抗癫痫药和抗惊厥药药理学.ppt

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1、关于抗癫痫药和抗惊厥药药理学现在学习的是第1页，共61页第一节第一节 抗癫痫药抗癫痫药 Antiepileptic drugsAntiepileptic drugs现在学习的是第2页，共61页 癫痫癫痫（epilepsyepilepsy）是一种反复发作的神经系是一种反复发作的神经系统疾病，发作时大多伴有脑局部病灶的神经元兴奋统疾病，发作时大多伴有脑局部病灶的神经元兴奋性过高所致的阵发性异常高频放电，并向周围扩散性过高所致的阵发性异常高频放电，并向周围扩散而出现大脑功能短暂失调的综合征。而出现大脑功能短暂失调的综合征。现在学习的是第3页，共61页EEG（electroencephalogram）

2、现在学习的是第4页，共61页一、局限性发作一、局限性发作1.1.单纯局限性发作单纯局限性发作2.2.复合性局限性发作复合性局限性发作（精神运动性）（精神运动性）癫痫分型癫痫分型：现在学习的是第5页，共61页 二、全身性发作 1.1.失神性发作（小发作）失神性发作（小发作）2.2.肌阵挛性发作肌阵挛性发作 3.3.强直强直-阵挛性发作阵挛性发作(大发作大发作)4.4.癫痫持续状态癫痫持续状态现在学习的是第6页，共61页大发作大发作小发作小发作精神运动精神运动性发作性发作脑电图脑电图现在学习的是第7页，共61页各种病因各种病因基因表达异常基因表达异常神经递质或调质异常神经递质或调质异常引起离子通道

3、结构和功能异常引起离子通道结构和功能异常离子异常跨膜运动离子异常跨膜运动神经元异常放电神经元异常放电神经元间的扩布神经元间的扩布引起癫痫的发作引起癫痫的发作现在学习的是第8页，共61页1.通过药物对病灶神经元的作用，减弱或防止异常放电2.作用于病灶周围正常脑组织，防止异常放电的扩散 现有抗癫痫药的作用现有抗癫痫药的作用：现在学习的是第9页，共61页发展过程：发展过程：18571857年年溴化物溴化物 19121912年年苯巴比妥苯巴比妥 19381938年年苯妥英钠苯妥英钠 19641964年年丙戊酸钠丙戊酸钠常用药物常用药物现在学习的是第10页，共61页1234治疗局限性发作和大发作的药物治

4、疗局限性发作和大发作的药物根据临床用途药物分为根据临床用途药物分为治疗失神性发作的药物治疗失神性发作的药物广谱抗癫痫药物广谱抗癫痫药物发展阶段中的药物发展阶段中的药物现在学习的是第11页，共61页苯妥英钠苯妥英钠（phenytoin sodiumphenytoin sodium）为二苯乙内酰脲的钠盐为二苯乙内酰脲的钠盐现在学习的是第12页，共61页【药理作用机制药理作用机制】苯苯妥妥英英钠钠不不能能抑抑制制癫癫痫痫病病灶灶异异常常放放电电，但但可可阻阻止止异异常常放放电电向向病病灶灶周周围围的的正正常常脑脑组组织织扩扩散散。这这可可能能与与其其抑抑制制突突触触、突突触触传传递递的的强强直直后后

5、增增强强（post tetanic potentiation，PTP）有有关关。PTP在在癫癫痫痫病病灶灶异异常常放放电电的的扩扩散散过过程程中中也也起起易易化化作用。作用。PTP是是指指反反复复高高频频电电刺刺激激突突触触前前神神经经纤纤维维后后，引引起起突突触触传传递递易易化化，使使突触后纤维反应增强的现象。突触后纤维反应增强的现象。现在学习的是第13页，共61页 阻断电压依赖性钙通道阻断电压依赖性钙通道 抑制钙调素激酶的活性抑制钙调素激酶的活性 选择性阻断选择性阻断PTPPTP的形成的形成 细胞膜稳定作用细胞膜稳定作用阻断电压依赖性钠通道阻断电压依赖性钠通道高浓度时增强高浓度时增强GAB

