重症感染患者始经验治疗课件.ppt

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1、重症感染患者始经验重症感染患者始经验治疗治疗第1页，此课件共54页哦重症感染患者起始经验治疗重症感染患者起始经验治疗华中科技大学同济医学院附属同济医院赵建平赵建平第2页，此课件共54页哦降阶梯治疗降阶梯治疗：起始适当的治疗策略起始适当的治疗策略起始适当治疗：起始经验性应用广谱抗生素，以起始适当治疗：起始经验性应用广谱抗生素，以覆盖所有致病菌。覆盖所有致病菌。开始时应用适当的抗生素治疗进行“重锤猛击”，了解当地的微生物学资料，确保覆盖真正可能的致病菌。不要保留广谱抗生素作为最后选择。根据培养结果和临床疗效，可以采用“降阶梯治疗”改用另一种治疗方案。第3页，此课件共54页哦起始适当治疗包括什么起始

2、适当治疗包括什么？第4页，此课件共54页哦起始适当治疗起始适当治疗一旦怀疑存在严重感染，立即开始应用广谱抗生素进行经验性治疗。选择的抗生素要确保覆盖所有可能的致病菌。Kollef MH et al.Chest 1999;115:462-474.第5页，此课件共54页哦采用起始适当治疗应考虑的因素采用起始适当治疗应考虑的因素患者特点：患者特点：根据感染部位，感染严重程度，医生对疾病恶化及死根据感染部位，感染严重程度，医生对疾病恶化及死亡危险性的评估选择经验性治疗方案。亡危险性的评估选择经验性治疗方案。当地细菌药敏和流行病学资料当地细菌药敏和流行病学资料：根据药敏结果选择能够覆盖根据药敏结果选择能

3、够覆盖所有致病菌的经验性治疗方案。所有致病菌的经验性治疗方案。起始抗生素治疗的剂量及疗程：起始抗生素治疗的剂量及疗程：选择对感染部位组织穿透性选择对感染部位组织穿透性较好且具有很好耐受性的抗生素进行早期经验性治疗。较好且具有很好耐受性的抗生素进行早期经验性治疗。联合治疗和单药治疗：联合治疗和单药治疗：开始选择的抗生素应能充分覆盖所有开始选择的抗生素应能充分覆盖所有可能的致病菌，避免耐药性的发生，必要时联合用药以起可能的致病菌，避免耐药性的发生，必要时联合用药以起到协同作用。到协同作用。第6页，此课件共54页哦起始适当治疗的步骤起始适当治疗的步骤留取培养标本留取培养标本。根据临床症状、病房细菌耐

4、药性资料以及治疗指南根据临床症状、病房细菌耐药性资料以及治疗指南选择广谱抗生素，制定经验性治疗方案。选择广谱抗生素，制定经验性治疗方案。获获得培养结果并分析微生物学资料得培养结果并分析微生物学资料根据上述资料调整治疗方案根据上述资料调整治疗方案再次对患者病情进行评价再次对患者病情进行评价第7页，此课件共54页哦哪些患者能够从经验性广谱抗生素治疗中受益哪些患者能够从经验性广谱抗生素治疗中受益？具有严重感染的危重病患者，如患下列感染的患者：呼吸机相关性肺炎(VAP)医院获得性肺炎血行性感染重度社区获得性肺炎脑膜炎 第8页，此课件共54页哦严重感染的危重病患者起始的严重感染的危重病患者起始的“不适当

5、治疗不适当治疗”假设假设患者的病情允许有充分的时间先开始一种治疗方案，如有必要再进行治疗的升级。事实事实早期不适当的抗感染治疗可以增加死亡率。Kollef MH et al.Chest 1999;115:462-474.Ibrahim EH et al.Chest 2000;118:146-155.第9页，此课件共54页哦起始不适当治疗的定义起始不适当治疗的定义抗生素不能覆盖感染致病菌。致病菌对抗生素耐药。剂量不足。进一步考虑：需要联合用药时，而未使用。进一步考虑：需要联合用药时，而未使用。1Kollef MH et al.Chest 1999;115:462-474.2Ibrahim EH

