婴幼儿心脏手术后监护特点精选PPT.ppt

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1、关于婴幼儿心脏手术后关于婴幼儿心脏手术后监护特点监护特点第1页，讲稿共74张，创作于星期日身体各系统的发育与特点身体各系统的发育与特点第2页，讲稿共74张，创作于星期日胸廓及呼吸系统胸廓及呼吸系统n n胸廓外形:圆桶形扁圆形n n肋骨:水平横位斜位n n呼吸肌:呼吸运动主要靠膈肌活动,故吸气易受腹胀等因素的限制.n n腹式呼吸为主，2岁以后出现胸腹混合式呼吸n n胸膜较薄,纵膈宽,周围组织柔软而疏松,故胸腔内有积液时易引起纵膈移位第3页，讲稿共74张，创作于星期日鼻粘膜鼻咽部喉腔气管呼吸储备能力少第4页，讲稿共74张，创作于星期日n n婴幼儿呼吸功能的检查包括以下几个方面:通气功能 换气功能

2、肺容量 肺顺应性和呼吸阻力 血气分析第5页，讲稿共74张，创作于星期日心血管系统心血管系统心脏:横位2岁以后斜位X线平片心影较大,呈球形心率波动大,不稳定第6页，讲稿共74张，创作于星期日腹部及消化系统腹部及消化系统n n腹肌薄弱n n肠管固定性差 肠套叠 肠扭转n n胃呈水平位,喷门松弛,易呕吐及溢乳n n胃肠道发育不成熟,酶的活性低,营养需要相对多,胃肠负担重,易消化不良 腹泻第7页，讲稿共74张，创作于星期日泌尿系统泌尿系统n n肾脏的生理功能n酸碱平衡及对尿的浓缩和稀释功能差,易发生水 电解质及酸碱平衡紊乱n n影响肾功能的因素第8页，讲稿共74张，创作于星期日肾功能衰竭是心脏手术后严

3、重并发症之一,保护和防范肾损害是小儿先心病围术期重要的医疗和护理任务.第9页，讲稿共74张，创作于星期日血液系统血液系统血容量 新生儿85ml/kg 婴幼儿75-80ml/kg 儿童75ml/kg第10页，讲稿共74张，创作于星期日 术术 后后 监监 护护监护的重点监护的重点,是及时发现异常,并给予适时 适当的干预,帮助患儿尽快恢复器官的正常功能第11页，讲稿共74张，创作于星期日监护内容监护内容n n返回ICU前后的交接程序及初始评估n n循环功能的维护n n呼吸系统的管理n n肾功能的支持与维护n n体液及电解质管理n n正确判定患儿的术后恢复状态第12页，讲稿共74张，创作于星期日返回返

4、回ICUICU前后的交接程序前后的交接程序及初始评估及初始评估n n手术结束手术结束,提前通知提前通知ICU,ICU,做好准备做好准备 仪器仪器(呼吸机呼吸机 监护仪监护仪)药物药物 液体液体n n返回返回ICUICU后交接后交接n n生命体征的监测生命体征的监测 中心温度、末梢温度中心温度、末梢温度 HRHR及节律及节律(自主或起搏自主或起搏)、BPBP、CVPCVP、RAPRAP、LAPLAP、PAPPAP、SATOSATO2 2 尿量、尿色尿量、尿色 胸液量胸液量 第13页，讲稿共74张，创作于星期日对检查及化验结果的评估对检查及化验结果的评估X线胸片心电图动脉血气 钙离子红细胞压积（H

5、CT)乳酸（Lac)第14页，讲稿共74张，创作于星期日 循环功能的维护循环功能的维护第15页，讲稿共74张，创作于星期日循环功能监测指标循环功能监测指标n n动脉压 各个年龄组术后动脉压的正常范围 新生儿：65-90/45-60mmHg65-90/45-60mmHg 1 1个月个月-1岁：75-100/50-70mmHg75-100/50-70mmHg 1-3 1-3岁：岁：80-110/50-78mmH80-110/50-78mmH 小儿高血压：小儿高血压：SBP120mmHg120mmHg DBP DBP80mmHg80mmHgn n 每15-30分钟记录一次第16页，讲稿共74张，创作

