高血压研究进展及常见临床问题精选PPT讲稿.ppt

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1、关于高血压研究进展关于高血压研究进展及常见临床问题及常见临床问题第一页，讲稿共四十七页哦 世界卫生组织指出，人口老化、快速城市化和不健康生世界卫生组织指出，人口老化、快速城市化和不健康生活习惯的全球化使得富国和穷国面临着同样的健康问题。最活习惯的全球化使得富国和穷国面临着同样的健康问题。最显著的例子是慢性非传染性疾病，例如心血管疾病、肿瘤、显著的例子是慢性非传染性疾病，例如心血管疾病、肿瘤、糖尿病和慢性肺病，已经超过传染病成为全世界的主要死因。糖尿病和慢性肺病，已经超过传染病成为全世界的主要死因。20132013年世界卫生日的主题就是控制高血压。高血压是以血压年世界卫生日的主题就是控制高血压。

2、高血压是以血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合症，升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合症，是一种最常见的慢性病是一种最常见的慢性病,同时也是心脑血管病最主要的危险因素同时也是心脑血管病最主要的危险因素。高高 血血 压压 研研 究究 进进 展展 与与 常常 见见 临临 床床 问问 题题第二页，讲稿共四十七页哦高高 血血 压压 研研 究究 进进 展展 与与 常常 见见 临临 床床 问问 题题其脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等主要并发症其脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等主要并发症,不仅致残、不仅致残、致死率高致死率高,而且严重消耗医疗和社会资源而且

3、严重消耗医疗和社会资源,给家庭和国家造成沉重的负担。给家庭和国家造成沉重的负担。国内外的医疗实践证明国内外的医疗实践证明,高血压是一种可以预防和控制的疾病高血压是一种可以预防和控制的疾病,降低患者降低患者的血压水平的血压水平,可以明显的减少脑卒中及心脏病事件可以明显的减少脑卒中及心脏病事件,显著改善患者的生存显著改善患者的生存质量质量,有效降低疾病负担。有效降低疾病负担。一一 、流行病学特点流行病学特点 高血压的患病率有明显的地域、年龄、种族的差别高血压的患病率有明显的地域、年龄、种族的差别,各各国情况也不尽相同国情况也不尽相同,总体上发达国家高于发展中国家。欧美总体上发达国家高于发展中国家。

4、欧美国家国家-岁成人患病率达岁成人患病率达%以上。美国黑人约为白以上。美国黑人约为白人的人的2 2倍。我国原发性高血压患病率虽然不及发达国家高倍。我国原发性高血压患病率虽然不及发达国家高,但但是是自二十世纪九十年代以来增长速度很快自二十世纪九十年代以来增长速度很快。第三页，讲稿共四十七页哦 年我国成人高血压患病率年我国成人高血压患病率.%,%,比年比年的的.%有了明显地增长。我国的东北和华北地区高于南有了明显地增长。我国的东北和华北地区高于南部地区，男性患病率明显地高于女性。吉林省男性高血压患病部地区，男性患病率明显地高于女性。吉林省男性高血压患病率达率达.，四川绵阳男性高血压仅四川绵阳男性高

5、血压仅.%;%;沈阳女性高血沈阳女性高血压患病率达压患病率达.%,%,福州女性高血压仅福州女性高血压仅.%。我国人口众。我国人口众多多,目前估测高血压患病人数在目前估测高血压患病人数在2.12.1亿以上亿以上,且高血压的知晓率、且高血压的知晓率、治疗率和控制率均处在较低的水平治疗率和控制率均处在较低的水平。高高 血血 压压 研研 究究 进进 展展 与与 常常 见见 临临 床床 问问 题题第四页，讲稿共四十七页哦 20112011年世界银行中国慢病报告揭示年世界银行中国慢病报告揭示,我国慢性非传染疾病我国慢性非传染疾病(NCD)(NCD)患病率急剧攀升。其中患病率急剧攀升。其中,心脑血管疾病心脑

6、血管疾病(心肌梗死和卒心肌梗死和卒中中)占占50%50%以上。以上。高血压是心脑血管疾病重要的可控危险因素高血压是心脑血管疾病重要的可控危险因素,控制控制高血压是防控慢性非传染疾病的有效切入点。其主要观点是要对高血压是防控慢性非传染疾病的有效切入点。其主要观点是要对高血压进行立体化管理高血压进行立体化管理,要充分考虑到血压管理的多个核心因素要充分考虑到血压管理的多个核心因素,其内涵包括分级、分期和分类管理。高血压分级管理指准确测量其内涵包括分级、分期和分类管理。高血压分级管理指准确测量血压，基于血压数值对患者进行分级，选择有效降压药物。血压，基于血压数值对患者进行分级，选择有效降压药物。高高

