围术期疼痛管理的探讨精选PPT.ppt

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1、关于关于围术期疼痛管理的探讨第1页，讲稿共38张，创作于星期日1 1、疼痛的、疼痛的认认知知2 2、疼痛的、疼痛的类类型和机制型和机制3 3、临临床床对对策策第2页，讲稿共38张，创作于星期日疼痛是一疼痛是一种种令人不快的令人不快的感感觉觉和情和情绪绪 上的上的感受感受，伴有，伴有实质实质上的或潜在的上的或潜在的组组织损伤织损伤。第3页，讲稿共38张，创作于星期日国际疼痛协会 “疼痛是继血压、脉搏、呼疼痛是继血压、脉搏、呼 吸、体温之后的吸、体温之后的第五大生命体征第五大生命体征”。“疼痛不仅是一种症状，也是一种疾病疼痛不仅是一种症状，也是一种疾病”第4页，讲稿共38张，创作于星期日流行病流行

2、病学调查学调查美美国国每年有每年有23002300万台手万台手术术，5050病人因用病人因用药药不足而不足而继发继发未未缓缓解解或未充分治或未充分治疗疗的疼痛的疼痛 Robert M.Perourka,MD.Robert M.Perourka,MD.美美国药学国药学院年院年会会，20002000，洛杉，洛杉矶矶544544位患者：位患者：89%89%认为认为手手术术后后将将出出现现中度中度-重度疼痛，重度疼痛，仅仅仅仅36%36%相信止疼相信止疼药会药会解除疼痛解除疼痛 Cogan J,IASP 10th World Congress Cogan J,IASP 10th World Congr

3、ess on Pain on Pain 第5页，讲稿共38张，创作于星期日流行病流行病学调查学调查 疼痛不疼痛不仅仅在在术术后即刻，后即刻，还还可以持可以持续续76%76%和和19%19%的患者分的患者分别别在在术术后后1 1周、周、3 3个个月月时时仍然感仍然感觉觉疼痛疼痛其中：其中：27%27%和和3%3%的患者分的患者分别别在在这这二二个时间个时间点感受到中度以点感受到中度以上的疼痛上的疼痛 Cogan J,IASP 10th World Congress on PainCogan J,IASP 10th World Congress on Pain第6页，讲稿共38张，创作于星期日术术

4、前患者前患者关关心的心的问题问题 Warfield CA,Kahn CH.Anesthesiology 1995;83:1090-1094.(Survey of 500 U.S.adults)57514234300102030405060术后疼痛手术效果完全康复术中疼痛专业治疗患患患患者者者者关关关关心心心心的的的的问问问问题题题题%第7页，讲稿共38张，创作于星期日疼痛治疼痛治疗疗不足的不足的现现象很普遍象很普遍 治治治治疗疗疗疗不足原因不足原因不足原因不足原因 医医医医患患患患双双双双方均方均方均方均认为认为认为认为手手手手术术术术后出后出后出后出现现现现中中中中-重度疼痛是正常重度疼痛是

5、正常重度疼痛是正常重度疼痛是正常现现现现象，象，象，象，仅仅仅仅少少少少数数数数人人人人相信止痛相信止痛相信止痛相信止痛药会药会药会药会解除疼痛解除疼痛解除疼痛解除疼痛疼痛治疼痛治疗疗的的现状现状第8页，讲稿共38张，创作于星期日疼痛疼痛对对机体的影机体的影响响自主神经自主神经高血压高血压心动过速心动过速出汗出汗血管收缩血管收缩炎症反应炎症反应免疫系统免疫系统自然杀伤细胞数减少自然杀伤细胞数减少代谢系统代谢系统神经系统神经系统内分泌系统内分泌系统心理影响心理影响Clawson DR.Bonicas Management of Pain.2001.第9页，讲稿共38张，创作于星期日疼痛的代价疼痛

6、的代价医疗费用医疗费用住院时间延长住院时间延长失去收入和生产力下降失去收入和生产力下降生活质量生活质量日常生活能力下降日常生活能力下降情绪改变情绪改变行动能力下降行动能力下降病死率及病残率增加病死率及病残率增加 Oderda GM et al.In press.第10页，讲稿共38张，创作于星期日1 1、疼痛的、疼痛的认认知知2 2、疼痛的、疼痛的类类型、机制型、机制3 3、临临床床对对策策第11页，讲稿共38张，创作于星期日临临床常床常见见疼痛疼痛急性疼痛急性疼痛-创伤创伤、手、手术术、分娩疼痛、分娩疼痛慢性疼痛慢性疼痛-创伤创伤修修复复后仍然反后仍然反复发复发作的疼痛作的疼痛癌性疼痛癌性疼