6、于星期日第17页，讲稿共74张，创作于星期日心率心率 婴幼儿80-160 次/分 第18页，讲稿共74张，创作于星期日l l中心静脉压中心静脉压 正常值5-12cmH2OCPB术后的患儿常规建立CVP监测，直至病情平稳要求每1小时记录一次，力求数据准确，能反映动态变化一般左向右分流、无分流的术后患儿，CVP应维持在12cmH2O以下第19页，讲稿共74张，创作于星期日紫绀型先心病术后，要维持在10-14cmH2O，不超过15cmH2O各种外通道手术、肺动脉跨环补片手术后的患儿，CVP可能较高，但一般不超过20cmH2O腔肺动脉吻合术等CVP较高，一般在20-25cmH2O第20页，讲稿共74张

7、，创作于星期日l l左房压（左房压（LAPLAP）正常值5-12mmHg5-12mmHg新生儿、婴幼儿复杂畸形术后常规建立新生儿、婴幼儿复杂畸形术后常规建立LAPLAP，监测24-24-4848小时，要求每小时记录一次小时，要求每小时记录一次左房测压管要连接固定好，并做明显的标记左房测压管要连接固定好，并做明显的标记此管道不能作为输液给药和抽血标本用，严防进气，此管道不能作为输液给药和抽血标本用，严防进气，严格无菌操作严格无菌操作第21页，讲稿共74张，创作于星期日l l体液平衡的监测：出入量平衡是维持良好循环功能的基础。要求每小时记录1次出入量l l 尿量：心排血量正常时，尿量大于1ml/k

8、g/h第22页，讲稿共74张，创作于星期日l l心包、纵隔引流液心包、纵隔引流液CPB术后要小于2ml/kg术后第1小时内引流液较多。要针对原因及时补充鱼精蛋白和钙剂，并及时补足血容量对引流多的患儿，要常规查ACT，其结果比生理值大20秒或其值大于120秒，说明肝素中和不足，需补充鱼精蛋白第23页，讲稿共74张，创作于星期日紫绀型先心病术后，引流液较多，除给钙剂、鱼精蛋白外，还要补充新鲜血浆或血小板，应用止血药若经以上处理，引流液仍连续3小时大于4ml/kg时，可考虑二次开胸止血第24页，讲稿共74张，创作于星期日l l体温 直肠温度和指（趾）温度之差常是估计心排血量的一项参考指标，简单易行，

9、有重要的参考价值第25页，讲稿共74张，创作于星期日 循环功能的维护循环功能的维护l l 维持术后早期适宜的心输出量（COCO）是保证患儿顺利恢复）是保证患儿顺利恢复的关键的关键l COCO的评估可通过体检、化验、的评估可通过体检、化验、监测数据、超声心动图及床旁监测数据、超声心动图及床旁COCO测定等检查，必要时借助心导管检查。第26页，讲稿共74张，创作于星期日低心排出量综合征低心排出量综合征(LCOS)(LCOS)n nCOn nCIn nLCOS 定义 是心血管术后早期死亡的主要原因 早发现 早诊断 早治疗第27页，讲稿共74张，创作于星期日影响影响COCO的因素的因素n n心律及心率