6、AGABA的作用的作用现在学习的是第14页，共61页 口服吸收慢而不规则口服吸收慢而不规则 不同制剂的生物利用度显著不同，且有明显的个体差不同制剂的生物利用度显著不同，且有明显的个体差异异 强碱性（强碱性（pH=10.4pH=10.4）【体内过程】现在学习的是第15页，共61页1.1.抗癫痫抗癫痫 大发作和部分性发作的首选药大发作和部分性发作的首选药。2.2.治疗中枢疼痛综合征治疗中枢疼痛综合征 包括三叉神经痛和舌咽神经痛等。包括三叉神经痛和舌咽神经痛等。3.3.抗心律失常抗心律失常【临床应用临床应用】现在学习的是第16页，共61页 【不良反应不良反应】1.与剂量有关的毒性反应与剂量有关的毒性

7、反应静脉注射过快引起心律失常、血压下降静脉注射过快引起心律失常、血压下降口服过量影响小脑和前庭功能，导致小脑口服过量影响小脑和前庭功能，导致小脑-前庭前庭系统功能失调，表现为眼球震颤、复视、共济失系统功能失调，表现为眼球震颤、复视、共济失调等。严重者可出现语言障碍、精神错乱，甚至调等。严重者可出现语言障碍、精神错乱，甚至昏睡、昏迷等。昏睡、昏迷等。现在学习的是第17页，共61页2.慢性毒性反应慢性毒性反应齿龈增生齿龈增生 胶原代谢改变引起结缔组织增生所致胶原代谢改变引起结缔组织增生所致加速维生素加速维生素D代谢代谢现在学习的是第18页，共61页3.过敏反应过敏反应皮肤瘙痒、皮疹皮肤瘙痒、皮疹粒

8、细胞缺乏、血小板减少、再生障碍性贫血，偶粒细胞缺乏、血小板减少、再生障碍性贫血，偶见肝损害见肝损害用药期间定期作血常规和肝功能检查用药期间定期作血常规和肝功能检查现在学习的是第19页，共61页4.其他反应其他反应妊娠早期服药偶致畸妊娠早期服药偶致畸外周神经炎、多毛症、外周神经炎、多毛症、叶酸缺乏症叶酸缺乏症久用骤停可诱发癫痫或癫痫持续状态久用骤停可诱发癫痫或癫痫持续状态现在学习的是第20页，共61页 苯妥英钠为肝药酶诱导剂，能加速多种药物的代谢而降苯妥英钠为肝药酶诱导剂，能加速多种药物的代谢而降低药效。低药效。【药物相互作用药物相互作用】现在学习的是第21页，共61页苯巴比妥（苯巴比妥（phe

9、nobarbitone）药理作用药理作用 抑制病灶的异常放电，又阻止异常放抑制病灶的异常放电，又阻止异常放电的扩散。电的扩散。现在学习的是第22页，共61页 1.作用于突出后膜上的作用于突出后膜上的GABA受体，增受体，增加加Cl-内流，导致膜超极化。内流，导致膜超极化。2.阻止前膜对阻止前膜对Ca2+的摄取，减少兴奋的摄取，减少兴奋性神经递质谷氨酸的释放性神经递质谷氨酸的释放。作用机制作用机制现在学习的是第23页，共61页临床应用：临床应用：大发作，持续状态大发作，持续状态现在学习的是第24页，共61页乙琥胺（乙琥胺（ethosuximideethosuximide）治疗失神性发作的药物治疗

10、失神性发作的药物现在学习的是第25页，共61页作用及作用机制作用及作用机制选择性对抗戊四唑引起的阵挛性惊厥选择性对抗戊四唑引起的阵挛性惊厥作用机制：作用机制：选择性阻断选择性阻断T-T-型型CaCa2+2+通道通道 抑制抑制NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶酶 抑制抑制GABAGABA转氨酶转氨酶高于治疗浓度高于治疗浓度现在学习的是第26页，共61页临床应用：临床应用：失神小发作失神小发作 (首选首选)不良反应：不良反应：副作用有嗜睡、眩晕、呃逆、食欲缺乏和副作用有嗜睡、眩晕、呃逆、食欲缺乏和恶心、呕吐等偶见嗜酸粒细胞增多症和粒细胞缺乏症。恶心、呕吐等偶见嗜酸粒细胞增多症和粒细胞缺乏症。严