6、et al.Chest 2000;118:146-155.如果得到下列微生物学结果，则认为起始治疗是不适当的：第10页，此课件共54页哦起始不适当治疗的后果是什么？起始不适当治疗的后果是什么？第11页，此课件共54页哦VAPVAP患者起始患者起始患者起始患者起始不不不不适当适当适当适当治疗治疗治疗治疗Alvarez-Lerma F et al.Intensive Care Med 1996;22:387-394.Kollef MH et al.Chest 1998;113:412-420.Luna CM et al.Chest 1997;111:676-685.Rello J et al.Am

7、 J Resp Crit Care Med 1997;156:196-200.020406080Rello 97Alvarez-Lerma 96Luna 97Kollef 9873%73%68%68%34%34%24%24%起始接受不适当治疗的患者百分比(%)第12页，此课件共54页哦所有患者接受机械通气的时间7 天，且已经接受过抗生素治疗。Trouillet J-L.Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531-539.对对对对VAPVAP危重病患者联合抗生素治疗危重病患者联合抗生素治疗危重病患者联合抗生素治疗危重病患者联合抗生素治疗050607080氨曲南氨

8、曲南+阿米卡星阿米卡星+万古霉素万古霉素哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦+阿米卡星阿米卡星+万古霉素万古霉素头孢他啶头孢他啶+阿米卡星阿米卡星+万古霉素万古霉素亚胺培南亚胺培南+阿米卡星阿米卡星+万古霉素万古霉素敏感度敏感度(%)90100第13页，此课件共54页哦ICU中严重感染的危重病患者与起始接受不适当抗生素治疗中严重感染的危重病患者与起始接受不适当抗生素治疗相关的病死率相关的病死率0%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,2000Kollef,1998Kollef,1999Rello,1997Alvarez-Lerma,1996起始适当治疗起始不适当治疗*

9、死亡率指粗死亡率或感染相关死亡率。Alvarez-Lerma F et al.Intensive Care Med 1996;22:387-394.Ibrahim EH et al.Chest 2000;118L146-155.Kollef MH et al.Chest 1999;115:462-474Kollef MH et al.Chest 1998;113:412-420.Luna CM et al.Chest 1997;111:676-685.Rello J et al.Am J Resp Crit Care Med 1997;156:196-200.病死率病死率*第14页，此课件共5

10、4页哦适当的抗生素治疗可以降低与革兰阴性菌全身性感染相关适当的抗生素治疗可以降低与革兰阴性菌全身性感染相关的病死率的病死率基础疾病基础疾病基础疾病基础疾病适当治疗的病死率适当治疗的病死率适当治疗的病死率适当治疗的病死率 不适当治疗的病死率不适当治疗的病死率不适当治疗的病死率不适当治疗的病死率P P值值值值迅速致死性迅速致死性84%(80-86%)85%(71-100%)NS最终致死性最终致死性42%(39-45%)67%(63-72%)0.001非致死性非致死性10%(0-13%)29%(23-31%)0.001总计总计28%(22-32%)49%(47-51%)0.001Bochud P-Y

11、 et al.Intensive Care Med 2001;27:S33-S48.第15页，此课件共54页哦哪些患者应接受起始积极的抗生素治哪些患者应接受起始积极的抗生素治疗疗？第16页，此课件共54页哦多重耐药菌治疗对策多重耐药菌治疗对策第17页，此课件共54页哦 MDR病原菌病原菌MRSA铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌不动杆菌属不动杆菌属肺炎克雷白菌肺炎克雷白菌(ESBL+)非机械通气者常见非机械通气者常见MRSA，肺炎克雷白菌；而，肺炎克雷白菌；而VAP常见铜绿假单胞菌、不动杆菌属和嗜麦芽常见铜绿假单胞菌、不动杆菌属和嗜麦芽窄食单胞菌。窄食单胞菌。第18页，此课件共54页哦2005 ATS