7、血血 压压 研研 究究 进进 展展 与与 常常 见见 临临 床床 问问 题题第五页，讲稿共四十七页哦 20132013年年9 9月月1616日健康报第二版刊登了一篇文章，题目是高日健康报第二版刊登了一篇文章，题目是高血压患者教育有了中国指南，该文指出，据估算，血压患者教育有了中国指南，该文指出，据估算，20122012年我国年我国高血压患者以达到高血压患者以达到2.662.66亿人。亿人。二二、20102010年版特点年版特点 1 1、我国居民是高盐饮食人群，高钠低钾是主要特点。我国居民是高盐饮食人群，高钠低钾是主要特点。20022002年全国调查结果，我国平均每人每日摄入食盐年全国调查结果，

8、我国平均每人每日摄入食盐1212克，是克，是WHOWHO制定的标准每人每日制定的标准每人每日5 5克食盐的克食盐的2 2倍多。倍多。2 2、我国是脑卒中高发区。我国自九十年代中期至二十一世纪初我国是脑卒中高发区。我国自九十年代中期至二十一世纪初高血压人群中脑卒中和心肌梗死的比例是高血压人群中脑卒中和心肌梗死的比例是5:1,5:1,即即5 5个脑卒中比个脑卒中比1 1个心个心肌梗死。据估测，我国每年新发脑卒中病人肌梗死。据估测，我国每年新发脑卒中病人250250万，心肌梗死万，心肌梗死5050万人。万人。欧美西方发达国家高血压人群脑卒中与心肌梗死发病比例是欧美西方发达国家高血压人群脑卒中与心肌梗

9、死发病比例是1:1。高高 血血 压压 研研 究究 进进 展展 与与 常常 见见 临临 床床 问问 题题第六页，讲稿共四十七页哦 3 3、我国高血压与心血管风险的关联性更强、我国高血压与心血管风险的关联性更强 我国心脏血管病死亡占总死亡率的我国心脏血管病死亡占总死亡率的40%40%以上。我国每年心血以上。我国每年心血管病死亡管病死亡300300万人，其中至少一半与高血压有关。主要包括中万人，其中至少一半与高血压有关。主要包括中国国1313个人群在内的亚太队列研究表明，我国人群血压水平与脑个人群在内的亚太队列研究表明，我国人群血压水平与脑卒中、冠心病事件关系密切，东亚人群血压升高与脑卒中、冠卒中、

10、冠心病事件关系密切，东亚人群血压升高与脑卒中、冠心病事件的关系比西方人群更强，收缩压每升高心病事件的关系比西方人群更强，收缩压每升高10mmHg10mmHg，东亚，东亚人群发生脑卒中和心梗事件风险增加人群发生脑卒中和心梗事件风险增加53%53%和和31%31%，而西方人群仅，而西方人群仅增加增加24%24%和和21%21%。4 4、高血压诊断标准仍为、高血压诊断标准仍为“非同日三次测量血压非同日三次测量血压”，SBP140mmHgSBP140mmHg和和/或或DBP90mmHgDBP90mmHg。高血压诊断及分级标准见表。高血压诊断及分级标准见表1 1。高高 血血 压压 研研 究究 进进 展展

11、 与与 常常 见见 临临 床床 问问 题题第七页，讲稿共四十七页哦高高 血血 压压 研研 究究 进进 展展 与与 常常 见见 临临 床床 问问 题题类别类别收缩压收缩压 (mmHg)(mmHg)舒张压舒张压(mmHg)(mmHg)正常血压120 80正常高值120-13980-89高血压 140 901级高血压(轻度)140-159 90-992级高血压(中度)160-179 100-1093级高血压(重度)180 110单纯收缩期高血压140 90表1：2010年中国高血压诊断与分级标准第八页，讲稿共四十七页哦 5.5.强调了规范化测量血压。诊室血压，动态血压，家庭自测血压强调了规范化测量血

12、压。诊室血压，动态血压，家庭自测血压是目前常用的三种血压测量的方式。是目前常用的三种血压测量的方式。现有的临床研究提示自测血压现有的临床研究提示自测血压及动态血压能够更好地预测心血管发生风险的程度及动态血压能够更好地预测心血管发生风险的程度。6 6、高血压的治疗原则、高血压的治疗原则（1 1）强调综合干预的理念，高血压是一种进行性心血管损害）强调综合干预的理念，高血压是一种进行性心血管损害的疾病，常伴有其它危险因素，伴靶器官损害或其它临床疾患。的疾病，常伴有其它危险因素，伴靶器官损害或其它临床疾患。必须经过综合评估后，依据低、中、高、很高危的评估结果决必须经过综合评估后，依据低、中、高、很高危

13、的评估结果决定个体化治疗措施。定个体化治疗措施。高高 血血 压压 研研 究究 进进 展展 与与 常常 见见 临临 床床 问问 题题第九页，讲稿共四十七页哦 （2 2）抗高血压治疗包括非药物疗法和药物疗法，所有患者均）抗高血压治疗包括非药物疗法和药物疗法，所有患者均要长期坚持非药物疗法（例如减低体重、减少钠盐摄入、补充钙要长期坚持非药物疗法（例如减低体重、减少钠盐摄入、补充钙和钾盐、戒烟限制饮酒、增加运动等），大多数患者和钾盐、戒烟限制饮酒、增加运动等），大多数患者(约占约占95%95%或或以上以上)需要终身药物治疗。需要终身药物治疗。（3 3）降压药物应用的基本原则）降压药物应用的基本原则:小

