化疗相关性呕吐研究进展讲稿.ppt

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1、关于化疗相关性呕吐研究进展第一页，讲稿共三十三页哦呕吐所产生的危害呕吐所产生的危害病人脱水，电解质紊乱，吸入性肺炎，病情加重虚弱，精神抑郁无法忍受呕吐，畏惧甚至拒绝化疗更改治疗方案家属增加家属心理负担加重经济负担增加护理工作量第二页，讲稿共三十三页哦l lCINV的发生机制、分类、影响因素l l5-HT3拮抗剂l lCINV的治疗进展内 容第三页，讲稿共三十三页哦化疗导致的恶心呕吐的病理生理学第四页，讲稿共三十三页哦预期性呕吐预期性呕吐Anticipatory急性呕吐急性呕吐Acute 迟发性呕吐迟发性呕吐 Delayed化疗化疗24 hours具有中高度催吐反应的化疗引起的恶心呕吐反应至具有

2、中高度催吐反应的化疗引起的恶心呕吐反应至少持续少持续3天天CINV类型类型Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting(CINV):化疗导致的恶心呕吐化疗导致的恶心呕吐第五页，讲稿共三十三页哦影响呕吐的因素影响呕吐的因素化疗药物种类、剂量、给药途径和方法既往化疗史性别：女性病人呕吐重年龄：年轻人呕吐重 儿童和老年人呕吐轻饮酒量：常大量饮酒者呕吐轻第六页，讲稿共三十三页哦2004年意大利佩鲁贾会议达成共识 确立确立4个致吐风险等级个致吐风险等级先后被先后被MASCC/NCCN/ASCO 所采用所采用致吐致吐风险风险等等级级患者呕吐患者呕吐发发生生风险风险HIG

3、H (高度致吐高度致吐风险风险)90%MODERATE (中度致吐中度致吐风险风险)30-90%LOW (轻轻度致吐度致吐风险风险)10-30%MINIMAL (轻轻微致吐微致吐风险风险)1500 mg/m2卡莫司汀卡莫司汀 250 mg/m2六甲蜜胺六甲蜜胺氮氮烯烯咪胺咪胺氮芥氮芥丙卡巴丙卡巴肼肼(口服口服)链脲链脲霉素霉素顺铂顺铂 75 mg/m2伊立替康伊立替康长长春瑞春瑞滨滨(口服口服)阿霉素阿霉素表阿霉素表阿霉素环环磷磷酰酰胺胺1500 mg/m2环环磷磷酰酰胺胺(口服口服)异异环环磷磷酰酰胺胺白消安白消安 4 mg/d阿糖胞苷阿糖胞苷 1 g/m2阿扎胞苷阿扎胞苷白介素白介素-2

4、12-15 万万U/m2三氧化二砷三氧化二砷苯达莫司汀苯达莫司汀柔柔红红霉素霉素洛莫司汀洛莫司汀卡莫司汀卡莫司汀250 mg/m2Vp-16(口服口服)伊达比星伊达比星伊伊马马替尼替尼(口服口服)放放线线菌素菌素D美法美法仑仑 50 mg/m2甲氨蝶呤甲氨蝶呤 250-1000 mg/m2替莫替莫唑唑胺胺(口服口服)氨磷汀氨磷汀 300 mg/m2第八页，讲稿共三十三页哦LOW(轻轻度致吐度致吐风险风险)MINIMAL (轻轻微致吐微致吐风险风险)紫杉醇紫杉醇多西他多西他赛赛(iv&口服口服)吉西他吉西他滨滨卡培他卡培他滨滨培美曲塞培美曲塞CPT-11VP-165-Fu阿糖胞苷阿糖胞苷(低低剂

5、剂量量)100-200 mg/m2甲氨蝶呤甲氨蝶呤 50-250 mg/m2丝丝裂霉素裂霉素氨磷汀氨磷汀300 mg/m2多柔比星脂多柔比星脂质质体体贝贝沙沙罗罗汀汀米托蒽米托蒽醌醌尼尼罗罗替尼替尼紫杉醇紫杉醇-白蛋白白蛋白纳纳米粒米粒VorinostatIxabepilone西妥昔西妥昔单单抗抗曲妥珠曲妥珠单单抗抗利妥昔利妥昔单单抗抗吉妥珠吉妥珠单单抗抗阿阿仑仑珠珠单单抗抗贝贝伐伐单单抗抗吉非替尼吉非替尼索拉非尼索拉非尼舒尼替尼舒尼替尼拉帕替尼拉帕替尼达沙替尼达沙替尼厄洛替尼厄洛替尼长长春碱春碱长长春新碱春新碱长长春瑞春瑞滨滨美法美法仑仑(口服低口服低剂剂量量)甲氨蝶呤甲氨蝶呤50 mg/m