12、指南指南HAP、HCAP和和VAPMDR的危险因素的危险因素先前先前90d90d内接受过抗菌药物内接受过抗菌药物住院住院5d5d在社区或医院病房中存在高频率耐药菌在社区或医院病房中存在高频率耐药菌HCAPHCAP存在危险因素存在危险因素 最近最近90d90d内住院内住院2 2次次 居住在护理之家或扩大护理机构居住在护理之家或扩大护理机构 家庭静脉治疗（包括抗菌素药物）家庭静脉治疗（包括抗菌素药物）30d30d内慢性透析治疗内慢性透析治疗 家庭伤口护理家庭伤口护理 家庭成员携带家庭成员携带MDRMDR病原体病原体免疫抑制性疾病和免疫抑制性疾病和/或治疗或治疗第19页，此课件共54页哦肠杆菌肠杆菌

13、肠杆菌肠杆菌 属菌血症属菌血症:第三代头孢菌素第三代头孢菌素第三代头孢菌素第三代头孢菌素(3rdGC)(3rdGC)造成的结果造成的结果造成的结果造成的结果Chow JW et al.Ann Intern Med 1991;115:585-590起始阳性血培养中出现多重耐药肠杆菌属的相关因素(P0.001)有3rdGC治疗史 22/32(69%)无3rdGC治疗史 14/71(20%)治疗过程中出现耐药3rdGC 6/31(19%)氨基糖甙类 1/89(P=.001)其它-内酰胺类 0/50(P=.002)Cheol-In K et al.Clin Infect Dis 2004;39:812

14、-818第20页，此课件共54页哦 对于肠杆菌菌血症患者，如果过去14天内曾使用三代头孢菌素，与使用其他种类的抗生素相比，更容易发生多重耐药肠杆菌属的感染(p0.001)。“如果血培养分离出肠杆菌，则无论体外药敏活 性如何，均应谨慎使用三代头孢菌素。”Chow JW et al.Ann Internal Med 1991;115:585-590.三代头孢三代头孢可能促使细菌产生对其他可能促使细菌产生对其他种类抗生素的耐药性种类抗生素的耐药性第21页，此课件共54页哦氟氟喹诺酮类的用量与耐的用量与耐药率率YearsNeuhauser MM et al.JAMA 2003;289:885-888环

15、丙沙星的耐药率%年份氟喹诺酮类的用量（千克）铜绿假单胞菌所有细菌千克 第22页，此课件共54页哦第23页，此课件共54页哦病人分组由原来病人分组由原来3 3组变为组变为2 2组组 无多耐药已知危险因素、早发、任何严重 程度的患者 晚发或多耐药危险因素和所有重度患者 晚发时间界定仍定为5d 不再强调重症HAP，而强调MDR！第24页，此课件共54页哦早发早发HAP、VAP：住院：住院4天内发生，通常预后天内发生，通常预后较好，为抗生素敏感细菌较好，为抗生素敏感细菌 （90天内曾用过抗生素或住院，有天内曾用过抗生素或住院，有MDR病原菌的定植和感染病原菌的定植和感染的很大危险性，同晚发的很大危险性

16、，同晚发HAP、VAP）晚发晚发HAP、VAP：住院住院5天或以上，多为天或以上，多为MDR病原菌引起，病死率增加病原菌引起，病死率增加第25页，此课件共54页哦*ATSATS关于初始治疗、优化治疗和关于初始治疗、优化治疗和MDRMDR病病 原菌抗生素应用的要点和推荐原菌抗生素应用的要点和推荐更加突出循证医学证据，在每一节论述后再集更加突出循证医学证据，在每一节论述后再集中列举要点及其循证医学证据和级别中列举要点及其循证医学证据和级别对诊断治疗、治疗无反应患者评估与处理以及对诊断治疗、治疗无反应患者评估与处理以及预防控制提出不少新的观点预防控制提出不少新的观点第26页，此课件共54页哦 *AT

17、SATS关于初始治疗、优化治疗和关于初始治疗、优化治疗和MDRMDR病病 原菌抗生素应用的要点和推荐原菌抗生素应用的要点和推荐1.1.特殊抗生素选择应根据当地微生学资料、费用、有特殊抗生素选择应根据当地微生学资料、费用、有效性和处方限制等因素考虑（效性和处方限制等因素考虑（IIII）。）。2.所有患者在抗生素治疗前均应收集下呼吸道分泌物所有患者在抗生素治疗前均应收集下呼吸道分泌物作培养，但不应延误危重患者的初始治疗。作培养，但不应延误危重患者的初始治疗。“半定半定量量”或或“定量定量”培养的结果对培养的结果对HAP的诊治均有价值。的诊治均有价值。第27页，此课件共54页哦3.3.早期、合适、广