14、剂量、尽量使用长效制剂、小剂量、尽量使用长效制剂、联合用药及个体化。联合用药及个体化。大多数患者需要二种或以上药物联合治疗血大多数患者需要二种或以上药物联合治疗血压才能长期达标压才能长期达标。（4 4）尽可能选用长效制剂，长期平稳有效控制高血压。）尽可能选用长效制剂，长期平稳有效控制高血压。如果如果使用中、短效药，则需增加服药次数。使用中、短效药，则需增加服药次数。高高 血血 压压 研研 究究 进进 展展 与与 常常 见见 临临 床床 问问 题题第十页，讲稿共四十七页哦 7 7、高血压病人降压治疗的目标值、高血压病人降压治疗的目标值 一般高血压患者血压目标一般高血压患者血压目标140/90mm

15、Hg6565岁老年人血压目标岁老年人血压目标为为150/90mmHg150/90mmHg；对年轻人，；对年轻人，糖尿病、冠心病、脑卒中后、慢性肾脏糖尿病、冠心病、脑卒中后、慢性肾脏病患者的血压目标为病患者的血压目标为130/80mmHg130/80mmHg；对老年糖尿病，冠心病合；对老年糖尿病，冠心病合并心衰，终末期肾脏病，双侧颈动脉严重狭窄患者血压目标并心衰，终末期肾脏病，双侧颈动脉严重狭窄患者血压目标适当放宽至适当放宽至140/90mmHg140/90mmHg；若冠心病及高龄患者的；若冠心病及高龄患者的DBP60mmHgDBP55mmHg,55mmHg,即为晨峰血压异常即为晨峰血压异常增高

16、。晨峰血压是造成心脑血管疾病发生存在时辰规律的主要原增高。晨峰血压是造成心脑血管疾病发生存在时辰规律的主要原因之一。控制晨峰高血压主要选择长效降压药物和平稳降压药物因之一。控制晨峰高血压主要选择长效降压药物和平稳降压药物,另外还可以调整用药时间另外还可以调整用药时间,即即在在晨峰发生之前晨峰发生之前1 1小时服用降压药物。小时服用降压药物。高高 血血 压压 研研 究究 进进 展展 与与 常常 见见 临临 床床 问问 题题第十五页，讲稿共四十七页哦 药物性血压变异中药物性血压变异中,短时血压变异最典型的表现为体位性低血短时血压变异最典型的表现为体位性低血压压,而使用短效降压药物会显著增加血压变异

17、而使用短效降压药物会显著增加血压变异,例如硝苯地平含服，例如硝苯地平含服，在在临床工作中临床工作中应使用长效降压药物平稳控制血压。长时血压应使用长效降压药物平稳控制血压。长时血压变异可预测心血管风险变异可预测心血管风险,当血压变异较大时当血压变异较大时,心血管风险也较心血管风险也较高。临床研究发现高。临床研究发现,氨氯地平联合培哚普利能降低长时血压氨氯地平联合培哚普利能降低长时血压变异。变异。（三）（三）H H型高血压型高血压 H H型高血压为高血压伴有同型半胱氨酸型高血压为高血压伴有同型半胱氨酸(Hcy)(Hcy)升高升高(10umol/L)(10umol/L)的一种现象。同型半胱氨酸是甲硫

18、氨酸的中间的一种现象。同型半胱氨酸是甲硫氨酸的中间代谢产物，它对血管内皮细胞产生毒性作用，引起血管内皮代谢产物，它对血管内皮细胞产生毒性作用，引起血管内皮功能紊乱或危害、脂质过氧化，并增高血液中血小板的黏附功能紊乱或危害、脂质过氧化，并增高血液中血小板的黏附性，导致动脉粥样硬化斑块的形成。促进平滑肌老化、组织性，导致动脉粥样硬化斑块的形成。促进平滑肌老化、组织纤维化及变硬，导致心脑血管病剧增。纤维化及变硬，导致心脑血管病剧增。高高 血血 压压 研研 究究 进进 展展 与与 常常 见见 临临 床床 问问 题题第十六页，讲稿共四十七页哦 H H型高血压同心脑血管疾病关系非常密切。高血压和同型高血压

19、同心脑血管疾病关系非常密切。高血压和同型半胱氨酸具有显著协同作用型半胱氨酸具有显著协同作用,因此补充叶酸降低同型半胱因此补充叶酸降低同型半胱氨酸、同时降压治疗是预防卒中的最佳策略。依那普利叶酸氨酸、同时降压治疗是预防卒中的最佳策略。依那普利叶酸片是第一个用于治疗伴同型半胱氨酸升高的原发性高血压的片是第一个用于治疗伴同型半胱氨酸升高的原发性高血压的药物。药物。四四、高血压诊疗中相关问题高血压诊疗中相关问题 （一）血压与血压的管理（一）血压与血压的管理 20112011年年1212月，在中华高血压杂志上发表了中国血压测量指南月，在中华高血压杂志上发表了中国血压测量指南，这是我国首部规范化测量血压的