7、痛-肿肿瘤生瘤生长长刺激、侵犯神刺激、侵犯神经经引引发发的疼痛的疼痛第12页，讲稿共38张，创作于星期日术术后疼痛机制后疼痛机制 MechanismsMechanisms 外科手外科手术术可可导导致局部致局部组织产组织产生一系列致痛物生一系列致痛物质质的的释释放，放，成成为伤为伤害性刺激，激活受害性刺激，激活受伤伤害感受器，通害感受器，通过过A-A-和和 C C纤维纤维传导传导至中至中枢枢。致痛物致痛物质质作用于感作用于感觉觉受受伤伤害感受器的害感受器的过过程要持程要持续续到手到手术术以后。以后。第13页，讲稿共38张，创作于星期日疼疼 痛痛 信信 号号传传 送送 至至 大大 脑脑疼痛疼痛激激

8、 活活外周神经系统外周神经系统组组 织织 损损 伤伤在脊索水平在脊索水平激活中枢神经系统激活中枢神经系统体液信号体液信号 IL-6伤害性感受与伤害性感受与疼痛形成过程疼痛形成过程 感知感知定位定位疼痛疼痛&痛苦痛苦伤害性刺激伤害性刺激第14页，讲稿共38张，创作于星期日 外周敏化（外周敏化（peripheral sentilizotionperipheral sentilizotion）对周围神经产生敏化，降低痛感的阈值对周围神经产生敏化，降低痛感的阈值对周围神经产生敏化，降低痛感的阈值对周围神经产生敏化，降低痛感的阈值损伤组织细胞损伤组织细胞损伤组织细胞损伤组织细胞和炎性细胞和炎性细胞和炎性

9、细胞和炎性细胞Noxious Noxious stimulistimuli产生局部炎性反应产生局部炎性反应产生局部炎性反应产生局部炎性反应产生产生产生产生神经神经神经神经源性源性源性源性炎性炎性炎性炎性反应反应反应反应神经神经神经神经末梢末梢末梢末梢释放释放释放释放化学化学化学化学介质介质介质介质细胞内释放致痛物质细胞内释放致痛物质细胞内释放致痛物质细胞内释放致痛物质作用于高阈值作用于高阈值作用于高阈值作用于高阈值感受器敏化后对平感受器敏化后对平感受器敏化后对平感受器敏化后对平时不产生疼痛的刺时不产生疼痛的刺时不产生疼痛的刺时不产生疼痛的刺激也会产生痛感激也会产生痛感激也会产生痛感激也会产生痛

10、感伤害性知伤害性知伤害性知伤害性知觉感受器觉感受器觉感受器觉感受器第15页，讲稿共38张，创作于星期日 中中枢枢敏化（敏化（central sentilizationcentral sentilization）严重的伤严重的伤严重的伤严重的伤害性刺激害性刺激害性刺激害性刺激改变脊髓后角神经改变脊髓后角神经改变脊髓后角神经改变脊髓后角神经元的反应特点元的反应特点元的反应特点元的反应特点激活后角激活后角激活后角激活后角神经元神经元神经元神经元神经元神经元神经元神经元活性逐活性逐活性逐活性逐渐增加渐增加渐增加渐增加伤害性刺激对伤害性刺激对伤害性刺激对伤害性刺激对神经元的兴奋神经元的兴奋神经元的兴奋神

11、经元的兴奋作用可使神经作用可使神经作用可使神经作用可使神经元对其它刺激元对其它刺激元对其它刺激元对其它刺激的敏感性增加的敏感性增加的敏感性增加的敏感性增加中枢敏化中枢敏化中枢敏化中枢敏化 My God！第16页，讲稿共38张，创作于星期日1 1、疼痛的、疼痛的认认知知2 2、疼痛的、疼痛的类类型、机制型、机制3 3、临临床床对对策策第17页，讲稿共38张，创作于星期日疼痛治疼痛治疼痛治疼痛治疗疗疗疗的特点的特点的特点的特点对对对对症治症治症治症治疗为疗为疗为疗为主主主主术术术术后疼痛在某些程度上不能按病因后疼痛在某些程度上不能按病因后疼痛在某些程度上不能按病因后疼痛在某些程度上不能按病因处处处