18、谱和足量的抗生素治疗可获得早期、合适、广谱和足量的抗生素治疗可获得理想的抗菌效果。理想的抗菌效果。不确当治疗（病原菌对所用不确当治疗（病原菌对所用药物不敏感）是增加病死率和延长住院时间的药物不敏感）是增加病死率和延长住院时间的主要危险因素，也是造成耐药主要危险因素，也是造成耐药的的最常见相关因最常见相关因素（素（IIII）。）。4.4.对于最近接受过抗生素治疗的病人选择经验性对于最近接受过抗生素治疗的病人选择经验性治疗应选择不同类的药物。治疗应选择不同类的药物。第28页，此课件共54页哦5.5.初始经验性治疗不能延误。参考指南选择治疗初始经验性治疗不能延误。参考指南选择治疗可以使抗生素治疗更确

19、当，但应结合本地情况可以使抗生素治疗更确当，但应结合本地情况（IIII）。）。6.6.经验性治疗需要使用合理剂量，以保证最大疗经验性治疗需要使用合理剂量，以保证最大疗效（效（I I）。）。应该静脉给药，在有良好治疗反应应该静脉给药，在有良好治疗反应和胃肠功能耐受患者可改用转换治疗（和胃肠功能耐受患者可改用转换治疗（IIII）。）。第29页，此课件共54页哦7.7.可能为可能为MDRMDR感染者应采用联合治疗（感染者应采用联合治疗（IIII）。）。除了可以增加初除了可以增加初始经验性治疗的合理性外，没有资料表明联合治疗优于单药治始经验性治疗的合理性外，没有资料表明联合治疗优于单药治疗（疗（I I

20、）。）。联合联合AMGAMG方案如果有效，方案如果有效，AMGAMG应在应在5-75-7d d后停用后停用（IIIIII）。）。选择性药物单药治疗可以用于没有耐药的严重选择性药物单药治疗可以用于没有耐药的严重HAPHAP和和VAPVAP。在存在耐药危险的患者初始经验性治疗应联合用，直至在存在耐药危险的患者初始经验性治疗应联合用，直至下呼吸道病原菌培养结果确认可单一用药时（下呼吸道病原菌培养结果确认可单一用药时（IIII）。）。第30页，此课件共54页哦8.8.正确初始治疗且有良好的临床反应、无非发酵革正确初始治疗且有良好的临床反应、无非发酵革兰阴性杆菌感染证据，且无并发症的兰阴性杆菌感染证据，

21、且无并发症的HAPHAP、VAPVAP或或HCAPHCAP，推荐短期（，推荐短期（7-87-8天）抗生素治疗天）抗生素治疗9.PA9.PA感染推荐联合用药，因为单药治疗易发生耐药。感染推荐联合用药，因为单药治疗易发生耐药。虽然联合用药不一定能防止耐药，但可以避免治虽然联合用药不一定能防止耐药，但可以避免治疗不当和无效（疗不当和无效（IIII）。）。第31页，此课件共54页哦10.10.对不动杆菌最具抗菌活性的是碳青霉烯类、舒对不动杆菌最具抗菌活性的是碳青霉烯类、舒巴坦、粘菌素和多粘菌素。没有资料联合治疗巴坦、粘菌素和多粘菌素。没有资料联合治疗能改善结果（能改善结果（IIII）。）。11.11.