11、重者可发生再生障碍性贫血。严重者可发生再生障碍性贫血。现在学习的是第27页，共61页 丙戊酸钠丙戊酸钠 （sodium valproatesodium valproate）广谱抗癫痫药物广谱抗癫痫药物现在学习的是第28页，共61页GABA转氨酶代谢代谢谷氨酸谷氨酸脱羧酶再摄取再摄取转运体丙戊酸钠丙戊酸钠（+）（）（）现在学习的是第29页，共61页1.1.抑制抑制GABAGABA转氨酶，提高谷氨酸脱羧酶的活性，抑制转氨酶，提高谷氨酸脱羧酶的活性，抑制GABAGABA的转运体使脑内的转运体使脑内GABAGABA含量增多。含量增多。2.2.抑制抑制NaNa+通道和通道和L L型型CaCa2+2+通道

12、通道3.3.作用于作用于K K+通道？通道？【作用及机制】丙戊酸钠丙戊酸钠现在学习的是第30页，共61页【临床应用】丙戊酸钠丙戊酸钠1234对各种类型的癫痫发作有效对各种类型的癫痫发作有效对失神小发作的疗效优于乙琥胺对失神小发作的疗效优于乙琥胺对全身性肌强直性对全身性肌强直性-阵挛性发作有效阵挛性发作有效混合型发作的首选药混合型发作的首选药现在学习的是第31页，共61页 偶偶见见肝肝损损害害（万万分分之之一一），个个别别可可因因肝肝功功能能衰衰竭竭而而死死亡亡。2 2岁岁以以下下儿儿童童，多多药药合合用用时时特特别别容容易易发发生生致致死死性性肝损害。肝损害。【不良反应】丙戊酸钠丙戊酸钠现在学

13、习的是第32页，共61页卡马西平卡马西平 （carbamazepine，酰胺咪嗪酰胺咪嗪）现在学习的是第33页，共61页 【作用及应用】抑制癫痫病灶内高频放电向外周神经元的抑制癫痫病灶内高频放电向外周神经元的扩散扩散 机制：机制：1.降低降低Na+、Ca2+2+的通透性的通透性 2.增强增强GABA的功能的功能卡马西平卡马西平现在学习的是第34页，共61页 1.精神运动性发作、大发作和部分性发作；对癫精神运动性发作、大发作和部分性发作；对癫痫并发的精神症状、痫并发的精神症状、锂盐无效的躁狂症以及抑郁症锂盐无效的躁狂症以及抑郁症有效有效 2.2.中枢性痛症（三叉神经痛和舌咽神经痛）中枢性痛症（三

14、叉神经痛和舌咽神经痛）卡马西平卡马西平现在学习的是第35页，共61页口服吸收不规则口服吸收不规则在肝中代谢，因本品为药酶诱导剂，连续用药在肝中代谢，因本品为药酶诱导剂，连续用药3 34 4周周后，半衰期可缩短后，半衰期可缩短5050【体内过程】卡马西平卡马西平现在学习的是第36页，共61页 头昏、眩晕、恶心、呕吐和共济失调等，亦可头昏、眩晕、恶心、呕吐和共济失调等，亦可有皮疹和心血管反应；骨髓抑制（再生障碍性贫血、有皮疹和心血管反应；骨髓抑制（再生障碍性贫血、粒细胞减少和血小板减少）、肝损害和心血管反应。粒细胞减少和血小板减少）、肝损害和心血管反应。【不良反应】卡马西平卡马西平现在学习的是第3

15、7页，共61页抗癫痫药物应用的原则抗癫痫药物应用的原则现在学习的是第38页，共61页1.1.剂量：小剂量逐渐递增，每隔一周调整一剂量：小剂量逐渐递增，每隔一周调整一次剂量次剂量2.2.用法：先单用，再联合用法：先单用，再联合3.3.坚持长期用药：持续用药坚持长期用药：持续用药3 34 4年，再逐渐减年，再逐渐减药药1 1年；定期做神经系统、血常规及肝肾功年；定期做神经系统、血常规及肝肾功能检查，有条件者监测血药浓度能检查，有条件者监测血药浓度治疗方案个体化治疗方案个体化现在学习的是第39页，共61页新抗癫痫药新抗癫痫药托吡酯（托吡酯（topiramate）单糖磺酸基衍生物）单糖磺酸基衍生物氨氨