12、处理理理理术术术术后后后后2448h2448h是治是治是治是治疗疗疗疗主要主要主要主要阶阶阶阶段段段段疼痛在疼痛在疼痛在疼痛在术术术术后最初几小后最初几小后最初几小后最初几小时开时开时开时开始，往往始，往往始，往往始，往往随伤随伤随伤随伤口愈合口愈合口愈合口愈合减轻减轻减轻减轻第18页，讲稿共38张，创作于星期日激激 活活 外外 周周 神神 经经 系系 统统 损损 伤伤换换 频频疼疼 痛痛 治治 疗疗 外 周伤害感受器 递减调制背角递增调制脊丘脑束后根神经节外周神经激活中枢神经系统激活中枢神经系统脊索脊索传传 导导疼痛疼痛感感 知知疼痛信号疼痛信号传送至大脑传送至大脑调制调制调制调制阻断传导抑

13、制疼痛神经元消除炎症反应第19页，讲稿共38张，创作于星期日现现代疼痛治代疼痛治疗发疗发展展趋势趋势用用药个药个体化体化采用多模式采用多模式镇镇痛方法（痛方法（multimodal fashionmultimodal fashion）平衡平衡镇镇痛：痛：1.1.使用阿片使用阿片类药类药物；物；2.2.减减少外周刺激少外周刺激(NSAIDs(NSAIDs）；）；3.3.阻阻断断疼痛疼痛传导传导通路（如神通路（如神经经阻阻滞滞）；）；加强加强监测监测,提供提供优质优质服服务务第20页，讲稿共38张，创作于星期日五大原五大原则则第21页，讲稿共38张，创作于星期日阶阶梯梯给药给药第22页，讲稿共38

14、张，创作于星期日多模式多模式镇镇痛痛（Multimodal fashionMultimodal fashion）与与超前超前镇镇痛（痛（Preemptive analgesiaPreemptive analgesia）多模式多模式多模式多模式镇镇镇镇痛：痛：痛：痛：联联合合应应用作用机制不同的多用作用机制不同的多种镇种镇痛痛药药物，采用不同物，采用不同给药给药途途径径，获获得最佳得最佳镇镇痛效果，最大程度降低痛效果，最大程度降低药药物副作用。物副作用。超前超前超前超前镇镇镇镇痛痛痛痛 ：指在指在伤伤害刺激作用于机体之前害刺激作用于机体之前进进行行镇镇痛干痛干预预，阻止外周，阻止外周损伤损伤冲冲

15、动动向中向中枢枢的的传递传递及及传导传导，防止中，防止中枢对枢对痛痛觉觉的敏化，的敏化，减减弱或消除弱或消除伤伤害引起的疼痛。害引起的疼痛。第23页，讲稿共38张，创作于星期日围术围术期常用期常用镇镇痛痛药药物物阿片阿片类药类药物物（吗啡吗啡、芬太尼、舒芬太尼）、芬太尼、舒芬太尼）NSAIDsNSAIDs（非非选择选择性性NSAIDs NSAIDs 和和选择选择性性COX-2COX-2抑制抑制剂剂）钙钙通道阻通道阻滞剂滞剂（加巴加巴喷喷丁、普瑞巴林）丁、普瑞巴林）2 2受体激受体激动剂动剂（可（可乐乐定，右美托定，右美托咪咪定）定）NMDANMDA受体拮抗受体拮抗剂剂（氯胺酮氯胺酮、右美沙芬）

16、、右美沙芬）局麻局麻药药（布比卡因、左旋布比卡因、布比卡因、左旋布比卡因、罗哌罗哌卡因）卡因）第24页，讲稿共38张，创作于星期日大手大手术术后阿片后阿片类镇类镇痛引痛引发发：恶恶心，心，呕呕吐，吐，镇静镇静，皮疹及，皮疹及尿尿储储留留I.M OpioidI.V PCA Opioid01010203017%18.8%405032%Incidence(%)53.7%14.3%56.5%恶心镇静Epidural Opioid21.9%16.2%20.7%呕吐3.4%16.1%14.8%皮疹尿潴留 13.4%15.2%Br J Anaesth.2005 Nov;95(5):584-91.阿片阿片类药