10、n n前负荷n n后负荷n n心肌收缩力n畸形矫正不满意畸形矫正不满意第28页，讲稿共74张，创作于星期日低心排的临床表现低心排的临床表现n n低血压低血压低血压低血压 BPBP低于术前的低于术前的20%20%n nCVPCVPCVPCVP进行性进行性进行性进行性n n尿量尿量尿量尿量 0.5-1ml/h/kg 0.5-1ml/h/kg 连续连续2h2h 尿量是尿量是LCOSLCOS病人最敏感的指标病人最敏感的指标n nHR HR HR HR 烦躁不安烦躁不安烦躁不安烦躁不安（用镇静剂效果不佳用镇静剂效果不佳用镇静剂效果不佳用镇静剂效果不佳）n n周围循环差周围循环差周围循环差周围循环差：皮肤

11、湿冷，呈鸡皮样或花斑样改变，指端凉、苍：皮肤湿冷，呈鸡皮样或花斑样改变，指端凉、苍白、发绀，周围动脉搏动弱；白、发绀，周围动脉搏动弱；中心温度与末梢温差中心温度与末梢温差中心温度与末梢温差中心温度与末梢温差4444则则提示预后不良提示预后不良n nCI CI CI CI n n代酸代酸代酸代酸（用碱性药物难以纠正）用碱性药物难以纠正）用碱性药物难以纠正）用碱性药物难以纠正）第29页，讲稿共74张，创作于星期日LCOSLCOS的治疗的治疗早发现 早诊断 早治疗n n调整前负荷，补足血容量n n减轻后负荷n n调整心率，纠正心律失常n n增强心肌收缩力第30页，讲稿共74张，创作于星期日LCOSL

12、COS的治疗的治疗l l保持满意的前负荷保持满意的前负荷及时补足血容量是防治LCOSLCOS主要措施，尤其术后早期一般情况下一般情况下CVP8-12cmHCVP8-12cmH2 2O即可维持满意的即可维持满意的COCO特殊的手术需维持较高的特殊的手术需维持较高的CVPCVP以保证适宜的以保证适宜的CO术后术后1-21-2小时内，根据理想的动脉压、充足的尿量，小时内，根据理想的动脉压、充足的尿量，制定出术后早期应维持制定出术后早期应维持CVP、LAPLAP值，并根据引流液及尿值，并根据引流液及尿量的多少，摸索出每小时静脉补液量。要在术后早期针对量的多少，摸索出每小时静脉补液量。要在术后早期针对不

13、同患儿综合考虑，找出合适的标准不同患儿综合考虑，找出合适的标准第31页，讲稿共74张，创作于星期日前负荷不足前负荷不足 表现为少尿或无尿，心率快，手足冷，掌心发白，CVP低，BP低，要及时查找原因，及时处理 前负荷过重前负荷过重 表现为肝大、精神差、浅静脉充盈扩张、CVP高，要加强强心、利尿治疗。第32页，讲稿共74张，创作于星期日严重血容量不足时，可采取间断冲击间断冲击间断冲击间断冲击补血法快速输血：补血法快速输血：每次每次3-5ml/kg3-5ml/kg，每间隔，每间隔5 5分钟后可重复此剂量快速输血1 1次，直至血压回升补液成分补液成分 HCT小于小于35%35%时，输全血或红细胞时，输

14、全血或红细胞 HCT在在35%-40%35%-40%时，输全血或血浆时，输全血或血浆 HCTHCT大于大于40%40%时，输蛋白或血浆时，输蛋白或血浆 注意把胶体渗透压（注意把胶体渗透压（COPCOP）维持在正常范围（）维持在正常范围（18-18-25mmHg)25mmHg)第33页，讲稿共74张，创作于星期日LCOSLCOS的治疗的治疗l l降低后负荷降低后负荷对因处理 缺氧、疼痛、低温、酸 中毒等使后负荷血管扩张剂 利其丁、硝普钠、口服药磷酸二酯酶抑制剂（米力农、氨力农）+中等以下剂量的多巴胺，增加CO而不增快心率第34页，讲稿共74张，创作于星期日对术后BP过高的患儿 可应用血管扩张剂

