外科常见引流管的应用及护理精选PPT.ppt

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1、 外科引流u 定义定义 将器官、体腔或组织间液排出体外或引离原处的方法将器官、体腔或组织间液排出体外或引离原处的方法u 目的目的 排除脓肿或其它化脓性病变的脓液或坏死组织排除脓肿或其它化脓性病变的脓液或坏死组织 预防血液、渗出液或消化液在体腔内蓄积，预预防血液、渗出液或消化液在体腔内蓄积，预 防继发感染、组织损害防继发感染、组织损害 促使手术野死腔缩小或闭合促使手术野死腔缩小或闭合 解除胆道、消化道的梗阻症状解除胆道、消化道的梗阻症状第1页，讲稿共42张，创作于星期日 外科引流l引流管在外科应用比较普遍，引流管在外科应用比较普遍，不少病人术后身上有数根或数种不少病人术后身上有数根或数种引流管引

2、流管l了解各种引流管的作用了解各种引流管的作用,并合并合理应用对于病情的了解及患理应用对于病情的了解及患者的恢复意义重大者的恢复意义重大第2页，讲稿共42张，创作于星期日胃肠减压管u 置管适应症置管适应症(一般）一般）肠梗阻肠梗阻 幽门梗阻幽门梗阻 急性胃扩张急性胃扩张 腹部手术后腹部手术后 急性胰腺炎急性胰腺炎 上消化道出血上消化道出血 第3页，讲稿共42张，创作于星期日胃肠减压管u 另另 胃肠道手术前放置胃管，术中持续负压吸引，胃肠道手术前放置胃管，术中持续负压吸引，保证胃肠道空虚，防止误吸，使胃肠吻合口愈合良保证胃肠道空虚，防止误吸，使胃肠吻合口愈合良好，减少并发症。好，减少并发症。第4

3、页，讲稿共42张，创作于星期日经鼻肠梗阻导管u 置管适应症置管适应症l肠梗阻下胃管无效的情况下，一般是肠梗阻下胃管无效的情况下，一般是完全梗阻或低位梗完全梗阻或低位梗阻（阻（小肠扩张明显，直径小肠扩张明显，直径cmcm)l单纯性粘连性肠梗阻，尤单纯性粘连性肠梗阻，尤其是其是术后早期的肠梗阻。术后早期的肠梗阻。l肠管内支撑、内排列肠管，预防术后肠粘连的发生。肠管内支撑、内排列肠管，预防术后肠粘连的发生。l对小肠梗阻部位行对小肠梗阻部位行X线造影。线造影。u方法方法经十二指肠镜在经十二指肠镜在X线下置管线下置管第5页，讲稿共42张，创作于星期日腹腔引流管u 种类种类 烟卷引流烟卷引流 胶管引流胶管

4、引流 双套管负压引流双套管负压引流被动引流被动引流主动引流主动引流第6页，讲稿共42张，创作于星期日u 烟卷引流烟卷引流l 是过去最常用的一种腹腔引流，利用虹吸作用和是过去最常用的一种腹腔引流，利用虹吸作用和 腹内外压力差达到引流目的腹内外压力差达到引流目的l 护理：护理：置烟卷后置烟卷后1 12 2天内引流液较多，应及时更换敷料天内引流液较多，应及时更换敷料 注意观察引流液量及性质注意观察引流液量及性质 引流条在皮外至少留引流条在皮外至少留2 23cm3cm，并用别针固定，并用别针固定 一般在术后一般在术后3 3天左右拨除天左右拨除 超过超过3 3天往往引流不畅，如需引流需更换胶管引流天往往

5、引流不畅，如需引流需更换胶管引流腹腔引流管第7页，讲稿共42张，创作于星期日u 胶管引流胶管引流l 适应于引流深部创面，如适应于引流深部创面，如 肝叶切除术后，胆囊切除术肝叶切除术后，胆囊切除术后，脾脏切除术后，急性出后，脾脏切除术后，急性出血坏死性胰腺炎术后等，是血坏死性胰腺炎术后等，是目前应用最为普遍的一种创目前应用最为普遍的一种创面引流方式面引流方式腹腔引流管第8页，讲稿共42张，创作于星期日u 胶管引流胶管引流l 护理护理保持引流管通畅。保持引流管通畅。外接无菌引流袋或负压引流盒。外接无菌引流袋或负压引流盒。注意引流液量及性质。注意引流液量及性质。妥善固定引流管，防滑脱。妥善固定引流管