17、类药物物带来带来的的临临床床问题问题第25页，讲稿共38张，创作于星期日副作用便秘最常见；恶心、呕吐30%；尿潴留 5-30%眩晕6%；镇静与感觉异常瘙痒、皮疹呼吸抑制。严重时可出现呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏、死亡1 多数阿片类药物只能暂时缓解疼痛症状，且镇痛疗效维持时间较短，患者不断感觉到疼痛，不断追加阿片类药物，进一步加重临床副作用特殊问题长期应用可使机体产生耐受性和成瘾性突然中断使用可出现戒断症状1.麻醉药品临床使用与规范化管理培训.2.杨世杰.药理学.人民卫生出版社.2001.阿片阿片类药类药物物带来带来的的临临床床问题问题第26页，讲稿共38张，创作于星期日盐盐酸酸羟羟考考

18、酮酮注射液注射液药药理理学学特性及其特性及其临临床意床意义义药药理理学学特性特性临临床意床意义义等效止痛作用强度约等于吗啡镇痛效果强，临床转换方便和精确 受体激动剂，受体激动剂不良反应少（恶心、呕吐少于吗啡），内脏痛，神经痛效果好于单纯 受体激动剂半衰期约3.5小时，作用时间约4小时血药浓度达峰时间为2-5min，透过血脑屏障为主动转运机制作用时间中等,既不太短,也不太长,既能避免频繁用药,又能最大限度保证安全2-3min起效，特别适用于PCA和迅速控制剧烈暴发痛水溶性强（辛醇水=0.7），Cl为0.8L/min清除较快，不易蓄积，可长时间反复用药血浆蛋白结合率较低,仅为45%不与其它药物争夺

19、血浆蛋白,药物间相互影响小,血浆游离药物浓度波动小主要代谢产物为去甲羟考酮，去甲羟吗啡酮(无活性)和羟吗啡酮(有活性,但含量极少)肝肾负担较小第27页，讲稿共38张，创作于星期日羟羟考考酮酮VSVS其他阿片其他阿片类药类药物物理想理想理想理想药药物物物物吗啡啡芬太尼芬太尼舒芬舒芬羟羟考考考考酮酮起效起效/达峰达峰(min)(min)快5-10/15-301/41/42-3镇痛痛强度度强强强强强持持续时间中等4-6h0.5-1h2h4h代代谢和消除和消除代谢产物无活性，对肝肾依赖小代谢产物有活性，对肝肾功能依赖大无活性，依赖小，蓄积严重无活性，依赖小，可蓄积活性代谢物极少，肾功依赖小副作用副作用

20、小较多较小小较小第28页，讲稿共38张，创作于星期日静静脉注射脉注射羟羟考考酮临酮临床指南床指南（澳大利（澳大利（澳大利（澳大利亚亚亚亚墨尔本墨尔本墨尔本墨尔本AlfredAlfredAlfredAlfred医医医医院）院）院）院）vv适适适适应应应应症症症症 中到重度疼痛；中到重度疼痛；中到重度疼痛；中到重度疼痛；vv作作作作为为为为二二二二线药线药线药线药物物物物羟羟羟羟考考考考酮优酮优酮优酮优于芬太尼；于芬太尼；于芬太尼；于芬太尼；vv禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症 对羟对羟对羟对羟考考考考酮过酮过酮过酮过敏；敏；敏；敏；麻痹性腹麻痹性腹麻痹性腹麻痹性腹胀胀胀胀或消化道梗阻；或消化道梗阻；或消

21、化道梗阻；或消化道梗阻；急性呼吸抑制；急性呼吸抑制；急性呼吸抑制；急性呼吸抑制；LOSLOSLOSLOS（镇静镇静镇静镇静水平）水平）水平）水平）2222（在（在（在（在ICUICUICUICU中除外）；中除外）；中除外）；中除外）；vv单单单单次次次次静静静静脉注射脉注射脉注射脉注射 稀稀稀稀释释释释至至至至1mg/ml1mg/ml1mg/ml1mg/ml，1-5mg1-5mg1-5mg1-5mg，1-2min1-2min1-2min1-2min内缓内缓内缓内缓慢慢慢慢静静静静脉注射；脉注射；脉注射；脉注射；第29页，讲稿共38张，创作于星期日 静静脉注射脉注射羟羟考考酮临酮临床指南床指南（