6、2羟羟基基脲脲(口服口服)博来霉素博来霉素-干干扰扰素素奈拉奈拉滨滨氟达拉氟达拉滨滨克拉屈克拉屈滨滨地西他地西他滨滨来那度胺来那度胺喷喷司他丁司他丁PanitumumabTemsirolimus沙立度胺沙立度胺硫硫鸟鸟嘌嘌呤呤(口服口服)戊柔比星戊柔比星白消安白消安苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥(口服口服)地尼白介素地尼白介素2右丙右丙亚亚胺胺门门冬冬酰酰胺胺酶酶硼替佐米硼替佐米第九页，讲稿共三十三页哦止吐药物分类止吐药物分类通过阻断介导呕吐的神经递质而发挥止吐作用，可分为：通过阻断介导呕吐的神经递质而发挥止吐作用，可分为：多巴胺受体拮抗剂多巴胺受体拮抗剂皮质类固醇皮质类固醇苯二氮卓类苯二氮卓类大麻类大

7、麻类抗胆碱能药和抗组胺药抗胆碱能药和抗组胺药5-HT3受体拮抗剂受体拮抗剂NK-1(P物质物质)受体拮抗剂受体拮抗剂第十页，讲稿共三十三页哦l lCINV的发生机制、分类、影响因素l l5-HT3拮抗剂l lCINV的治疗进展内 容第十一页，讲稿共三十三页哦5-HT3受体拮抗剂上市历史受体拮抗剂上市历史 分代分代英文名英文名通用中文名通用中文名（商品名）（商品名）研发与上市公研发与上市公司司首次上首次上市时间市时间上市国家上市国家国内国内上市时间上市时间第一代第一代短效短效5-HT3受体受体拮抗剂拮抗剂Ondansetron昂丹司琼昂丹司琼(枢复宁枢复宁)葛兰素史克葛兰素史克1991英美英美1

8、995Granisetron格拉司琼格拉司琼(凯特瑞凯特瑞)罗氏罗氏1994美国美国1996Tropisetron托烷司琼托烷司琼 (呕必停呕必停)诺华诺华1992瑞士瑞士1997Azasetron阿扎司琼阿扎司琼(苏罗同苏罗同)日本吉富制药日本吉富制药1995日本日本1998Ramosetron雷莫司琼雷莫司琼(奈西雅奈西雅)日本山之内日本山之内1996日本日本2003Dolasetron多拉司琼多拉司琼法国法国sanofi-aventis公司公司1997澳大利亚、澳大利亚、美国美国无无第二代第二代长效长效5-HT3受体受体拮抗剂拮抗剂Palonosetron帕洛诺司琼帕洛诺司琼瑞士瑞士He

9、lsinn Healthcare2003美国美国2008l目前目前FDAFDA批准上市的产品有批准上市的产品有4 4个：昂丹司琼、格拉司琼、多拉司琼、帕洛诺司琼个：昂丹司琼、格拉司琼、多拉司琼、帕洛诺司琼第十二页，讲稿共三十三页哦恩丹西恩丹西酮酮 格拉司格拉司琼琼 托托烷烷司司琼琼 雷莫司雷莫司琼琼 阿扎司阿扎司琼琼 多拉司多拉司琼琼Palonosetron帕洛诺司琼第一代5-HT3受体拮抗剂的特点 第一代第一代5-HT3受体拮抗剂的特点：受体拮抗剂的特点：与与与与5-HT5-HT3受体亲和力相似受体亲和力相似受体亲和力相似受体亲和力相似,半衰期均半衰期均半衰期均半衰期均99小时小时小时小时肝