6、，防滑脱。拨管时间根据病情决定，短者拨管时间根据病情决定，短者2 23 3天，长者可达数月。天，长者可达数月。腹腔引流管第9页，讲稿共42张，创作于星期日u双套管负压引流双套管负压引流l 适应于引流量多，需长时间适应于引流量多，需长时间持续吸引的伤口和胃肠道瘘，持续吸引的伤口和胃肠道瘘，一般内管接负压吸引，外管为一般内管接负压吸引，外管为通气管通气管腹腔引流管第10页，讲稿共42张，创作于星期日u双套管负压引流双套管负压引流l 护理：护理：通气管需空气净化过滤通气管需空气净化过滤保持引流管通畅保持引流管通畅应选择质地软、刺激性小的引流管，术中放置时应远应选择质地软、刺激性小的引流管，术中放置时

7、应远 离吻合口，不要压迫肠管，否则易引起肠瘘离吻合口，不要压迫肠管，否则易引起肠瘘注意引流液量及性质注意引流液量及性质压力不应过大，否则易造成组织出血或被大网膜堵塞压力不应过大，否则易造成组织出血或被大网膜堵塞腹腔引流管第11页，讲稿共42张，创作于星期日腹腔脏器内引流u T管管l 用于胆总管探查术后，有引流胆用于胆总管探查术后，有引流胆汁、支撑胆管及胆道减压作用汁、支撑胆管及胆道减压作用l T T管应垂直引出腹壁，用缝线牢管应垂直引出腹壁，用缝线牢固固定在腹壁上，防滑脱固固定在腹壁上，防滑脱第12页，讲稿共42张，创作于星期日腹腔脏器内引流u T管管l 观察胆汁的量、颜色及性状。术后观察胆汁

8、的量、颜色及性状。术后1 12 2天内，由于创伤原天内，由于创伤原因，肝分泌胆汁减少，引流量也少，第因，肝分泌胆汁减少，引流量也少，第3 3天肝分泌功能恢复，天肝分泌功能恢复，引流量渐增多，可达引流量渐增多，可达4004001000ml1000ml甚至更多，持续甚至更多，持续2 23 3天后天后渐减少，若长时间不减少，则考虑胆总管下端有梗阻可渐减少，若长时间不减少，则考虑胆总管下端有梗阻可能能第13页，讲稿共42张，创作于星期日腹腔脏器内引流u T管管l 如有胆道出血，可局部经如有胆道出血，可局部经T T管注入去甲肾上腺素冰盐水管注入去甲肾上腺素冰盐水溶液（盐水溶液（盐水100ml100ml内

9、加去甲肾上腺素内加去甲肾上腺素8mg8mg），注入后夹管半），注入后夹管半小时或注入其它止血药物如血凝酶等。（上述方法同样适用小时或注入其它止血药物如血凝酶等。（上述方法同样适用于鼻胆管发现胆道出血）于鼻胆管发现胆道出血）l T T管阻塞的常见原因为结石、蛔虫、血块及坏死组织等，管阻塞的常见原因为结石、蛔虫、血块及坏死组织等，可用抗菌素生理盐水冲洗，但压力不宜过大可用抗菌素生理盐水冲洗，但压力不宜过大第14页，讲稿共42张，创作于星期日腹腔脏器内引流u T管管l 拨管时间：术后拨管时间：术后4-84-8周周左右，对于复杂胆道手术，可留左右，对于复杂胆道手术，可留置置1 13 3月或更长时间月或

10、更长时间l 拨管指征：持续闭管拨管指征：持续闭管24244848小时，无不适（无腹痛、小时，无不适（无腹痛、腹胀，无寒战、发热，无黄疸）可拨管腹胀，无寒战、发热，无黄疸）可拨管,有条件者应常规有条件者应常规行行T T管造影或胆道镜检查，证实胆总管通畅后再拨管管造影或胆道镜检查，证实胆总管通畅后再拨管第15页，讲稿共42张，创作于星期日腹腔脏器内引流u经皮肝穿刺胆管引流（经皮肝穿刺胆管引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）l 目的：引流胆汁，迅速解除胆道急性梗阻，降低胆道内压力，目的：引流胆汁，迅速解除胆道急性梗阻，降低胆道内

