围术期脑卒中精选PPT.ppt
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1、关于围术期脑卒中第1页,讲稿共40张,创作于星期日 概概 述述第2页,讲稿共40张,创作于星期日v WHO对脑卒中的定义:脑血管原因导致的局灶性或全脑神经功能受损,持续超过24h或24h内死亡。v 按病理改变可分为:缺血性脑卒中:脑血栓、脑栓塞;出血性脑卒中:脑出血、蛛网膜下腔出血;v围术期脑卒中以缺血和栓塞为主v脑卒中是一种少见但严重的术后并发症第3页,讲稿共40张,创作于星期日v围术期脑卒中一般发生在术后第二天,只有5.8%的脑卒中发生在术中。v围术期脑卒中通常预后不良。65岁以上患者,脑卒中的发病率和死亡率明显增高。第4页,讲稿共40张,创作于星期日v心脏、神经外科及颈动脉手术围术期脑卒
2、中发生率为2.2-5.2%。v非心脏、神经外科和血管手术围术期脑卒中发生率为0.05-7.4%。其中68%是源自于脑血管内血栓形成。仅大约16%是由于栓子栓塞(来源于心脏和大血管),还有5%是源于颅内出血。第5页,讲稿共40张,创作于星期日v一般非手术患者脑卒中死亡率为12.6%,v外科围术期脑卒中死亡率达26%,其中87%的患者有脑卒中病史。v早期死亡原因早期死亡原因 :诊断延误、脑水肿、颅内高压,v晚期死亡原因:晚期死亡原因:误吸,肺炎,代谢紊乱,脓毒血症或心肌梗死。第6页,讲稿共40张,创作于星期日 机机 制制第7页,讲稿共40张,创作于星期日 围术期脑卒中以栓塞为主,其机制尚不十分明了
3、,可能与以下因素相关:1、心源性血栓脱落,并随血流达到脑部;2、慢性高血压、糖尿病、老年性动脉粥样硬化等因素导致血管狭窄(缺血缺氧);3、手术中长时间低血压和血流缓慢引起脑局部低灌注;4、手术创伤或组织损伤致血液粘滞度增高(脑循环障碍缺血);5、手术及麻醉刺激,造成血压急剧升高或降低波动;6、脂肪、空气、癌栓栓塞。第8页,讲稿共40张,创作于星期日v 手术引起的急性全身炎症反应诱发或加剧了缺血性脑损伤。炎症反应对脑卒中的易感性和预后有重要影响,参与了脑卒中的病理生理过程。在这一过程中炎性细胞因子包括IL-1、IL-6、TNF-和C反应蛋白水平均显著升高。其中 IL-6是调节术后应激反应的主要炎
4、症因子。血浆IL-6峰浓度与脑梗塞面积和急性缺血性脑卒中患者3个月内的临床预后密切相关,IL-6增加1个单位,急性缺血性脑卒中的死亡率增加18%。Systemic and local cytokine kinetics after total hip replacement surgery.Eur Surg Res 2008;41:334 40Inflammatory markers and in-hospital mortality in acute ischaemic stroke.Atherosclerosis 2006;189:1937第9页,讲稿共40张,创作于星期日第10页,讲稿共
5、40张,创作于星期日v非心脏和非神经外科手术后血栓性脑卒中高发的原因并不清楚。1、围术期血管内皮功能紊乱可能是主要原因。如:手术、麻醉,以及术后应激反应均可能与内皮功能紊乱相关。2、围术期停用抗血小板药物和抗凝药可能加重手术引起的高凝状态和增加脑卒中风险。(关节成形术由于早期抗凝脑卒中发病率和死亡率较低。普外科术后关节成形术由于早期抗凝脑卒中发病率和死亡率较低。普外科术后14%的脑卒中与房的脑卒中与房颤有关,再次说明了栓塞和高凝状态的重要颤有关,再次说明了栓塞和高凝状态的重要。)Effect of nitrous oxide on plasma homocysteine and folate
6、in patients undergoing major surgery.Br J Anaesth 2008;100:780 6Effect of nitrous oxide anesthesia on plasma homocysteine and endothelial dysfunction.ANESTHESIOLOGY 2008;109:65763第11页,讲稿共40张,创作于星期日v一项病例对照研究表明,行非心脏、非神经外科手术的患者,术中血压持续低于基础平均动脉压的30%会导致术后缺血性脑卒中的发生率增加。v由此引发的思考,围术期进行适当的血压管理是否可以降低脑卒中发生的风险。In
7、traoperative Hypotension and Perioperative Ischemic Stroke after General Surgery,Anesthesiology,2012 Mar;116(3)第12页,讲稿共40张,创作于星期日 危危 险险 因因 素素第13页,讲稿共40张,创作于星期日 术前危险因素术前危险因素v年龄70岁v女性v合并症(高血压、糖尿病、肾功能不全、COPD、外周血管疾病、心脏病、EF 75岁)1分 糖尿病 1分 脑卒中或TIA 2分 总分总分 6 6分分术前术前CHADSCHADS2 2评分评分(chronic hemagglutinin di
8、sease,CHADS)第29页,讲稿共40张,创作于星期日抗凝与风险评估抗凝与风险评估风险分层口服抗凝药适应症暂停抗凝药后的处理机械瓣膜房颤高人工二尖瓣,人工主动脉瓣,6个月内发生过脑卒中或短暂脑缺血发作CHADS2评分5或6分;风湿性心脏病,3个月内发生过脑卒中或短暂脑缺血发作皮下给予治疗剂量的低分子量肝素中人工双瓣主动脉瓣,合并一项脑卒中风险CHADS2评分3或4分皮下给予治疗剂量或低剂量的低分子肝素低人工双瓣主动脉瓣,无其余脑卒中风险CHADS2评分0-2分,无脑卒中或TIA发作史无需抗凝治疗或皮下给予低剂量的低分子肝素第30页,讲稿共40张,创作于星期日用抗血小板药物患者围术期注意点
9、用抗血小板药物患者围术期注意点 1、用抗血小板药物作为脑卒中的二级预防措施的患者,暂停药物会增加其再发缺血性脑卒中的风险。这可能是由于停药后的反跳,以及手术导致的高凝状态。2、继续抗血小板治疗会增加出血风险。3、放置颅内血管支架的患者,停用抗血小板药物脑卒中风险更高。Clopidogrel withdrawal is associated with proinflammatory and prothrombotic effects in patients with diabetes and coronary artery disease.Diabetes 2006;55:7804Antipla
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