16、己己烯烯酸酸（vigabatrin）GABA转转氨氨酶酶抑抑制剂制剂加巴喷丁（加巴喷丁（gabapentin）拟）拟GABA药药拉莫三嗪（拉莫三嗪（lamotrigine）现在学习的是第40页，共61页 惊厥惊厥：各种原因引起的中枢神经过度兴奋的一种症状，各种原因引起的中枢神经过度兴奋的一种症状，表现为全身骨骼肌不自主的强烈收缩。表现为全身骨骼肌不自主的强烈收缩。第二节第二节 抗惊厥药抗惊厥药现在学习的是第41页，共61页发生原因：发生原因：小儿高热、破伤风、癫痫大发作、子痫和小儿高热、破伤风、癫痫大发作、子痫和中枢兴奋药中毒等。中枢兴奋药中毒等。抗惊厥药：抗惊厥药：巴比妥类、水合氯醛、地西泮

17、和硫酸镁等。巴比妥类、水合氯醛、地西泮和硫酸镁等。现在学习的是第42页，共61页抗惊厥作用抗惊厥作用 1.Mg1.Mg2+2+拮抗拮抗CaCa2+2+的作用，抑制神经化学传递和骨骼肌的作用，抑制神经化学传递和骨骼肌收缩，从而使肌肉松弛收缩，从而使肌肉松弛 2.作用于中枢神经系统，引起感觉和意识消失作用于中枢神经系统，引起感觉和意识消失 3.3.对于各种原因所致的惊厥，尤其是子痫，有良对于各种原因所致的惊厥，尤其是子痫，有良好的抗惊厥作用好的抗惊厥作用硫硫 酸酸 镁镁现在学习的是第43页，共61页降压作用降压作用1234中枢抑制，镇静作用中枢抑制，镇静作用可能减少交感神经释放可能减少交感神经释放

18、NA用于重症高血压和子痫病人用于重症高血压和子痫病人松弛血管平滑肌，血管扩张，血压下降松弛血管平滑肌，血管扩张，血压下降现在学习的是第44页，共61页 口服给药，口服给药，可引起泻下和利胆作用，用于毒物可引起泻下和利胆作用，用于毒物中毒和外科胆道手术。中毒和外科胆道手术。过量时过量时，引起呼吸抑制、血压引起呼吸抑制、血压骤降以至死亡。静脉缓慢注射骤降以至死亡。静脉缓慢注射氯化钙氯化钙，可立即消除，可立即消除MgMg2+2+的作用。的作用。现在学习的是第45页，共61页 掌掌握握苯苯妥妥英英钠钠的的药药理理作作用用、机机制制和和临临床床应用应用 掌握硫酸镁的药理作用及临床应用掌握硫酸镁的药理作用

19、及临床应用大纲要求大纲要求现在学习的是第46页，共61页A型题型题1.苯苯妥妥英英钠钠对对下下列列哪哪种种癫癫痫痫发作无效发作无效A.癫痫大发作癫痫大发作B.癫痫小发作癫痫小发作C.癫痫持续状态癫痫持续状态D.精神运动性发作精神运动性发作E.局限性发作局限性发作2.某某男男童童吃吃饭饭时时突突然然僵僵立立不不动动，有有时时一一天天发发作作几几次次，经经诊诊断断为为失神性发作，应该首选哪种药失神性发作，应该首选哪种药A.扑米酮扑米酮B.卡马西平卡马西平C.地西泮地西泮D.苯妥英钠苯妥英钠E.氯硝西泮氯硝西泮答案答案答案答案现在学习的是第47页，共61页3.下下列列哪哪项项不不是是苯苯妥妥英英钠钠

20、的的作作用特点用特点A.苯妥英钠呈碱性，有刺激性苯妥英钠呈碱性，有刺激性B.不宜作肌内注射不宜作肌内注射C.口服吸收快而规则口服吸收快而规则D.在在血血中中约约有有8590与与血血浆蛋白结合浆蛋白结合E.连连续续服服药药须须经经610d达达到到有有效血药浓度效血药浓度4.下下列列哪哪项项不不是是苯苯妥妥英英钠钠的的临床适应证临床适应证A.癫痫大发作癫痫大发作B.三叉神经痛三叉神经痛C.坐骨神经等疼痛坐骨神经等疼痛D.抗心功能不全抗心功能不全E.抗室性心律失常抗室性心律失常答案答案答案答案现在学习的是第48页，共61页5.下下列列哪哪项项不不是是苯苯妥妥英英钠钠的的不良反应不良反应A.恶心、呕吐