15、临床常用硝普钠、硝酸甘油 用微量泵静脉输入 在补足血容量的基础上应用在补足血容量的基础上应用 用药时密切观察血压变化，不宜应用时间过长，防止氰化物中毒第35页，讲稿共74张，创作于星期日LCOSLCOS的治疗的治疗l l调整心率，纠正心律失常心动过速 发热、疼痛、心功能低下、药物反应心动过缓 低温、窦房结功能不良、药物影响（洋地黄类）心律失常第36页，讲稿共74张，创作于星期日l l抗心律失常抗心律失常麻醉药物的影响麻醉药物的影响手术创伤手术创伤缺氧缺氧血容量不足电解质紊乱、酸碱平衡失调均可导致心律失常电解质紊乱、酸碱平衡失调均可导致心律失常严重的心律失常可影响心排血量甚至危及生命第37页，讲

16、稿共74张，创作于星期日抗心律失常及时纠正电解质紊乱和酸碱失衡，特别要保持正常的血钾水平充分供氧，避免心肌缺氧窦性心动过速时及时对症处理，一般不用B受体阻滞剂对各种心动过缓性心律失常要主要严密观察，HR低于70次/分，可应用阿托品或异丙肾。药物治疗无效时，及时应用人工心脏起搏器。第38页，讲稿共74张，创作于星期日LCOSLCOS的治疗的治疗l增加心肌收缩力增加心肌收缩力 术后早期出现低心排表现，基本除外低血容量及心包压塞等机械性因素所致外，应尽早应用增加心肌收缩力的药物常用的有多巴胺、多巴酚丁胺、付肾素、异丙肾上腺素等常用剂量第39页，讲稿共74张，创作于星期日呼吸系统管理呼吸系统管理l l

17、妥善固定气管插管，保持呼吸道通畅妥善固定气管插管，保持呼吸道通畅经鼻气管插管经鼻气管插管经鼻气管插管经鼻气管插管较易固定，易于保持口腔清洁，可保留较易固定，易于保持口腔清洁，可保留2 2周左右周左右牢固固定气管插管，避免脱出或移位，每小时核实一次插管在牢固固定气管插管，避免脱出或移位，每小时核实一次插管在门齿的长度，门齿的长度，班班测量，严格交接班班测量，严格交接班班测量，严格交接班班测量，严格交接插管在口腔外侧不宜太长，避免因折曲发生窒息和增加四腔插管在口腔外侧不宜太长，避免因折曲发生窒息和增加四腔量。量。约束四肢，防止自行拔管（烦躁病儿）约束四肢，防止自行拔管（烦躁病儿）第40页，讲稿共7

18、4张，创作于星期日l l气管内吸引按操作程序进行二人操作二人操作吸引前后给纯氧辅助呼吸吸引前后给纯氧辅助呼吸2 2分钟分钟吸痰管必须小于气管插管内径的吸痰管必须小于气管插管内径的1/21/2，吸引时间小于，吸引时间小于10秒如果痰液粘稠，可注入生理盐水稀释。每次注水量如果痰液粘稠，可注入生理盐水稀释。每次注水量0.5-1ml0.5-1ml吸痰过程中加强评估吸痰过程中加强评估第41页，讲稿共74张，创作于星期日l良好的加温湿化 给呼吸道充足的水分，保持黏膜纤毛的正常功能，以利于痰液引流温热气体可减轻气道粘膜的刺激，减少支气管痉挛第42页，讲稿共74张，创作于星期日l胸部体疗胸部体疗翻身拍背是预防

19、肺不张、翻身拍背是预防肺不张、促进循环、改善肺功能的促进循环、改善肺功能的重要措施重要措施每每2-4小时翻身拍背一次，也可抱起来扣拍背部第43页，讲稿共74张，创作于星期日呼吸机的正确使用呼吸机的正确使用l l 呼吸机条件设置呼吸机条件设置 FIOFIO260%5ml/kgTV5ml/kg）,无呼吸无呼吸困难困难FIOFIO2 240%40%，PEEP2-3cmHPEEP2-3cmH2 2O O，PIP20cmHPIP60mmHg,MBP60mmHg,无心律失常无心律失常血气正常，PaOPaO2 270mmHg,PaCO70mmHg,PaCO245mmHg,无酸中毒无酸中毒肢端暖，尿量正常，第