22、如果分离到产如果分离到产ESBLESBL肠杆菌科细菌应避免使用肠杆菌科细菌应避免使用III-CSIII-CS，最有效的药物是碳青霉烯类（最有效的药物是碳青霉烯类（IIII）。）。第32页，此课件共54页哦1 12.MDR2.MDRGNBGNB肺炎，特别在全身用药不效的患者吸肺炎，特别在全身用药不效的患者吸入入AMGAMG或多粘菌素作为辅助治疗应予考虑或多粘菌素作为辅助治疗应予考虑（IIIIII）,更多的研究是需要的。更多的研究是需要的。1 13.3.利奈唑胺可作为万古霉素的替代药物，初步资利奈唑胺可作为万古霉素的替代药物，初步资料表明利奈唑胺治疗料表明利奈唑胺治疗MRSAMRSA引起的引起的V

23、APVAP效果更佳。效果更佳。14.14.抗生素限制政策可以减少特殊耐药菌的流行。抗生素限制政策可以减少特殊耐药菌的流行。抗生素处方的多样化包括循环用药可以减少整体抗生素处方的多样化包括循环用药可以减少整体耐药率。但是远期效果尚不清楚（耐药率。但是远期效果尚不清楚（IIII）。）。第33页，此课件共54页哦 相关细菌学及临床证据相关细菌学及临床证据第34页，此课件共54页哦第35页，此课件共54页哦第36页，此课件共54页哦肠杆菌科细菌对抗菌素的敏感性朱德妹，等.中国抗感染化疗杂志,2005,5:4-12第37页，此课件共54页哦非发酵革兰阴性杆菌对抗生素的敏感性非发酵革兰阴性菌株数铜绿假单胞

24、菌2123其他假单胞菌137不动杆菌1686产碱杆菌属209伯克霍尔德菌102嗜麦芽窄食假单胞448黄杆菌113朱德妹，等.中国抗感染化疗杂志,2005,5:4-12第38页，此课件共54页哦头孢他啶55%头孢曲松63%亚胺培南 4%肠杆菌肠杆菌 属的耐药率属的耐药率178个分离株*中国院内病原菌耐药监测研究中国中国中国中国20032003年年年年NPRSNPRS数据数据数据数据*第39页，此课件共54页哦大肠埃希菌(所有)所有数据由湖北省药敏监测网提供所有数据由湖北省药敏监测网提供(02.7.1-04.6.30)(02.7.1-04.6.30)第40页，此课件共54页哦大肠埃希菌ESBL(+

25、)所有数据由湖北省药敏监测网提供所有数据由湖北省药敏监测网提供(02.7.1-04.6.30)(02.7.1-04.6.30)第41页，此课件共54页哦肺炎克雷伯菌(所有)所有数据由湖北省药敏监测网提供所有数据由湖北省药敏监测网提供(02.7.1-04.6.30)(02.7.1-04.6.30)第42页，此课件共54页哦肺炎克雷伯ESBL(+)所有数据由湖北省药敏监测网提供所有数据由湖北省药敏监测网提供(02.7.1-04.6.30)(02.7.1-04.6.30)第43页，此课件共54页哦铜绿假单胞菌所有数据由湖北省药敏监测网提供所有数据由湖北省药敏监测网提供(02.7.1-04.6.30)

26、(02.7.1-04.6.30)第44页，此课件共54页哦不动杆菌所有数据由湖北省药敏监测网提供所有数据由湖北省药敏监测网提供(02.7.1-04.6.30)(02.7.1-04.6.30)第45页，此课件共54页哦同济医院同济医院PNSSP流行趋势流行趋势第46页，此课件共54页哦湖北地区MRSA 流行率（%）第47页，此课件共54页哦治疗治疗第48页，此课件共54页哦无无MDR已知危险因素、早发性、任何严重度已知危险因素、早发性、任何严重度HAP、VAP的最初经验型治疗的最初经验型治疗可能病原体可能病原体推荐抗菌药物推荐抗菌药物肺链肺链头孢曲松、或左氧、莫头孢曲松、或左氧、莫西、环丙、或氨