21、恶心、呕吐B.眼眼球球震震颤颤、复复视视、共共济济失失调等调等C.成年患者出现骨软化成年患者出现骨软化D.高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症E.巨幼红细胞性贫血巨幼红细胞性贫血6.卡卡马马西西平平对对下下列列哪哪种种类类型型癫癫痫效果较好痫效果较好A.精神运动性发作精神运动性发作B.非典型失神发作非典型失神发作C.小发作小发作D.肌阵挛性发作肌阵挛性发作E.婴儿肌阵挛性发作婴儿肌阵挛性发作答案答案答案答案现在学习的是第49页，共61页7.硫硫酸酸镁镁过过量量中中毒毒急急救救药物是药物是A.新斯的明新斯的明B.葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙C.氯化钠氯化钠D.葡萄糖酸钠葡萄糖酸钠E.维拉帕米维拉帕米8.癫癫

22、痫痫持持续续状状态态的的首首选选药是药是A.地西泮地西泮B.氯丙嗪氯丙嗪C.丙戊酸钠丙戊酸钠D.乙琥胺乙琥胺E.硝西泮硝西泮答案答案答案答案现在学习的是第50页，共61页9.治治疗疗苯苯妥妥英英钠钠引引起起的的巨巨幼幼红细胞性贫血最佳的药物是红细胞性贫血最佳的药物是A.维生素维生素B12B.铁剂铁剂C.叶酸叶酸D.维生素维生素B6E.甲酰四氢叶酸甲酰四氢叶酸10.通通过过抑抑制制脑脑内内GABA转转氨氨酶酶而而增增强强GABA能能神神经经元元的的突触传递的药物是突触传递的药物是A.丙戊酸钠丙戊酸钠B.卡马西平卡马西平C.苯妥英钠苯妥英钠D.苯巴比妥苯巴比妥E.乙琥胺乙琥胺答案答案答案答案现在学

23、习的是第51页，共61页B型题型题A.卡巴西平卡巴西平B.苯巴比妥苯巴比妥C.乙琥胺乙琥胺D.丙戊酸钠丙戊酸钠E.硫酸镁硫酸镁11.对对精精神神运运动动性性发发作作疗效较好的是疗效较好的是12.对对小小发发作作首首选选的的药药物是物是13.对对癫癫痫痫持持续续状状态态疗疗效较好的药物是效较好的药物是14.可可用用于于高高血血压压危危象象治疗的药物是治疗的药物是答案答案答案答案现在学习的是第52页，共61页X型题型题15.苯苯妥妥英英钠钠抗抗癫癫痫痫作作用用的的可可能机制是能机制是A.阻断电压依赖性钠通道阻断电压依赖性钠通道B.阻断电压依赖性钙通道阻断电压依赖性钙通道C.能能显显著著抑抑制制钙钙

24、调调素素激激酶酶的的活性活性D.增加增加GABA的功能的功能E.选择性地阻断选择性地阻断PTP的形成的形成16.能能够够提提高高苯苯妥妥英英钠钠血血药药浓浓度度的药物是的药物是A.水杨酸类水杨酸类B.氯霉素氯霉素C.口服抗凝血药口服抗凝血药D.苯巴比妥苯巴比妥E.异烟肼异烟肼答案答案答案答案现在学习的是第53页，共61页17.苯妥英钠不良反应有苯妥英钠不良反应有长期应用引起齿龈增生长期应用引起齿龈增生眼眼球球震震颤颤、复复视视、共共济济失失调等调等巨幼红细胞性贫血巨幼红细胞性贫血过敏反应过敏反应儿儿童童患患者者可可发发生生佝佝偻偻病病样样改变改变18.苯苯巴巴比比妥妥的的抗抗癫癫痫痫作作用用特