20、重要依据。在临床工作中，无，这是我国首部规范化测量血压的重要依据。在临床工作中，无论是在心血管内科还是其他临床科室，血压测量数据的不准确是一论是在心血管内科还是其他临床科室，血压测量数据的不准确是一个普遍存在的医疗质量问题。个普遍存在的医疗质量问题。高高 血血 压压 研研 究究 进进 展展 与与 常常 见见 临临 床床 问问 题题第十七页，讲稿共四十七页哦 1 1、影响诊室血压测量的因素和注意事项：、影响诊室血压测量的因素和注意事项：（1 1）测量血压的环境应安静，温度适当。在测量前）测量血压的环境应安静，温度适当。在测量前3030分钟内禁分钟内禁止吸烟或饮咖啡，排空膀胱。紧张、焦虑、疼痛、疲

21、劳、止吸烟或饮咖啡，排空膀胱。紧张、焦虑、疼痛、疲劳、膀胱内充膀胱内充满尿液等均会影响血压测量的准确性满尿液等均会影响血压测量的准确性。（2 2）上臂必须裸露或者仅有内衣。如果穿着过厚衣服如毛）上臂必须裸露或者仅有内衣。如果穿着过厚衣服如毛线衣，测得的血压不准确或听不清柯氏音；线衣，测得的血压不准确或听不清柯氏音；血压数值偏高血压数值偏高。（3 3）按照三甲医院医院评审标准，血压计属于计量器具，）按照三甲医院医院评审标准，血压计属于计量器具，每半年必须强检每半年必须强检1 1次。水银柱血压计内的水银必须足量，刻度次。水银柱血压计内的水银必须足量，刻度管内的水银凸面在刻度零处。刻度管必须垂直。出

22、气孔不能被管内的水银凸面在刻度零处。刻度管必须垂直。出气孔不能被堵塞，否则水银柱上升反应迟钝造成测量误差堵塞，否则水银柱上升反应迟钝造成测量误差。高高 血血 压压 研研 究究 进进 展展 与与 常常 见见 临临 床床 问问 题题第十八页，讲稿共四十七页哦 （4 4）诊室血压测量采用坐位或卧位诊室血压测量采用坐位或卧位，但是老年人、糖尿病，但是老年人、糖尿病或出现体位性低血压时，应加测站立位血压。站立位血压应或出现体位性低血压时，应加测站立位血压。站立位血压应在平卧位改为站立位后的在平卧位改为站立位后的1-51-5分钟时测量。测量站立位血压分钟时测量。测量站立位血压时，要注意将上臂置于有支撑的物

23、体上，时，要注意将上臂置于有支撑的物体上，或者用手托住被测或者用手托住被测量者肘部位置量者肘部位置，使上臂与心脏处在同一水平。，使上臂与心脏处在同一水平。（5 5）袖带充气至收缩压以上）袖带充气至收缩压以上20-30mmHg,20-30mmHg,柯氏音第一音为收柯氏音第一音为收缩压，第五音（消失音）为舒张压。凡缩压，第五音（消失音）为舒张压。凡1212岁儿童、妊娠妇女、岁儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全或柯氏音不消严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全或柯氏音不消失者，以柯氏音第失者，以柯氏音第时相（变音）定为舒张压时相（变音）定为舒张压。高高 血血 压压 研研

24、究究 进进 展展 与与 常常 见见 临临 床床 问问 题题第十九页，讲稿共四十七页哦 （6 6）首次就诊时应测量左、右上臂血压。如果左、右上臂）首次就诊时应测量左、右上臂血压。如果左、右上臂血压相差血压相差20/10mmHg20/10mmHg以上，提示可能存在锁骨下动脉等处的以上，提示可能存在锁骨下动脉等处的外周血管病，应该作进一步检查。外周血管病，应该作进一步检查。（7 7）心律不规则时影响血压的测量。长心动周期时舒张压下）心律不规则时影响血压的测量。长心动周期时舒张压下降而使下一次收缩压上升。可以测量降而使下一次收缩压上升。可以测量血压血压6 6次取平均值以减少误次取平均值以减少误差。差。

25、2 2、动态血压的临床应用、动态血压的临床应用 （1 1）诊断白大衣性高血压，该类患者在诊所或医院内血压）诊断白大衣性高血压，该类患者在诊所或医院内血压升高，升高，但动态血压和自测血压的数值正常但动态血压和自测血压的数值正常，约占轻型高血压患，约占轻型高血压患者的者的1/51/5。高高 血血 压压 研研 究究 进进 展展 与与 常常 见见 临临 床床 问问 题题第二十页，讲稿共四十七页哦 （2 2）评估高血压严重程度，因为动态血压参数与高血压靶）评估高血压严重程度，因为动态血压参数与高血压靶器官损害之间的相关程度较诊室血压关系更为密切。器官损害之间的相关程度较诊室血压关系更为密切。（3 3）评

