重度颅脑损伤治疗体会课件.ppt

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1、重度重度颅脑损伤治治疗体体会会第1页，此课件共27页哦我院神我院神经外科由神外科由神经外科病房和神外科病房和神经外科外科ICU组成，成，ICU编制十制十张床，有呼吸机床，有呼吸机8台，台，冰毯冰毯6台，支台，支气气管管镜1台，血台，血滤机一台。机一台。先先进的的设备为重度重度颅脑损伤患者保患者保驾护航。航。科室简介科室简介第2页，此课件共27页哦 我国每年约有我国每年约有1010万人死于创伤，其中有一半死万人死于创伤，其中有一半死于致命的颅脑创伤。而且颅脑创伤的致残率也非常于致命的颅脑创伤。而且颅脑创伤的致残率也非常高，给社会和家庭带来巨大的负担。因此，重型颅高，给社会和家庭带来巨大的负担。因

2、此，重型颅脑创伤的救治是神经外科医师面临的主要问题之一。脑创伤的救治是神经外科医师面临的主要问题之一。颅脑创伤救治成功，致死率、致残率降低是多个因颅脑创伤救治成功，致死率、致残率降低是多个因素决定的，是一个系统工程。医院之间的颅脑创伤素决定的，是一个系统工程。医院之间的颅脑创伤救治效果相差很大。救治效果相差很大。前言前言第3页，此课件共27页哦 1.重症颅脑损伤患者颅内压脑灌注压监测颅内压脑灌注压监测 2.亚低低温温在在重症颅脑损伤患者中的应用 3.重症颅脑损伤患者应激性高血糖的处理应激性高血糖的处理 4.重症颅脑损伤患者离子紊乱的治疗目录第4页，此课件共27页哦目目录5.重型颅脑损伤肺炎的控

3、制重型颅脑损伤肺炎的控制 6.肠内营养在重型颅脑损伤早期应用 7.连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗在在重型颅脑损伤中的应用重型颅脑损伤中的应用 第5页，此课件共27页哦肺部感染是重型颅脑损伤患者最常见的并发症之一，也是导致患者死亡的主要因素,严重影响患者预后。肺部感染后引起气道梗阻和肺部氧气交换能力降下降,导致脑缺氧加剧,加重颅脑损伤,形成恶性循环,是导致患者死亡的主要原因。长期昏迷导致患者呼吸道易被痰或分泌物阻塞，通气功能下降，呼吸道廓清功能下降，大量细菌集聚，不能排出体外，形成坠积性肺炎。5.重型颅脑损伤肺炎的控制重型颅脑损伤肺炎的控制 第6页，此课件共27页哦统计分泌物培养提示，肺部

4、感染致病菌主要以革兰阴性菌多见，其次革兰阳性菌和真菌少见。表明颅脑损伤并发肺部感染致病菌种类多。最常见的致病菌依次为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌。病原菌多为多重耐药，临床应根据痰培养及药敏结果合理使用抗生素，尽量避免抗菌药物的不必要使用，减少耐药菌及耐药程度；重型重型颅脑损伤肺炎的控制肺炎的控制 第7页，此课件共27页哦 铜绿假单胞菌为多重耐药，因此针对其耐药机制及耐药情况建议联合使用具有相加作用的抗生素以减少其耐药情况发生。临床上最棘手的是对亚胺培南和美罗培南都耐药的铜绿假单胞菌和鲍氏不动杆菌感染的重症肺炎，无特效药，死亡率极高。重型重型颅脑损伤肺炎的控制肺炎的控制 第8页，此

5、课件共27页哦方法1、制定、遵守重症患者操作各项规章制度；尤其手卫生。2、临床应根据痰培养及药敏结果使用抗生素；3、加强重症颅脑损伤患者基础护理；4、纤维支气管镜的应用。第9页，此课件共27页哦显微支气管镜简称为纤支镜，在肺部疾病的诊治中具有广泛的应用。同时，在重症颅脑损伤患者重症肺炎的抢救过程中发挥着重要作用。纤维支气管镜的应用纤维支气管镜的应用第10页，此课件共27页哦病 例患者51岁，男性，重症肺炎，痰培养提示铜绿假单胞菌肺炎，对亚胺培南和美罗培南耐药，胸部CT：双肺肺炎，双侧肺不张，胸腔积液，给予显微支气管镜治疗，明显好转，如下图：第11页，此课件共27页哦治疗前治疗后第12页，此课件