11、压力，改善肝功能，减少毒素吸收。这种非手术性胆系引流已成为恶改善肝功能，减少毒素吸收。这种非手术性胆系引流已成为恶性胆系梗阻减压和梗阻性黄疸术前减压的有效方法，为进一步性胆系梗阻减压和梗阻性黄疸术前减压的有效方法，为进一步手术创造条件，提高手术安全性。手术创造条件，提高手术安全性。第16页，讲稿共42张，创作于星期日腹腔脏器内引流u经皮肝穿刺胆管引流（经皮肝穿刺胆管引流（PTCD）l 适应症适应症1.晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻，行姑息性胆道引流。晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻，行姑息性胆道引流。2.深度黄疸病人的术前准备（包括良性和恶性病变）。深度黄疸病人的术前准备（包括良性和恶性病变）。3.急性

12、胆道感染，如急性梗阻性化脓性胆管炎，行急症胆道减压引流，急性胆道感染，如急性梗阻性化脓性胆管炎，行急症胆道减压引流，使急症手术转为择期手术。使急症手术转为择期手术。4.良性胆道狭窄，经多次胆道修补，胆道重建及胆肠吻合口狭窄等。良性胆道狭窄，经多次胆道修补，胆道重建及胆肠吻合口狭窄等。5.通过引流管行化疗、放疗、溶石、细胞学检查及经皮行纤维胆道镜通过引流管行化疗、放疗、溶石、细胞学检查及经皮行纤维胆道镜取石等。取石等。第17页，讲稿共42张，创作于星期日腹腔脏器内引流u经皮肝穿刺胆管引流（经皮肝穿刺胆管引流（PTCD）l 引流方法引流方法 在在CTCT或或B B超引导下，操作者先行经皮肝穿刺胆管

13、造影，在明超引导下，操作者先行经皮肝穿刺胆管造影，在明确病变部分范围及程度后，将有多个侧孔的引流管置入扩张的确病变部分范围及程度后，将有多个侧孔的引流管置入扩张的胆管内，导管头端放在梗阻的上方，即可将胆汁引流至体外，胆管内，导管头端放在梗阻的上方，即可将胆汁引流至体外，降低胆道内压力、缓解黄疸。降低胆道内压力、缓解黄疸。第18页，讲稿共42张，创作于星期日腹腔脏器内引流u经皮肝穿刺胆管引流（经皮肝穿刺胆管引流（PTCD）穿刺肝内胆管穿刺肝内胆管拔出导丝即行外引流拔出导丝即行外引流经导丝放入有侧孔的导管经导丝放入有侧孔的导管经穿刺针放入导丝至狭窄近端经穿刺针放入导丝至狭窄近端第19页，讲稿共42

14、张，创作于星期日腹腔脏器内引流u经皮肝穿刺胆管引流（经皮肝穿刺胆管引流（PTCD）l 术后护理术后护理 卧床休息卧床休息2424小时，监测脉搏、血压、呼吸小时，监测脉搏、血压、呼吸 保持引流管固定、通畅，防止脱落保持引流管固定、通畅，防止脱落 观察引流量、颜色、性质观察引流量、颜色、性质 如引流不畅，导管阻塞，应查找原因如引流不畅，导管阻塞，应查找原因第20页，讲稿共42张，创作于星期日腹腔脏器内引流u经皮经肝胆囊穿刺引流（经皮经肝胆囊穿刺引流（Percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD）l 目的目的 引流胆囊内胆汁，降低胆囊张力，减

15、轻胆囊炎症，改引流胆囊内胆汁，降低胆囊张力，减轻胆囊炎症，改善肝功能，减少毒素吸收。善肝功能，减少毒素吸收。PTGDPTGD联合联合LCLC是治疗高龄高危伴是治疗高龄高危伴胆囊结石的胆囊炎患者较为安全、有效的治疗方法。胆囊结石的胆囊炎患者较为安全、有效的治疗方法。第21页，讲稿共42张，创作于星期日腹腔脏器内引流u经皮经肝胆囊穿刺引流（经皮经肝胆囊穿刺引流（PTGD）l 有关拔管指征的研究有关拔管指征的研究1.1.置管时间置管时间7 7天以上；天以上；2.2.无腹痛、发热、黄疸；无腹痛、发热、黄疸；3.3.胆汁引流液清亮；胆汁引流液清亮；4.4.胆汁培养阴性；胆汁培养阴性；5.5.胆囊壁厚减小