26、价与指导高血压治疗。评价降压效应，治疗前后）评价与指导高血压治疗。评价降压效应，治疗前后动态血压随时间的趋势曲线呈明显分离状态是判断降压效应动态血压随时间的趋势曲线呈明显分离状态是判断降压效应的主要参考标准。评价治疗过程中血压的总体水平、作用高的主要参考标准。评价治疗过程中血压的总体水平、作用高峰与持续时间，计算降压效应的谷峰与持续时间，计算降压效应的谷/峰（峰（T/PT/P）比值和平滑指）比值和平滑指数（数（SISI），可以调整降压治疗方案与服药时间。），可以调整降压治疗方案与服药时间。（4 4）同步进行动态心电图监测，可以分析心肌缺血或心律失）同步进行动态心电图监测，可以分析心肌缺血或心律

27、失常诱因，可观察心肌缺血、心律失常与血压升高、降低之间的因常诱因，可观察心肌缺血、心律失常与血压升高、降低之间的因果或时间顺序关系。果或时间顺序关系。高高 血血 压压 研研 究究 进进 展展 与与 常常 见见 临临 床床 问问 题题第二十一页，讲稿共四十七页哦 3 3、自测血压、自测血压 自测血压也称为家庭血压监测。自测血压可以提供日常生活状自测血压也称为家庭血压监测。自测血压可以提供日常生活状态下极有价值的血压信息，在反映血压实际水平和评价降压治疗效态下极有价值的血压信息，在反映血压实际水平和评价降压治疗效果方面能够弥补诊室血压的不足和缺陷，果方面能够弥补诊室血压的不足和缺陷，有利于提高患者

28、的治疗有利于提高患者的治疗依从性和血压控制率依从性和血压控制率。4 4、清晨血压是血压管理的重点、清晨血压是血压管理的重点 清晨血压是心脑血管事件发生的关键。高血压患者清晨血压是心脑血管事件发生的关键。高血压患者2424小时小时血压是不断变化的血压是不断变化的,其中血压变异程度最大的时间段是清晨其中血压变异程度最大的时间段是清晨,即即从睡眠状态转为清醒并开始活动时从睡眠状态转为清醒并开始活动时,一般指早上一般指早上6-106-10时这个时时这个时间段。血压从相对较低水平在短时间内迅速上升到较高水平间段。血压从相对较低水平在短时间内迅速上升到较高水平,甚至是一天中的最高水平。有调查显示甚至是一天

29、中的最高水平。有调查显示,我国有我国有60%60%以上的高血以上的高血压患者清晨血压不达标。压患者清晨血压不达标。高高 血血 压压 研研 究究 进进 展展 与与 常常 见见 临临 床床 问问 题题第二十二页，讲稿共四十七页哦 鉴于清晨血压升高的危害鉴于清晨血压升高的危害,控制清晨血压对于高血压患者具有重控制清晨血压对于高血压患者具有重要的意义要的意义,清晨血压达标是清晨血压达标是2424小时血压达标不可分割的一部分。重视小时血压达标不可分割的一部分。重视和管理患者的清晨血压和管理患者的清晨血压,才能更全面地评估患者的血压控制情况才能更全面地评估患者的血压控制情况,合合理地调整治疗方案理地调整治

30、疗方案,真正地实现真正地实现2424小时平稳达标小时平稳达标,有效预防心脑血管有效预防心脑血管并发症。并发症。（二）重视对高血压危险分层进行评估（二）重视对高血压危险分层进行评估 高血压的预后，不仅与血压升高水平有关，而且与其他心血管高血压的预后，不仅与血压升高水平有关，而且与其他心血管危险因素存在以及靶器官损害程度有关。因此，从指导治疗和判断危险因素存在以及靶器官损害程度有关。因此，从指导治疗和判断预后的角度，主张对高血压患者作心血管危险分层，将高血压患者预后的角度，主张对高血压患者作心血管危险分层，将高血压患者分为低危、中危、高危和很高危。具体分层标准根据血压升高水平分为低危、中危、高危和

31、很高危。具体分层标准根据血压升高水平（1 1、2 2、3 3级）、其他心血管危险因素、糖尿病、靶器官损害及其并级）、其他心血管危险因素、糖尿病、靶器官损害及其并发症情况，如表所示：发症情况，如表所示：高高 血血 压压 研研 究究 进进 展展 与与 常常 见见 临临 床床 问问 题题第二十三页，讲稿共四十七页哦表表2 2：20102010年中国高血压防治指南对高血压患者的危险分层年中国高血压防治指南对高血压患者的危险分层 1 1级级 2 2级级 3 3级级 SBP140-159 SBP140-159，SBP160-179SBP160-179，SBP180SBP180，其他危险因素和病史其他危险因

32、素和病史 或或DBP90-99 DBP90-99 或或DBP100-109 DBP100-109 或或DBP110DBP110 （mmHgmmHg）（mmHgmmHg）（mmHgmmHg），无其他危险因素，无其他危险因素 低危低危 中危中危 高危高危，1-21-2个危险因素个危险因素 中危中危 中危中危 很高很高，3 3个危险因素、靶器官损害或个危险因素、靶器官损害或DM DM 高危高危 高危高危 很高很高，并存的临床情况，并存的临床情况 很高危很高危 很高危很高危 很高危很高危注：高血压诊断后注：高血压诊断后1010年内发生主要心血管病事件危险危险可能性：低危组年内发生主要心血管病事件危险危