25、特点有点有既既限限制制异异常常放放电电扩扩散散，又又能能降降低低病病灶灶内内细细胞胞的的兴兴奋奋性抗交感作用性抗交感作用防治癫痫大发作防治癫痫大发作治疗癫痫持续状态治疗癫痫持续状态起起效效快快、疗疗效效好好、毒毒性性低低和和价格低廉等价格低廉等对小发作效果差对小发作效果差答案答案答案答案现在学习的是第54页，共61页19.常用抗惊厥的药物有常用抗惊厥的药物有A.巴比妥类巴比妥类B.乙琥胺乙琥胺C.地西泮地西泮D.水合氯醛水合氯醛E.注射硫酸镁注射硫酸镁20.卡马西平的适应证是卡马西平的适应证是A.三叉神经痛三叉神经痛B.不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛C.躁狂症患者躁狂症患者D.精神运动性发作精神

26、运动性发作E.舌咽神经痛舌咽神经痛答案答案答案答案现在学习的是第55页，共61页21.应用抗癫痫药的注意事项是应用抗癫痫药的注意事项是A.癫癫痫痫是是一一种种慢慢性性疾疾病病，需需长长期期用药甚至终生用药用药甚至终生用药B.若若1年年内内偶偶发发12次次者者，一一般般不不必必用药预防用药预防C.先先从从小小剂剂量量开开始始，逐逐渐渐增增量量至至获得理想疗效时，维持治疗获得理想疗效时，维持治疗D.必必需需换换药药时时，可可采采用用过过渡渡用用药药方方法法E.症症状状完完全全控控制制后后，仍仍需需维维持持23年年再逐渐停药再逐渐停药22.注注射射给给药药硫硫酸酸镁镁的的药药理理作作用是用是A.泻下

27、和利胆作用泻下和利胆作用B.中枢抑制中枢抑制C.骨骼肌松弛骨骼肌松弛D.扩张血管扩张血管E.抗惊厥作用抗惊厥作用答案答案答案答案现在学习的是第56页，共61页简答题简答题1.简述苯妥英钠抗癫痫的药理作用机制。简述苯妥英钠抗癫痫的药理作用机制。2.简述苯妥英钠的临床应用。简述苯妥英钠的临床应用。现在学习的是第57页，共61页选择题答案：选择题答案：1B6A7B8A9E10A2E3C4D5D11A16ABCE17ABCDE18ABCDE19ACDE20ACDE12C13B14E15ABCE21ABCDE22BCDE现在学习的是第58页，共61页简答题答案简答题答案1.苯苯妥妥英英钠钠不不能能抑抑制

28、制癫癫痫痫病病灶灶异异常常放放电电，但但可可阻阻止止异异常常放放电电向向病病灶灶周周围围的的正正常常脑脑组组织织扩扩散散，这这可可能能与与其其抑抑制制突突触触传传递递的的强强直直后后增增强强（post tetanic potentiation，PTP）有有关关。苯苯妥妥英英钠钠具具有有膜膜稳稳定定作作用用，能能降低细胞膜对降低细胞膜对Na+和和Ca2+的通透性。的通透性。（1）阻阻断断电电压压依依赖赖性性钠钠通通道道 苯苯妥妥英英钠钠主主要要与与失失活活状状态态的的Na通通道道结结合合，阻阻止止Na内内流流，称称为为钠钠通通道道“利利用用依依赖赖性性”阻阻滞滞。这这是是苯苯妥妥英英钠钠抗惊厥作

29、用的主要机制。抗惊厥作用的主要机制。（2）阻断电压依赖性钙通道）阻断电压依赖性钙通道 能选择阻断能选择阻断L-型和型和N-型型Ca2通道。通道。（3）能显著抑制钙调素激酶的活性，影响突触传递功能。）能显著抑制钙调素激酶的活性，影响突触传递功能。（4）对）对PTP的影响的影响 能够选择性地阻断能够选择性地阻断PTP的形成。的形成。现在学习的是第59页，共61页2.（1）抗抗癫癫痫痫 苯苯妥妥英英钠钠是是治治疗疗癫癫痫痫大大发发作作和和局局限限性性发发作作的首选药。对精神运动性发作亦有效，但对小发作无效。的首选药。对精神运动性发作亦有效，但对小发作无效。（2）治疗周围神经痛）治疗周围神经痛 如三叉神经、舌咽神经等疼痛。如三叉神经、舌咽神经等疼痛。（3）抗室性心律失常）抗室性心律失常现在学习的是第60页，共61页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第61页，共61页