10、肾功能异常不必调整剂量肝肾功能异常不必调整剂量个体差异大个体差异大,建议用最小有效剂量建议用最小有效剂量对各类呕吐疗控制率对各类呕吐疗控制率:高剂量顺铂高剂量顺铂:48%-73%中致吐性抗癌药物中致吐性抗癌药物:60%-85对迟发性呕吐控制不佳对迟发性呕吐控制不佳:CR率率:28%对预期性恶心对预期性恶心/呕吐控制不佳呕吐控制不佳常常见见的副作用的副作用:头晕头晕/头头痛痛,腹部不适腹部不适,便秘便秘,嗜睡嗜睡,腹泻腹泻,偶有偶有转转氨氨酶酶升高升高CR:无呕吐和没有明显的恶心无呕吐和没有明显的恶心第十三页，讲稿共三十三页哦第二代5-HT3受体拮抗剂的特点（Palonosetron Palon

11、osetron 帕洛诺司琼）帕洛诺司琼）第二代5-HT3受体拮抗剂的特点：5-HT3受体亲和力是第一代的30-100倍药物血浆半衰期长达40小时临床疗效:对急性恶心/呕吐的控制率并不优于第一代拮抗剂 对中致吐性抗癌药物所致迟发性呕吐的控制率明显优于第一代副作用与第一代5-HT3受体拮抗剂相似或较轻FDA批准的适应症(2003.7.25):中高致吐性化疗药物引起的急性呕吐中致吐性化疗药物引起的迟发性呕吐第十四页，讲稿共三十三页哦经经典典结结合合位位点点帕洛诺司琼特有新结合位点帕洛诺司琼特有新结合位点28%19%5-HT3受体受体3D构型构型诱发诱发5-HT3受体内陷，受体结合位点减少受体内陷，受

12、体结合位点减少54%，从而发挥长效拮抗作用从而发挥长效拮抗作用帕洛诺司琼与帕洛诺司琼与5-HT3受受体结合体结合帕洛诺司琼帕洛诺司琼 3D构型构型帕洛诺司琼特有新结合位点帕洛诺司琼特有新结合位点是高亲和力和超长半衰期的是高亲和力和超长半衰期的物质基础物质基础22%第十五页，讲稿共三十三页哦帕洛诺司琼提高中度致吐化疗延迟性呕吐帕洛诺司琼提高中度致吐化疗延迟性呕吐CR 14-19%CR:无呕吐和无解救药物无呕吐和无解救药物Study 2:帕洛诺司琼 0.25 mg iv d1 vs 格拉司琼 3mg iv d1中国223例III期临床无地塞米松无地塞米松无地塞米松无地塞米松欧洲570例 III期临

13、床无地塞米松Study 1:帕洛诺司琼 0.25/0.75 mg iv d1 vs 昂丹司琼 32mg iv d1急性期(D1)81%:69%P=0.0085延迟期(D2-5)74%:55%P0.05延迟期(D2-5)64%:50%P0.05延迟期(D2-5)42%:41%:29%P0.05延迟期(D2-5)57%:45%P0.001帕洛诺司琼 0.75mg iv d1格拉司琼 40g/kg iv d1Study 3:帕洛诺司琼帕洛诺司琼 0.25mg d1+DEXVS 昂丹司琼昂丹司琼+DEXStudy 4:帕洛诺司琼帕洛诺司琼 0.75mg d1+DEXVS 格拉司琼格拉司琼+DEX12%

14、12%第十七页，讲稿共三十三页哦P0.001P0.001帕洛诺司琼+地塞米松 VS 格拉司琼+地塞米松防治重度致吐化疗导致的延迟性恶心/呕吐更胜一筹l进一步亚组分析表明帕洛诺司琼+地塞米松预防延迟性呕吐无论化疗方案(DDP或AC或EC)、年龄(单一单一5-HT3受体拮抗剂受体拮抗剂格拉司琼或昂丹司琼格拉司琼或昂丹司琼+地塞米松地塞米松地塞米松单药地塞米松单药l阿瑞吡坦阿瑞吡坦+地塞米松提高疗效地塞米松提高疗效(CR 68%)l在具体情况下可采用地塞米松在具体情况下可采用地塞米松+胃复安或苯海拉明胃复安或苯海拉明第二十六页，讲稿共三十三页哦沙利度胺预防化疗诱导的延迟性恶心呕吐沙利度胺预防化疗诱导