16、至胆囊壁厚减小至5mm5mm，胆囊横径较前减小；，胆囊横径较前减小；6.6.外周血白细胞、中性粒细胞、血丙氨酸氨基转移酶、外周血白细胞、中性粒细胞、血丙氨酸氨基转移酶、总胆红素恢复正常。总胆红素恢复正常。其中其中1-41-4为绝对指征，为绝对指征，5-65-6为相对指征。为相对指征。第22页，讲稿共42张，创作于星期日鼻胆管u经内镜鼻胆管引流术（经内镜鼻胆管引流术（Endoscopic Nasobiliary Drainage,ENBD）是在诊断性逆行胆管造影（ERCP）技术的基础上建立起来的，常用的内镜胆道引流方法。它采用一细长的塑料管在内镜下经十二指肠乳头插入胆管中，另一端经十二指肠、胃、

17、食管、咽等从鼻孔引出体外，建立胆汁的体外引流途经。ENBD是简便有效的解除胆道梗阻的方法，通过引流达到减压、减黄、消炎的目的，有操作简便、安全、损伤小等优点。第23页，讲稿共42张，创作于星期日鼻胆管uENBD适应症适应症 1急性化脓性梗阻性胆管炎；急性化脓性梗阻性胆管炎；2ERCP后或碎石后预防结石嵌顿及胆管感染；后或碎石后预防结石嵌顿及胆管感染；3原发或转移性良、恶性肿瘤所致的胆管梗阻；原发或转移性良、恶性肿瘤所致的胆管梗阻；4肝胆管结石所致的胆管梗阻；肝胆管结石所致的胆管梗阻；5急性胆源性胰腺炎；急性胆源性胰腺炎；6创伤性或医源性胆管狭窄或胆瘘；创伤性或医源性胆管狭窄或胆瘘；7临床须重复

18、胆管造影或采集胆汁进行生化和细菌学检查；临床须重复胆管造影或采集胆汁进行生化和细菌学检查；8胆管结石须灌注药物溶石治疗；硬化性胆管炎行药胆管结石须灌注药物溶石治疗；硬化性胆管炎行药物灌注治疗；胆管癌的腔内化学治疗等。物灌注治疗；胆管癌的腔内化学治疗等。第24页，讲稿共42张，创作于星期日腹腔及脏器内引流管的护理u 一般护理一般护理l 对引流管要标明导管的部位如胆总管对引流管要标明导管的部位如胆总管T T管，胆肠吻管，胆肠吻 合内支撑管合内支撑管等等l 妥善固定，防止脱出，要充分认识脱出的严重性，妥善固定，防止脱出，要充分认识脱出的严重性，并告诉家属陪护并告诉家属陪护l 注意引流管的通畅，防止导

19、管扭曲、折叠注意引流管的通畅，防止导管扭曲、折叠第25页，讲稿共42张，创作于星期日腹腔及脏器内引流管的护理u 一般护理一般护理l 注意观察引流物的性质（举例：胆道引流管）注意观察引流物的性质（举例：胆道引流管）T T管引流的胆汁约管引流的胆汁约300-1000ml/d300-1000ml/d，肝胆管结石，胆肠内引流，肝胆管结石，胆肠内引流术后胆汁约可少于术后胆汁约可少于300ml/d300ml/d或大于或大于1000ml.1000ml.如胆汁量减少，检查导管是否扭曲或折叠，在排除外如胆汁量减少，检查导管是否扭曲或折叠，在排除外 界因素的情况下，胆汁量突然减少应及时查明原因；如果腹腔界因素的情