33、险可能性：低危组15%15%；中危组；中危组15%-20%15%-20%；高危组；高危组20%-30%20%-30%；很高危组；很高危组30%30%。高高 血血 压压 研研 究究 进进 展展 与与 常常 见见 临临 床床 问问 题题第二十四页，讲稿共四十七页哦 用于分层的其他危险因素：用于分层的其他危险因素：男性男性5555岁，女性岁，女性6565岁；吸烟；胆固醇岁；吸烟；胆固醇5.72mmol/L5.72mmol/L，或，或低密度脂蛋白低密度脂蛋白3.3mmol/L3.3mmol/L，或高密度脂蛋白胆固醇，或高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L1.0mmol/L；早发心血管疾病家族史（一级亲

34、属发病年龄；早发心血管疾病家族史（一级亲属发病年龄5050岁）；腹型肥胖（腹围：男性岁）；腹型肥胖（腹围：男性85cm,85cm,女性女性80cm80cm）,或体重指或体重指数（数（BMIBMI）28kg/28kg/平方米；高敏平方米；高敏C-C-反应蛋白（反应蛋白（hCRPhCRP）1mg/dl1mg/dl；缺乏体力活动。；缺乏体力活动。用于分层的靶器官损害：用于分层的靶器官损害：左心室肥厚（心电图或超声心动图）；颈动脉超声证实有动脉粥左心室肥厚（心电图或超声心动图）；颈动脉超声证实有动脉粥样斑块或内膜中层厚度（样斑块或内膜中层厚度（IMTIMT）0.9mm;0.9mm;血肌酐轻度升高：男性

35、血肌酐轻度升高：男性115-115-133umol/L,133umol/L,女性女性107-124umol/L;107-124umol/L;微量白蛋白尿微量白蛋白尿30-300mg/24h,30-300mg/24h,或尿白或尿白蛋白蛋白/肌酐比值：男性肌酐比值：男性22mg/g,22mg/g,女性女性31mg/g31mg/g。高高 血血 压压 研研 究究 进进 展展 与与 常常 见见 临临 床床 问问 题题第二十五页，讲稿共四十七页哦 用于分层的并发症：用于分层的并发症：心脏疾病（心绞痛，心肌梗塞，冠状动脉血运重建，心力衰竭）心脏疾病（心绞痛，心肌梗塞，冠状动脉血运重建，心力衰竭）；脑血管疾病

36、（脑出血，缺血性脑卒中，短暂性脑缺血发作）；脑血管疾病（脑出血，缺血性脑卒中，短暂性脑缺血发作）；肾脏疾病（糖尿病肾病，血肌酐升高，男性超过肾脏疾病（糖尿病肾病，血肌酐升高，男性超过133umol/L,133umol/L,女性女性超过超过124umol/L,124umol/L,临床蛋白尿临床蛋白尿300mg/24h300mg/24h）;血管疾病（主动脉夹血管疾病（主动脉夹层，外周血管病）；高血压性视网膜病变（出血或渗出，视乳头层，外周血管病）；高血压性视网膜病变（出血或渗出，视乳头水肿）。水肿）。(三三)平稳降压的重要性平稳降压的重要性 北京大学第一医院霍勇教授在北京大学第一医院霍勇教授在20

37、13 ESH2013 ESH高血压指南联合治高血压指南联合治疗更新要点这篇文章中指出，我国目前有疗更新要点这篇文章中指出，我国目前有3 3亿高血压患者，降压亿高血压患者，降压达标是迅速降低我国居民心血管事件负担的重要切入点。达标是迅速降低我国居民心血管事件负担的重要切入点。高高 血血 压压 研研 究究 进进 展展 与与 常常 见见 临临 床床 问问 题题第二十六页，讲稿共四十七页哦 高血压病人降压治疗的根本目的，是有效预防或延迟脑卒中、高血压病人降压治疗的根本目的，是有效预防或延迟脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全等心脑血管并发症的发生；控制心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全等心脑血管并发症的

38、发生；控制高血压的病程进展，预防高血压急症、亚急症等重症高血压发生。高血压的病程进展，预防高血压急症、亚急症等重症高血压发生。治疗中一个重要的原则就是平稳降压。对初始治疗或血压剧烈波动治疗中一个重要的原则就是平稳降压。对初始治疗或血压剧烈波动的高血压患者，若在短时间内将其血压降至正常水平，极易出现心的高血压患者，若在短时间内将其血压降至正常水平，极易出现心脑血管并发症，存在很大风险，对病人非常不利。脑血管并发症，存在很大风险，对病人非常不利。高高 血血 压压 研研 究究 进进 展展 与与 常常 见见 临临 床床 问问 题题第二十七页，讲稿共四十七页哦 住院患者出现血压骤然升高时，不少医生的处理