6、共27页哦 在纤支镜的实际操作过程中操作者应动作娴熟，尽量缩短检查的时间，同时相关人员要做好急救准备。此外，在对患者进行支气管灌洗时，要严格控制灌洗量，操作过程中要始终保持患者的血氧饱和度大于90，以重症患者的提高诊断和治愈率。纤维支气管镜注意问题纤维支气管镜注意问题第13页，此课件共27页哦 6.肠内营养在重型颅脑损伤早期应用 重型颅脑损伤的患者机体交感神经肾上重型颅脑损伤的患者机体交感神经肾上腺素系统活性增加，机体内的应激激素水平腺素系统活性增加，机体内的应激激素水平升高，能量消耗快速增加，蛋白质分解快速升高，能量消耗快速增加，蛋白质分解快速增加，很容易导致患者出现负氮平衡发生营增加，很容

7、易导致患者出现负氮平衡发生营养不良，影响颅脑损伤患者脑细胞恢复和预养不良，影响颅脑损伤患者脑细胞恢复和预后。后。第14页，此课件共27页哦sTBI患者患者营养不良营养不良免疫功能损害换气动力损害发病率死亡率发病率死亡率上升上升呼吸肌衰弱换气依赖延长换气依赖延长Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.需要营养支持治疗需要营养支持治疗营养养不良造成的危害不良造成的危害第15页，此课件共27页哦 早期肠内营养引起任何感染风险明显低于延迟肠内早期肠内营养引起任何感染风险明显低于延迟肠内营养，重型颅脑损伤患者术后营养，重型颅脑损伤患者术后24小时给予肠内营养，小

8、时给予肠内营养，能明显减轻肺炎。能明显减轻肺炎。肠内营养在重型颅脑损伤早期应用 第16页，此课件共27页哦 在患者肠蠕动正常、无消化道出血的情况下给予在患者肠蠕动正常、无消化道出血的情况下给予患者鼻饲饮食。肠内营养以为患者提供足够热量为原患者鼻饲饮食。肠内营养以为患者提供足够热量为原则，各种营养成分均衡配比，先为患者经鼻饲管滴注则，各种营养成分均衡配比，先为患者经鼻饲管滴注50 mL50 mL生理盐水，没有不适后，起始剂量为生理盐水，没有不适后，起始剂量为300300500mL/d500mL/d，逐渐增加剂量，逐渐增加剂量，第第2 23 3天时，天时，剂量加至剂量加至7507501000mL/

9、d1000mL/d。若无不良反应，逐渐增加，治疗期间严格监测若无不良反应，逐渐增加，治疗期间严格监测胃潴留情况，最大每日总量不应超过胃潴留情况，最大每日总量不应超过2 500 mL2 500 mL为宜，为宜，流体的选择可以是各种食物混合的匀浆膳，也可以是流体的选择可以是各种食物混合的匀浆膳，也可以是成品营养素，我科应用佳维体，在患者可经口进食后，成品营养素，我科应用佳维体，在患者可经口进食后，每日的滴注量可逐渐减量，直至患者可正常进食每日的滴注量可逐渐减量，直至患者可正常进食。肠内营养给予方法 第17页，此课件共27页哦 6.连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗在在重型颅脑损伤中的应用重型颅脑

10、损伤中的应用 第18页，此课件共27页哦连续性性肾脏替代治替代治疗（CRRT）是指一是指一组体外血液体外血液净化的治化的治疗技技术，是所有，是所有连续、缓慢慢清清除水分和溶除水分和溶质治治疗方式的方式的总称称。临床床应用目用目标是是清清除体除体内内过多水分，多水分，清清除体除体内内代代谢废物、毒物，物、毒物，纠正水正水电解解质紊紊乱乱，确保，确保营养养支持，促支持，促进肾功能恢功能恢复复及及清清除各除各种种细胞因子、炎症介胞因子、炎症介质。第19页，此课件共27页哦CRRT的模式的模式血液滤过（血液滤过（hemofiltrationhemofiltration，HFHF）是通过机器）是通过机器