20、况下，胆汁量突然减少应及时查明原因；如果腹腔引流管胆汁增多或有腹痛发热，引流管胆汁增多或有腹痛发热，提示胆漏、胆汁性腹膜炎的存在提示胆漏、胆汁性腹膜炎的存在 若引流量大于若引流量大于1000 1000，注意观察引流液性状。，注意观察引流液性状。随着肠蠕动的恢复，胆汁量会逐渐减少。随着肠蠕动的恢复，胆汁量会逐渐减少。量量第26页，讲稿共42张，创作于星期日腹腔及脏器内引流管的护理u 一般护理一般护理l 注意观察引流物的性质（举例：胆道引流管）注意观察引流物的性质（举例：胆道引流管）正常的胆汁正常的胆汁可可为为金黄色、黄褐色或黄绿色。金黄色、黄褐色或黄绿色。红色或血样的胆汁示胆道出血红色或血样的胆

21、汁示胆道出血 白色胆汁示胆道梗阻，白色胆汁示胆道梗阻，肝功能不良的尿样胆汁转为墨绿色示肝功能逐渐恢复肝功能不良的尿样胆汁转为墨绿色示肝功能逐渐恢复色色第27页，讲稿共42张，创作于星期日腹腔及脏器内引流管的护理u 一般护理一般护理l 注意观察引流物的性质（举例：胆道引流管）注意观察引流物的性质（举例：胆道引流管）正常的胆汁无臭味，有腥味正常的胆汁无臭味，有腥味 如有粪臭味，高度警惕厌氧菌感染如有粪臭味，高度警惕厌氧菌感染味味第28页，讲稿共42张，创作于星期日腹腔及脏器内引流管的护理u 一般护理一般护理l 注意观察引流物的性质（举例：胆道引流管）注意观察引流物的性质（举例：胆道引流管）正常的胆

22、汁，黏稠，清亮正常的胆汁，黏稠，清亮 胆汁稀薄，无黏液丝示肝功能不全，黏液性质恢复是胆汁稀薄，无黏液丝示肝功能不全，黏液性质恢复是 肝功能恢复的征兆肝功能恢复的征兆 胆汁内有泥沙或结石示肝胆管残留结石的存在，胆汁胆汁内有泥沙或结石示肝胆管残留结石的存在，胆汁 内有脓液或胆汁浑浊示胆道感染，内有脓液或胆汁浑浊示胆道感染，胆汁中有菜汁、牛奶示胆肠瘘的存在或胆肠反流胆汁中有菜汁、牛奶示胆肠瘘的存在或胆肠反流质质第29页，讲稿共42张，创作于星期日腹腔及脏器内引流管的护理u 一般护理一般护理l 长期置管者的护理：置管长期置管者的护理：置管4 4周后间断用生理盐水冲周后间断用生理盐水冲 洗管道，防止胆泥

23、或残余结石堵塞导管，致使导管洗管道，防止胆泥或残余结石堵塞导管，致使导管 引流不畅；导管的长期放置会导致胆汁的大量丢引流不畅；导管的长期放置会导致胆汁的大量丢 失，影响消化功能和对内毒素的消除；为了减少胆失，影响消化功能和对内毒素的消除；为了减少胆 汁丢失，术后汁丢失，术后1 1周，若胆道感染已控制，可将引流周，若胆道感染已控制，可将引流 袋抬高或夹管，增加胆汁回流。袋抬高或夹管，增加胆汁回流。第30页，讲稿共42张，创作于星期日小结u 引流管的护理要点引流管的护理要点 作好心理疏导作好心理疏导 妥善固定导管妥善固定导管 保持引流通畅保持引流通畅 加强无菌管理加强无菌管理 注意观察记录注意观察

24、记录l 关心安慰病人，使其消关心安慰病人，使其消 除顾虑，配合治疗除顾虑，配合治疗l 根据病人情况给予相应根据病人情况给予相应 指导指导第31页，讲稿共42张，创作于星期日小结u 引流管的护理要点引流管的护理要点 作好心理护理作好心理护理 妥善固定导管妥善固定导管 保持引流通畅保持引流通畅 加强无菌管理加强无菌管理 注意观察记录注意观察记录l 指导病人在翻身及下床指导病人在翻身及下床 活动时，勿使其脱出活动时，勿使其脱出l 注意管道密封情况，仔注意管道密封情况，仔 细检查引流管及接头处细检查引流管及接头处 有无松动漏气有无松动漏气第32页，讲稿共42张，创作于星期日小结u 引流管的护理要点引流

