb/aGPb/a受受体体拮拮抗抗剂剂。根根据据患患者者临临床床情情况况单单独独或或阶阶段段性性(ACS(ACS、药药物物洗洗脱脱支支架架置置入入术术后后1 1年年内内)联联合合应应用用于于冠冠心心病病患患者者。目目前前指指南南尚尚无无稳稳定定性性冠冠心心病病患患者者根根据据年年龄龄不不同同给给予予不不同同的的抗抗血血小小板板治治疗疗的的建建议议，高高龄龄患患者者服服用用阿阿司司匹匹林林出出血血风风险险增增加加，可可适适当当减减量量使使用用，如如75mg75mg每每天天1 1次次，加加用用质质子子泵泵抑抑制制剂剂可可减减少少消消化化道

24、道出出血血的的发发生。不能耐受阿司匹林者可用氯吡格雷替代，给予生。不能耐受阿司匹林者可用氯吡格雷替代，给予75mg75mg每天每天1 1次。次。第二十六页，讲稿共三十二页哦高龄冠心病患者的二级预防原则高龄冠心病患者的二级预防原则2 2调调脂脂治治疗疗：(1)(1)已已经经接接受受他他汀汀治治疗疗的的高高龄龄冠冠心心痛痛患患者者，不不必必因因为为年年龄龄的的增增长长而而停停止止治治疗疗；(2)(2)除除非非患患有有影影响响其其预预期期寿寿命命的的其其他他疾疾患患，应应该该使使用用中中等等强强度度他他汀汀治治疗疗；(3)(3)对对于于单单用用他他汀汀低低密密度度脂脂蛋蛋白白胆胆固固醇醇不不能能得得

25、到到适适当当控控制制的的患患者者可可联联合合依依折折麦麦布布治治疗疗。通通常常情情况况下下他他汀汀在在高高龄龄患患者者中中应应用用是是安安全全的的，但但应应考考虑虑到到高高龄龄患患者者合合并并多多种种疾疾病病，常常服服用用多多种种药药物物，须须注注意意药药物物间间相相互互作作用用。此此外外，血血脂脂康康也也可可用用于于高高龄龄冠冠心心病病患患者者抗抗血血小小板板治治疗疗的的降降胆固醇治疗。胆固醇治疗。第二十七页，讲稿共三十二页哦高龄冠心病患者的二级预防原则高龄冠心病患者的二级预防原则3 3受受体体阻阻滞滞剂剂：若若无无禁禁忌忌证证，同同样样应应长长期期使使用用受受体体阻阻滞滞剂剂进进行行二二级

26、级预预防防；但但高高龄龄患患者者常常合合并并心心动动过过缓缓、低低血血压压、心心力力衰衰竭竭、慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺病病、支支气气管管哮哮喘喘等等情情况况，应应谨谨慎慎评评估估后后再再加加用用受体阻滞剂；且应从小剂量开始，逐渐调整至目标剂量。受体阻滞剂；且应从小剂量开始，逐渐调整至目标剂量。第二十八页，讲稿共三十二页哦高龄冠心病患者的二级预防原则高龄冠心病患者的二级预防原则4 4ACEI/ARB/ACEI/ARB/醛醛固固酮酮受受体体拮拮抗抗剂剂：推推荐荐在在无无禁禁忌忌证证的的高高龄龄心心绞绞痛痛、心心肌肌梗梗死死(尤尤其其是是前前壁壁心心肌肌梗梗死死)患患者者使使用用ACEIACEI，应

27、应早早期期用用药药，从从小小剂剂量量开开始始，逐逐渐渐递递增增到到目目标标剂剂量量，强强调调长长期期应应用；在不能耐受用；在不能耐受ACEIACEI的患者，可换用的患者，可换用ARBARB治疗。治疗。醛醛固固酮酮受受体体拮拮抗抗剂剂可可用用于于已已接接受受受受体体阻阻滞滞剂剂和和ACEIACEI或或ARBARB治治疗疗的的合合并并左左心心室室功功能能障障碍碍、心心力力衰衰竭竭或或糖糖尿尿病病的的心心肌肌梗梗死死后后患患者者，但但血血肌肌酐酐升升高高(男男性性221.0mol/L221.0mol/L，女女性性176.8mol/L)176.8mol/L)或血钾升高或血钾升高(5.0mmol/L)(

28、5.0mmol/L)者禁用。应用时须注意监测血钾者禁用。应用时须注意监测血钾.第二十九页，讲稿共三十二页哦高龄冠心病患者的二级预防原则高龄冠心病患者的二级预防原则5 5钙钙离离子子拮拮抗抗剂剂：目目前前多多数数指指南南并并不不主主张张钙钙离离子子拮拮抗抗剂剂作作为为冠冠心心病病二二级级预预防防的的首首选选用用药药，主要用于常规冠心病二级预防药物主要用于常规冠心病二级预防药物不能使血压达标不能使血压达标的高龄冠心病合并高血压患者。的高龄冠心病合并高血压患者。6.6.硝硝酸酸酯酯类类药药物物：硝硝酸酸酯酯类类药药物物主主要要用用于于治治疗疗或或预预防防各各种种类类型型的的心心绞绞痛痛。高高龄龄患患

29、者者机机体体调调节节和和代代偿偿功功能能减减退退，个个别别患患者者对对硝硝酸酸酯酯类类药药物物高高度度敏敏感感，小小剂剂量量可可引引起起体体位位性性低低血血压压、晕厥和心动过速晕厥和心动过速，应当引起重视。，应当引起重视。第三十页，讲稿共三十二页哦高龄冠心病患者的二级预防原则高龄冠心病患者的二级预防原则7 7改善代谢药物：改善代谢药物：曲美他嗪可应用于高龄稳定性冠心病患者。曲美他嗪可应用于高龄稳定性冠心病患者。8 8中中成成药药物物：已已有有研研究究结结果果显显示示，中中成成药药物物注注射射用用丹丹参参多多酚酚酸酸盐盐、通通心心络络、麝麝香香保保心心丸丸、复复方方丹丹参参滴滴丸丸、精精制制冠冠心心片片、血血脂脂康康等等在在稳稳定定性性冠冠心心病病患患者者中中有有较较好好疗疗效效。其其对对高高龄患者长期预后的疗效仍待更广泛的证据。龄患者长期预后的疗效仍待更广泛的证据。第三十一页，讲稿共三十二页哦2023/4/1感谢大家观看第三十二页，讲稿共三十二页哦