11、（泵）或病人自身的血压，使血液流经体外回（泵）或病人自身的血压，使血液流经体外回路中的一个滤器，在滤过压的作用下滤出大量路中的一个滤器，在滤过压的作用下滤出大量液体和溶质，即超滤液（液体和溶质，即超滤液（ultrafiltrateultrafiltrate）；同）；同时，补充与血浆液体成分相似的电解质溶液，即时，补充与血浆液体成分相似的电解质溶液，即置换液（置换液（substitutesubstitute），以达到血液净化的目的。），以达到血液净化的目的。重症医学治疗的根本理念在于为重症病人提供重症医学治疗的根本理念在于为重症病人提供有力的脏器支持，使之有机会一步步恢复和好有力的脏器支持，使之

12、有机会一步步恢复和好转。重症血液净化技术是重症医学中最常用的转。重症血液净化技术是重症医学中最常用的脏器支持技术之一，同呼吸支持技术和循环支脏器支持技术之一，同呼吸支持技术和循环支持技术并称持技术并称“ICUICU三宝三宝”。第20页，此课件共27页哦费森尤斯血森尤斯血滤机机第21页，此课件共27页哦CRRT的适的适应症（一）症（一）肾脏疾病：肾脏疾病：1 1、急性肾衰竭（、急性肾衰竭（ARFARF）2 2、慢慢性性肾肾功功能能衰衰竭竭维维持持性性血血液液透透析析病病人人出出现现急急性性肺肺水水 肿或血流动力学不稳定。肿或血流动力学不稳定。3 3、少尿患者而又需要大量补液时。、少尿患者而又需要

13、大量补液时。4 4、因肾功能不全引起的慢性液体潴留。、因肾功能不全引起的慢性液体潴留。5 5、因因肾肾功功能能不不全全引引起起的的严严重重的的酸酸碱碱失失衡衡和和电电解解质质紊紊乱乱（如高钾、高钠血症）（如高钾、高钠血症）第22页，此课件共27页哦CRRT的适的适应症（二）症（二）非非肾脏疾病：疾病：1 全全身身炎炎症症反反应综合合征征。2 多多器器官官功功能能障障碍碍综合合征征。3 急急性性呼呼吸吸窘窘迫迫综合合症症。4、挤压综合合征征。5药物物或或毒毒物物中中毒毒，尤尤其其是是多多种种药物物的的复复合合中中毒毒。6 急急性性坏坏死死性性胰胰腺腺炎炎。7 慢慢性性心心力力衰衰竭竭。8 肝肝性

14、性脑病。病。9 心肺旁路。心肺旁路。第23页，此课件共27页哦病例病例徐某、男、徐某、男、30岁，企，企业管理人管理人员；工作中被工作中被轧车挤伤致致“大量硬膜外血大量硬膜外血肿、失血性休克、失血性休克、左左侧股骨干股骨干开开放性骨折、左股放性骨折、左股动静静脉脉断断裂、左股裂、左股内内侧肌肌群挫群挫灭。”术后少尿，后少尿，经抗休克治抗休克治疗，尿量无明，尿量无明显变化。化。术后后第第3天，患者出天，患者出现喘喘憋憋症症状状，测CVP29cmH2o，化，化验尿素尿素氮氮32.77mmol/l，肌，肌酐346umol/l，血，血气气po2 66mmhg。第24页，此课件共27页哦CRRT的指征的

15、指征急性急性肾功能衰竭功能衰竭进行行肾脏替代治替代治疗的指征：的指征：1、少尿（、少尿（200ml/12h）2、无尿（、无尿（f6.5mmol/l）4、严重酸中毒（重酸中毒（ph155）或低）或低钠血症（血症（30）7、尿毒症性、尿毒症性脑病、心包炎。病、心包炎。8、水、水负荷荷过重。重。第25页，此课件共27页哦CRRT的特点（一）的特点（一）对中、大分子物中、大分子物质的的清清除均除均优于于HD，对小分子小分子物物质的的清清除除则较常常规HD差。差。等等张性性脱脱水，血水，血浆渗透渗透浓度不降低，度不降低，对有效循有效循环血血容量影容量影响响小。血小。血压保持平保持平稳。持持续低流量替代低流量替代肾小球小球滤过，在很短，在很短时间内清内清除大除大量水分。量水分。第26页，此课件共27页哦CRRT的特点（二）的特点（二）超超滤液中液中丢失一定量的失一定量的氨氨基酸、蛋白基酸、蛋白质和体和体内内有用的生物活性物有用的生物活性物质。能改善患者的抗能改善患者的抗氧氧化能力。化能力。使用的高分子聚合物膜具有使用的高分子聚合物膜具有较好的生物好的生物相容性。相容性。第27页，此课件共27页哦