15、的延迟性恶心呕吐 期随机单中心交叉对照研究期随机单中心交叉对照研究刘云鹏，张敬东，滕月娥，张凌云，于萍，金波，赵明芳，石晶，刘世州，宋娜，李智刘云鹏，张敬东，滕月娥，张凌云，于萍，金波，赵明芳，石晶，刘世州，宋娜，李智中国医科大学附属第一医院肿瘤内科中国医科大学附属第一医院肿瘤内科方法：方法：43例患者入组，41例可评价（95%）A组:雷莫司琼0.3mg及地塞米松 10mg化疗前30分静注；B组：A 组止吐方案+反应停 150mg日二次口服，化疗第1至5天和B-A组（化疗第一周期止吐方案为B组，第二周期为A 组）第二十七页，讲稿共三十三页哦特征特征治疗组治疗组对照组对照组P P值值延迟性恶心的

16、完全缓解率（第2至5天，无恶心事件）48.7%48.7%17.1%17.1%p=0.002p=0.002延迟性呕吐的完全缓解率（第2至5天，无呕吐事件，无解救治疗）78.0%78.0%56.1%56.1%p=0.034p=0.034结结 果果第二十八页，讲稿共三十三页哦预期性呕吐的预防预期性呕吐的预防l各类止吐药疗效均不理想l关键在于预防 在第一次化疗均采用最佳的止吐治疗，以减少呕吐发生l行为干预疗法放松/系统脱敏疗法 音乐催眠/诱导联想 针灸 l抗焦虑和镇静Alprazolam(阿普唑仑)：0.5-2mg 口服，tid，从治疗前一天晚上开始Lorazepam(氯普唑仑)：0.5-2mg 口服

17、，治疗前一 天晚上和治疗当天早上第二十九页，讲稿共三十三页哦多多日日化化疗疗止止吐吐原原则则l推荐推荐总总原原则则(2B级级推荐推荐)l对对于持于持续续3天的化天的化疗疗而言，化而言，化疗疗前前给给予帕洛予帕洛诺诺司司琼琼，可以代替每天，可以代替每天给给予的予的5-HT3受体拮受体拮抗抗剂剂l在持在持续续多天的化多天的化疗疗中，重复使用帕洛中，重复使用帕洛诺诺司司琼琼0.25mg是安全的：增加是安全的：增加剂剂量没有明量没有明显显增加增加不良反不良反应应持持续时间续时间和程度和程度（基于既往（基于既往II期期临临床曾使用床曾使用90g/kg(30倍倍FDA批准的上市批准的上市剂剂量量)的的剂剂

18、量以及量以及3个个III期期临临床使用床使用0.75mg的的剂剂量）量）。l高度致吐反高度致吐反应应l延延迟迟性性恶恶心呕吐心呕吐ld1前前1h口服阿瑞口服阿瑞吡吡坦坦125mg+5-HT3受体拮抗受体拮抗剂剂+DEXld 2-3给给予阿瑞予阿瑞吡吡坦坦80mg/d+DEX阿瑞阿瑞吡吡坦坦第三十页，讲稿共三十三页哦MASCC 止吐指南(2008.3)多日顺铂化疗止吐推荐l帕洛诺司琼（帕洛诺司琼（0.25mg iv d1,3,5）+地塞米松地塞米松(推荐级别：推荐级别：MASCC:High ASCO:A)MASCC:肿瘤支持多国协作组织肿瘤支持多国协作组织第三十一页，讲稿共三十三页哦CINV整体防治原则整体防治原则l重点是预防恶心/呕吐，止吐药应在化疗前给予l对中高致吐性化疗药物引起的恶心/呕吐可持续至治疗后4天内，这一时期均给予止吐关注。l采用最大生物学效应的最小剂量l根据药物的致吐性强弱同时结合患者特点来选择制定止吐方案l要考虑到有无其它引起恶心/呕吐的情况：肠梗阻，前庭功能障碍，脑转移，电解质紊乱，高钙血症，高血糖，低钠血症，尿毒症，合并用药如阿片类药物，肿瘤或化疗药物引起的肠麻痹，精神因素如焦虑和预期性恶心/呕吐l重视止吐药物的副作用，考虑特殊止吐药物的毒性第三十二页，讲稿共三十三页哦感感谢谢大大家家观观看看第三十三页，讲稿共三十三页哦