25、管的护理要点 作好心理护理作好心理护理 妥善固定导管妥善固定导管 保持引流通畅保持引流通畅 加强无菌管理加强无菌管理 注意观察记录注意观察记录l 经常检查引流管有无打经常检查引流管有无打 折、扭曲、受压折、扭曲、受压l 经常挤捏引流管，避免经常挤捏引流管，避免 阻塞阻塞l 酌情给予半卧位，可维酌情给予半卧位，可维 持良好引流功能持良好引流功能第33页，讲稿共42张，创作于星期日小结u 引流管的护理要点引流管的护理要点 作好心理护理作好心理护理 妥善固定导管妥善固定导管 保持引流通畅保持引流通畅 加强无菌管理加强无菌管理 注意观察记录注意观察记录l 及时更换引流管周围敷料及时更换引流管周围敷料l

26、 保持局部皮肤干燥，防止保持局部皮肤干燥，防止 破溃破溃l 定时更换引流袋，注意无定时更换引流袋，注意无 菌操作菌操作第34页，讲稿共42张，创作于星期日小结u 引流管的护理要点引流管的护理要点 作好心理护理作好心理护理 妥善固定导管妥善固定导管 保持引流通畅保持引流通畅 加强无菌管理加强无菌管理 注意观察记录注意观察记录l 观察引流液量、颜色、观察引流液量、颜色、性质性质第35页，讲稿共42张，创作于星期日中心静脉置管（CVC）u中心静脉置管部位的优缺点比较中心静脉置管部位的优缺点比较置管部位置管部位优点优点缺点缺点患者选择患者选择股静脉置管技术要求低致命性并发症罕见留置时间短、易感染活动受

27、限ICU有心脏和呼吸支持患者颈内静脉留置时间长中心静脉狭窄发生率低、活动部受限对气管插管有影响锁骨下静脉留置时间长舒适、易固定置管技术要求高易发生严重并发症上述通路无法选择时第36页，讲稿共42张，创作于星期日中心静脉置管（CVC）u置管远期并发症置管远期并发症1.血血 栓：栓：高凝状态的患者尤为注意不要留置时间过长，足量肝素封管，防止管路扭曲。2.感感 染：染：导管保留时间过长，频繁置管，导管血栓形成，糖尿病，免疫力低下、皮肤带菌等均易发生。故长时间置管患者一旦出现不明原因发热等感染迹象应拔除导管做细菌培养。3.导管功能障碍：导管功能障碍：血栓形成、血流不畅。4.导管脱落导管脱落第37页，讲

28、稿共42张，创作于星期日外周静脉置入中心静脉导管（PICC）uPICC目的目的 1 可以长时间放置在体内，为患者提供中、长期的静脉输可以长时间放置在体内，为患者提供中、长期的静脉输液治疗（液治疗（7天至天至1年）；年）；2避免反复穿刺静脉；避免反复穿刺静脉；3.避免脱出，防止液体流速受体位变化影响；避免脱出，防止液体流速受体位变化影响；4减少药物对外周静脉的刺激。减少药物对外周静脉的刺激。第38页，讲稿共42张，创作于星期日外周静脉置入中心静脉导管uPICC适应症适应症1.外周静脉不好，难以维持静脉输液的患者外周静脉不好，难以维持静脉输液的患者2.输液时需要使用一些对外周静脉刺激性较大的药物（

29、如化输液时需要使用一些对外周静脉刺激性较大的药物（如化疗、大剂量补钾、疗、大剂量补钾、TPN等）等）3.输液治疗超过一周以上者输液治疗超过一周以上者4.长期需要间歇治疗者长期需要间歇治疗者5.需反复输入血液制品者（如全血、血小板等）需反复输入血液制品者（如全血、血小板等）6.需进行家庭静脉治疗者需进行家庭静脉治疗者第39页，讲稿共42张，创作于星期日外周静脉置入中心静脉导管u注意注意 PICC术后应通过术后应通过X线拍片确定导管线拍片确定导管尖端位置尖端位置第40页，讲稿共42张，创作于星期日PICC 与 CVC 的比较PICC外周穿刺外周穿刺穿刺危险小穿刺危险小穿刺成功率高穿刺成功率高外周留置外周留置感染率低感染率低(26%)短期留置短期留置急重症、大手术，短急重症、大手术，短期留置期留置第41页，讲稿共42张，创作于星期日感谢大家观看第42页，讲稿共42张，创作于星期日