20、46页，讲稿共74张，创作于星期日拔管前的准备拔管前的准备n n拔管前4h停用镇静剂、肌松剂及鼻饲n n拔管前30分钟静脉注射Dex 2mgn n备齐拔管后的用物n n充分吸净口、鼻腔及气管内的分泌物、胃内空气及胃液，防止拔管时胃内容物反流、误吸，继发肺部感染n n抽空气管插管套囊内的空气，松开固定气管插管的胶布、寸带第47页，讲稿共74张，创作于星期日拔管后管理拔管后管理拔管须谨慎拔管前作好再插管的准备拔管后有喉痉挛者可立即用肾上腺素喉头喷雾或静脉注射地塞米松拔管后半小时复查血气新生儿及婴幼儿拔管后易出现呼吸暂停，可两手有节奏地托举背部，协助呼吸，或加压面罩呼吸第48页，讲稿共74张，创作于

21、星期日拔管后禁食2-4小时；每次进食后，须抱起患儿直立，拍背排气，以防因进食而误吸拔管后可用口面罩、氧气帐等方式给氧加强体疗，定时翻身拍背必要时鼻导管气管内吸痰（时间、负压）第49页，讲稿共74张，创作于星期日肾功能的支持与维护肾功能的支持与维护l肾功能衰竭的主要指标尿量血钾肌酐 尿素氮第50页，讲稿共74张，创作于星期日l尿量尿量 是最简单而有意义的指标 导尿管一般留置24-48小时 术后早期每小时总结1次尿量 小儿尿量在心、肾功能良好时为1-2ml/kg/h 如果5.0mmol/L时，需警惕肾功能不全的可能性l l血肌酐和尿素氮的测定血肌酐和尿素氮的测定 术后应每日测定1次 Cr150um

22、mol/L,或BUN7.14mmol/L时，应引起重视第52页，讲稿共74张，创作于星期日肾功能的维护肾功能的维护 保证充足的肾灌注压 术后无尿或少尿的最常见原因为血容量不足，肾灌注压低，低心排 针对病因治疗去，提高肾灌注压。要补足血容量和给予正性肌力药物第53页，讲稿共74张，创作于星期日 出现血红蛋白尿表示溶血，对肾脏有潜在危险 处理：碱化尿液，加强高渗性利尿。静脉给5%SB，每次2-5ml/kg，严密观察尿的颜色和量，直到转清为止 尽可能避免或慎用收缩肾血管和肾毒性药物，必须用时与血管扩张药合用，并及早停用第54页，讲稿共74张，创作于星期日 肾功能不全婴幼儿发生率达4%-8%，新生儿则

23、更高。故当血容量稳定而尿量偏少时或疑有肾功能不全时，及时应用利尿剂，如速尿 单独用速尿效果不理想时，可与50%高渗糖.0.5-1ml/kg合用 利尿合剂（凱时+速尿+654-2）腹膜透析或血液透析治疗第55页，讲稿共74张，创作于星期日体液、电解质、酸碱平衡体液、电解质、酸碱平衡第56页，讲稿共74张，创作于星期日 体体 液液 平平 衡衡l l输液成分由于其肾功能发育不全，排水保钠功能差，所以输液成分中可含有少量的氯化钠溶液（1/22/3张含钠液）婴幼儿的热量需要相对较高，可用10%的GDW维持静脉点滴第57页，讲稿共74张，创作于星期日l输液量原则上应严格控制总输液量应包括所有为输入各种药物