22、澳大利（澳大利（澳大利（澳大利亚亚亚亚墨尔本墨尔本墨尔本墨尔本AlfredAlfredAlfredAlfred医医医医院）院）院）院）vv羟考酮羟考酮羟考酮羟考酮PCIAPCIAPCIAPCIA参数设置参数设置参数设置参数设置负荷剂量（负荷剂量（Loading doseLoading dose）2.5-20mg，常为2.5-5mg2.5-5mg，1-2min内缓慢iv；单次剂量（单次剂量（BolusBolus）1-20mg，常为1-2mg1-2mg；持续输注（持续输注（Continue RateContinue Rate）1-20mg/h，通常为1mg/h1mg/h；（特殊情况时）锁定时间（锁

23、定时间（Lockout-timeLockout-time）3-5min，通常5min5min；极限量（Maxium LimitedMaxium Limited）1h=5-25mg，4h=10-50mg第30页，讲稿共38张，创作于星期日 静静脉注射脉注射羟羟考考酮临酮临床指南床指南（澳大利（澳大利（澳大利（澳大利亚亚亚亚墨尔本墨尔本墨尔本墨尔本AlfredAlfredAlfredAlfred医医医医院）院）院）院）vv羟羟羟羟考考考考酮与酮与酮与酮与其其其其它药它药它药它药物物物物间间间间的相互作用的相互作用的相互作用的相互作用与其它中枢抑制药，如巴比妥类、苯二氮卓类、中枢性肌松药或吩噻嗪等合

24、用可增强中可增强中枢枢抑制作用抑制作用。与纳洛酮或混合性激动拮抗剂合用会产生拮抗作用，从而削弱镇痛效果。v羟羟考考酮酮的的剂剂量量转换转换口服口服:静静脉脉=1.51.5:1:1静静脉脉吗啡吗啡:静静脉脉羟羟考考酮酮=1:1=1:1口服口服吗啡吗啡:口服口服羟羟考考酮酮=2:1=2:1第31页，讲稿共38张，创作于星期日 静静脉注射脉注射羟羟考考酮临酮临床指南床指南（澳大利（澳大利（澳大利（澳大利亚亚亚亚墨尔本墨尔本墨尔本墨尔本AlfredAlfredAlfredAlfred医医医医院）院）院）院）vv羟羟羟羟考考考考酮静酮静酮静酮静脉用脉用脉用脉用药药药药的常的常的常的常见见见见副作用副作用

25、副作用副作用便秘、恶心、尿储留和呕吐；头痛、头晕、嗜睡、失眠、欣快和瘙痒。vv羟羟羟羟考考考考酮静酮静酮静酮静脉用脉用脉用脉用药药药药的的的的严严重副作用重副作用呼吸抑制、过敏反应、低血压。vv羟羟羟羟考考考考酮静酮静酮静酮静脉用脉用脉用脉用药监护药监护药监护药监护指指指指标标标标镇镇痛效果痛效果 静息和活动时疼痛评分、活动功能评分（FAS）中中枢枢神神经经系系统统 镇静程度（LOS）1呼吸呼吸频频率率 8次/min 消化道症消化道症状状 如，恶心、呕吐或便秘等。血血压压第32页，讲稿共38张，创作于星期日常用阿片常用阿片类药类药物的等效物的等效关关系系IV(mg)作用时间（h）哌替啶1004

26、羟考酮104吗啡104-5芬太尼0.15-0.20.5-1舒芬太尼0.020.5-1Pamela E.Macintyre,Stephan A.Schug.Acute Pain Management,A Practical Guide.3rd Edition第33页，讲稿共38张，创作于星期日 小小 结结v羟羟考考酮酮0.3mg/kg0.3mg/kg,用于麻醉用于麻醉诱导诱导和和维维持，起效快，有效抑制持，起效快，有效抑制气气管管插插管管时时的的过过度心血管度心血管应应激，有激，有效止痛效止痛时间时间可持可持续续4h4h；v对内脏对内脏痛痛优优于于吗啡吗啡v小小剂剂量量羟羟考考酮酮，iviv，q5minq5min，在，在PACUPACU可迅速有效可迅速有效缓缓解解术术后疼痛；后疼痛；v羟羟考考酮酮PCIAPCIA可提供迅速、高效和安全的可提供迅速、高效和安全的术术后后镇镇痛，部分指痛，部分指标优标优于舒芬太尼和于舒芬太尼和吗啡吗啡。第34页，讲稿共38张，创作于星期日-杭马第35页，讲稿共38张，创作于星期日-杭马第36页，讲稿共38张，创作于星期日-杭马第37页，讲稿共38张，创作于星期日感谢大家观看4/1/2023第38页，讲稿共38张，创作于星期日