39、方法是住院患者出现血压骤然升高时，不少医生的处理方法是硝苯地平硝苯地平1 1片舌下含化，片舌下含化，而后而后患者的血压迅速下降。硝苯地平患者的血压迅速下降。硝苯地平是第一代钙离子拮抗剂，该药的特点是：起效快，峰是第一代钙离子拮抗剂，该药的特点是：起效快，峰/谷比值谷比值高，但药效时间短，血压波动大，尚有负性肌力和负性传导作高，但药效时间短，血压波动大，尚有负性肌力和负性传导作用，增加冠心病患者的死亡率。故高血压降压治疗时一般不主用，增加冠心病患者的死亡率。故高血压降压治疗时一般不主张硝苯地平含服。张硝苯地平含服。（四）降压药物合理应用（四）降压药物合理应用 1.1.常用降压药物及其作用特点常用

40、降压药物及其作用特点 降压药物的发展史，见图降压药物的发展史，见图2 2：高高 血血 压压 研研 究究 进进 展展 与与 常常 见见 临临 床床 问问 题题第二十八页，讲稿共四十七页哦高高 血血 压压 研研 究究 进进 展展 与与 常常 见见 临临 床床 问问 题题1950年 肼屈嗪1951年 氢氯噻嗪1958年 利尿剂 1960年 受体阻滞剂 普萘洛尔1965年 CCB 维拉帕米1963，硝苯地平1975年 -受体阻滞剂 哌唑嗪1977年 ACEI 卡托普利1981年 1990年 ARB 氯沙坦1995年 阿利克仑2005年 2010 年 直接肾素抑制剂图2 降压药物发展史第二十九页，讲稿共

41、四十七页哦 (1)(1)利尿剂利尿剂 多个欧美高血压人群的降压治疗临床实验表明多个欧美高血压人群的降压治疗临床实验表明,利尿剂能够利尿剂能够减少心血管事件并降低病死率减少心血管事件并降低病死率,将其推荐用于高血压患者的初将其推荐用于高血压患者的初始治疗及联合治疗。利尿剂可用于治疗老年单纯收缩期高血压始治疗及联合治疗。利尿剂可用于治疗老年单纯收缩期高血压,尤其是适用于合并心力衰竭、水肿的老年高血压患者。长期使尤其是适用于合并心力衰竭、水肿的老年高血压患者。长期使用利尿剂可以增加电解质紊乱、糖脂代谢异常的风险用利尿剂可以增加电解质紊乱、糖脂代谢异常的风险,影响肾影响肾脏血流灌注脏血流灌注,故需要定

42、期检测肾功能的变化及电解质水平故需要定期检测肾功能的变化及电解质水平,预防预防发生低钾血症、高尿酸血症发生低钾血症、高尿酸血症。高高 血血 压压 研研 究究 进进 展展 与与 常常 见见 临临 床床 问问 题题第三十页，讲稿共四十七页哦 (2)(2)钙离子拮抗剂（钙离子拮抗剂（CCBCCB）根据其作用的不同位点分为双氢吡啶类，如硝苯地平、氨根据其作用的不同位点分为双氢吡啶类，如硝苯地平、氨氯地平、尼卡地平、非洛地平、拉西地平等；苯噻氮卓类如地氯地平、尼卡地平、非洛地平、拉西地平等；苯噻氮卓类如地尔硫卓等；苯烷胺类如维拉帕米等；三苯哌嗪类如氟桂利嗪、尔硫卓等；苯烷胺类如维拉帕米等；三苯哌嗪类如氟

43、桂利嗪、利多氟嗪等。利多氟嗪等。推荐长效二氢吡啶类推荐长效二氢吡啶类CCBCCB作为高血压降压治疗的基本药作为高血压降压治疗的基本药物物,此类药物降压疗效好此类药物降压疗效好,作用稳定作用稳定,无绝对禁忌症无绝对禁忌症,与其它四与其它四类降压药均可联合使用。长效类降压药均可联合使用。长效CCBCCB的副作用的副作用,常见的是外周水常见的是外周水肿、头痛、面色潮红和便秘。肿、头痛、面色潮红和便秘。高高 血血 压压 研研 究究 进进 展展 与与 常常 见见 临临 床床 问问 题题第三十一页，讲稿共四十七页哦 CCBCCB有以下作用特点有以下作用特点:对代谢无不良影响对代谢无不良影响,更适合于糖尿病

44、与代谢紊乱综合更适合于糖尿病与代谢紊乱综合症患者的降压治疗症患者的降压治疗;降压作用不受高盐饮食的影响降压作用不受高盐饮食的影响,尤其适用于盐敏感性尤其适用于盐敏感性高血压高血压;对于低肾素活性或低交感活性的高血压患者疗效好。对于低肾素活性或低交感活性的高血压患者疗效好。由于由于CCBCCB对心肌、窦房结功能、房室传导、外周动脉和冠脉对心肌、窦房结功能、房室传导、外周动脉和冠脉循环的影响，在降压治疗过程中循环的影响，在降压治疗过程中,硝苯地平、维拉帕米和地尔硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓应避免用于左室收缩功能不全的老年高血压患者硫卓应避免用于左室收缩功能不全的老年高血压患者;房室传房室传导功能障