24、和冲洗各种管道所需的液量体外循环术后第一个第一个2424小时小时补液量应根据胸液及尿量，量出为入，出入平衡量出为入，出入平衡第58页，讲稿共74张，创作于星期日每日生理需要量：60-80ml/kg/d（包括口服），但术后病儿个体差异很大，具体输液量还需根据当时的病情而定补充继续损失量：呕吐、腹泻、引流等病儿进食以后输液仅仅是为了维持输入药物，入量应以口服为主要途径第59页，讲稿共74张，创作于星期日 电解质平衡电解质平衡钾n nCPBCPB术后低血钾低血钾低血钾低血钾很常见很常见n n可诱发心律失常n n术后术后2424小时内应4 4小时测血钾一次，维持在正常范围小时测血钾一次，维持在正常范围

25、n n当血K3.5mmol/LK3.5mmol/L时可按公式补钾时可按公式补钾n n所计算出的补钾总量应在2 2小时内输入n n小儿一般以0.2-0.5mmol/kg/h0.2-0.5mmol/kg/h的速度补充，极量0.5mmol/kg/h4.5mmol/L，应停止补钾。第61页，讲稿共74张，创作于星期日n高血钾的处理措施高血钾的处理措施n n缓慢静脉注射氯化钙或葡萄糖酸钙n n缓慢静脉注射小苏打n n胰岛素皮下或静脉注射n n利尿n n腹膜透析或血滤第62页，讲稿共74张，创作于星期日钠钠钠钠n nCPBCPB术后的低钠血症多由于水钠储留血液稀释所致术后的低钠血症多由于水钠储留血液稀释所

26、致n n通过限制水分和利尿即可改善通过限制水分和利尿即可改善钙钙钙钙n n小儿低钙发生率高，当血清离子钙小儿低钙发生率高，当血清离子钙1.1mmol/L1.1mmol/L时，必须适当时，必须适当补充补充n n常用葡萄糖酸钙常用葡萄糖酸钙n n钙剂避免与洋地黄同时应用钙剂避免与洋地黄同时应用第63页，讲稿共74张，创作于星期日镁n n血液稀释和大量利尿时可发生低镁血症n n当血美45mmHg45mmHg为呼酸为呼酸n n原因主要是肺部本身的病变或呼吸机调节不当所致n n对因治疗对因治疗n n如系拔管过早，应考虑重新插管，改善呼吸如系拔管过早，应考虑重新插管，改善呼吸第68页，讲稿共74张，创作于

27、星期日呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒n nPaCO235mmHg为呼碱n n多因呼吸机调节不当所致的换气过度引起n n可通过调整呼吸机参数，降低通气量和压力达到治疗目的第69页，讲稿共74张，创作于星期日正确判定患儿的术后恢复状态n n综合的评判n n正性肌力药物及机械通气的强度第70页，讲稿共74张，创作于星期日综合的评判综合的评判意识意识(脑脑)尿量尿量(肾肾)通气参数(肺肺)心输出量心输出量(心心)血血PH 乳酸(外周灌注外周灌注)CO CI2.5-3.0L/(minCO CI2.5-3.0L/(minm m2)2)是组织灌注良好的标志是组织灌注良好的标志代谢性酸中毒代谢性酸中毒 顽固性代酸是组织供氧不足的表现顽固性代酸是组织供氧不足的表现乳酸乳酸 其水平进行性上升是病情加重的指标其水平进行性上升是病情加重的指标第71页，讲稿共74张，创作于星期日正性肌力药物及辅助通气的强度正性肌力药物及辅助通气的强度正性肌力药物及辅助通气的强度也是评判心 肺功能的重要指标如果患儿需要多种正性肌力药物才能维持循环,说明患儿处于不稳定的恢复阶段是否需重新评价心内畸形的矫治是否满意及心功能状态第72页，讲稿共74张，创作于星期日 谢 谢!第73页，讲稿共74张，创作于星期日感谢大家观看第74页，讲稿共74张，创作于星期日