27、苄青西、环丙、或氨苄青/舒舒巴坦，或厄他培南巴坦，或厄他培南流杆流杆MSSA敏感的肠道敏感的肠道GNB大肠大肠肺克肺克变形变形沙雷沙雷第49页，此课件共54页哦晚发、晚发、MDR危险因素和所有重症肺炎经验治疗危险因素和所有重症肺炎经验治疗MDR铜绿（铜绿（PA）产产ESBL肺克肺克不动杆菌不动杆菌 抗抗PA头孢（头孢（CEF、CTD），或抗），或抗PA碳碳青霉烯类，或青霉烯类，或-lact/酶抑制剂（酶抑制剂（P/T）+抗抗PA-FQs（环丙、左氧），或（环丙、左氧），或AMG（阿米卡星、庆大、妥布）（阿米卡星、庆大、妥布）MRSA利奈唑烷或万古利奈唑烷或万古军团菌军团菌MAL或或FQsAJR

28、CCM 2005；171：388第50页，此课件共54页哦HAP,VAP,HCAP起始经验性治疗的成人静脉用药剂量起始经验性治疗的成人静脉用药剂量 抗生素抗生素 剂量剂量 (肝肾功能正常的成年患者肝肾功能正常的成年患者)抗假单胞菌头孢菌素类 头孢吡肟 头孢他定碳青霉烯类碳青霉烯类 亚胺培南亚胺培南 美罗培南美罗培南-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂类 哌拉西林/他唑巴坦氨基糖甙类 庆大霉素 妥布霉素 阿米卡星抗假单胞菌喹诺酮类 左旋氧氟沙星 环丙沙星万古霉素利奈唑胺 1-2 g 每8-12h 2 g 每8h 500 mg 每每6h 或或 1 g 每每8h 1 g 每每8h 4.5 g 每6h 7 mg

29、/kg 每天 7 mg/kg 每天 20 mg/kg 每天 750 mg 每天 400 mg 每8h 15 mg/kg 每12h 600 mg 每12hATS/IDSA.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416第51页，此课件共54页哦既往文献资料和回顾分析显示既往文献资料和回顾分析显示亚胺培南亚胺培南具有广谱抗菌活性，并且对常见具有广谱抗菌活性，并且对常见B-B-内内酰胺酶稳定；酰胺酶稳定；安全，有效，耐受性好安全，有效，耐受性好-可以单独应用作为中性粒细胞减少症发热的初始可以单独应用作为中性粒细胞减少症发热的初始经验治疗经验治疗首选首选亚胺培南用

30、于中性粒细胞减少症发热的经验性治疗综述第52页，此课件共54页哦治疗评估的关键点和建议治疗评估的关键点和建议根据临床资料评价初始经验治疗的反应，并结合微生物学结果根据临床资料评价初始经验治疗的反应，并结合微生物学结果调整治疗方案调整治疗方案通常在通常在48-7248-72小时出现临床改善，除非临床迅速恶化，一般不应改变小时出现临床改善，除非临床迅速恶化，一般不应改变治疗方案。治疗方案。气管插管患者气道定植菌是常见的，若无临床感染的征象，不需要气管插管患者气道定植菌是常见的，若无临床感染的征象，不需要用抗生素治疗，或不作诊断评价。用抗生素治疗，或不作诊断评价。有治疗反应的患者应尽早开始降阶梯治疗

31、，根据培养结果选择窄谱有治疗反应的患者应尽早开始降阶梯治疗，根据培养结果选择窄谱药物药物第53页，此课件共54页哦治疗无反应者的评价治疗无反应者的评价病原体错误病原体错误病原体错误病原体错误MDRMDR细菌、支原体细菌、支原体细菌、支原体细菌、支原体病毒、真菌病毒、真菌病毒、真菌病毒、真菌诊断错误诊断错误诊断错误诊断错误肺不张、肺栓塞、肺不张、肺栓塞、肺不张、肺栓塞、肺不张、肺栓塞、ARDSARDS肺出血、基础疾病、肿瘤肺出血、基础疾病、肿瘤肺出血、基础疾病、肿瘤肺出血、基础疾病、肿瘤并发症并发症肺气肿、肺脓肿肺气肿、肺脓肿肺气肿、肺脓肿肺气肿、肺脓肿伪膜性肠炎伪膜性肠炎伪膜性肠炎伪膜性肠炎隐匿性感染、药物热隐匿性感染、药物热隐匿性感染、药物热隐匿性感染、药物热第54页，此课件共54页哦