45、碍或病窦的高血压患者应慎用维拉帕米和地尔硫卓。导功能障碍或病窦的高血压患者应慎用维拉帕米和地尔硫卓。高高 血血 压压 研研 究究 进进 展展 与与 常常 见见 临临 床床 问问 题题第三十二页，讲稿共四十七页哦 (3)ACEI(3)ACEI与与ARB ARB ACEIACEI对于高肾素活性的高血压患者具有良好的降压疗效及对于高肾素活性的高血压患者具有良好的降压疗效及明确的肾脏保护作用明确的肾脏保护作用,适用于伴有冠状动脉疾病、心肌梗死、适用于伴有冠状动脉疾病、心肌梗死、心绞痛、左心功能不全、糖尿病、慢性肾脏疾病的高血压患者。心绞痛、左心功能不全、糖尿病、慢性肾脏疾病的高血压患者。ACEIACE

46、I对糖脂代谢无不利影响对糖脂代谢无不利影响,不增加心率、不影响心排血量不增加心率、不影响心排血量,副副作用较少作用较少;主要不良反应包括咳嗽、皮疹主要不良反应包括咳嗽、皮疹,少数患者可出现味觉少数患者可出现味觉异常、肾功能恶化异常、肾功能恶化;偶见血管神经性水肿偶见血管神经性水肿,重者危及生命。重者危及生命。高高 血血 压压 研研 究究 进进 展展 与与 常常 见见 临临 床床 问问 题题第三十三页，讲稿共四十七页哦 ARB ARB 降压及肾脏保护作用与降压及肾脏保护作用与ACEIACEI相似相似,咳嗽等副作用较少咳嗽等副作用较少,血管神经性水肿罕见血管神经性水肿罕见,尤其是适应于服用尤其是适

47、应于服用ACEIACEI出现咳嗽等副作出现咳嗽等副作用的患者。用的患者。ACEIACEI和和ARBARB不能应用于老年高血压合并双侧重度肾不能应用于老年高血压合并双侧重度肾动脉狭窄的患者。动脉狭窄的患者。(4)(4)受体阻滞剂受体阻滞剂 推荐推荐受体阻滞剂应用于高血压合并冠心病、慢性心力衰竭的患受体阻滞剂应用于高血压合并冠心病、慢性心力衰竭的患者。禁用于病窦、者。禁用于病窦、度及以上的房室传导阻滞、支气管哮喘的患度及以上的房室传导阻滞、支气管哮喘的患者者,若长期大量使用可引起糖、脂代谢紊乱若长期大量使用可引起糖、脂代谢紊乱。高高 血血 压压 研研 究究 进进 展展 与与 常常 见见 临临 床床

48、 问问 题题第三十四页，讲稿共四十七页哦 2.2.降压药物的联合应用降压药物的联合应用 降压药物的联合是利用多种不同机制降压降压药物的联合是利用多种不同机制降压,效果好、不良反效果好、不良反应少、更有利于靶器官保护。当使用单药常规剂量不能降压达标应少、更有利于靶器官保护。当使用单药常规剂量不能降压达标时时,应采用多种药物联合治疗。可以根据高血压患者的个体特点应采用多种药物联合治疗。可以根据高血压患者的个体特点,选择不同作用机制的降压药物选择不同作用机制的降压药物,以达到协同增效、减少不良反应的以达到协同增效、减少不良反应的目的。目的。确定联合治疗方案时确定联合治疗方案时,应考虑到患者的血压水平

49、、并存的应考虑到患者的血压水平、并存的其它心血管危险因素以及靶器官损害情况。近年来临床研究其它心血管危险因素以及靶器官损害情况。近年来临床研究证明证明,以长效二氢吡啶类以长效二氢吡啶类CCBCCB为基础的联合降压治疗副作用少、为基础的联合降压治疗副作用少、疗效好疗效好,CCB,CCB与与ACEIACEI或或ARBARB联合使用有更多的临床获益联合使用有更多的临床获益。高高 血血 压压 研研 究究 进进 展展 与与 常常 见见 临临 床床 问问 题题第三十五页，讲稿共四十七页哦 3.3.合并其他疾病时的降压目标及药物选择合并其他疾病时的降压目标及药物选择 (1)(1)脑卒中脑卒中 急性缺血性脑卒

50、中发病急性缺血性脑卒中发病2424小时内降压治疗应谨慎小时内降压治疗应谨慎,一般先处理颅内压增高和其他问题。若血压持续增高一般先处理颅内压增高和其他问题。若血压持续增高,200/110mmHg,200/110mmHg,可选择静脉降压药物缓慢滴注可选择静脉降压药物缓慢滴注,24,24小时降幅小时降幅15%;15%;若准备溶栓治疗若准备溶栓治疗,血压控制在血压控制在180/100mmHg;180/100mmHg;急性脑出血收缩压急性脑出血收缩压180/100mmHg,180/100mmHg,给予降压治疗给予降压治疗,目标血压目标血压160/90mmHg;160/90mmHg;若患者正在若患者正在服