镇痛镇静指南课件.ppt

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1、镇痛镇静指南第1页，此课件共83页哦ICU患者每天面对患者每天面对-n n各种插管n n机械通气n n翻身n n仪器报警n n约束带n n侵袭性操作n n严重疾病n n-挣扎无助恐惧第2页，此课件共83页哦n ICU的重症病人处于强烈的应激环境强烈的应激环境之中，其常见原因包括1自身严重疾病的影响-病人因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛2环境因素-病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声），睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世 3隐匿性疼痛-气管插管及其它各种插管，长时间卧床4对未来命运的忧虑-对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心 第3页，

2、此课件共83页哦n国外学者的调查表明，离开ICU的病人中，约有50%的病人对于其在ICU 中的经历保留有痛苦的记忆，而70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动 推荐意见推荐意见1。镇痛镇静治疗应作为。镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重治疗的重要组成部分要组成部分(B级级)第4页，此课件共83页哦第5页，此课件共83页哦 证证 据据 金金 字字 塔塔系统评价系统评价/Meta分析分析随机对照研究随机对照研究队列研究队列研究病例对照研究病例对照研究病例系列病例系列病例报告病例报告理论研究理论研究动物研究动物研究体外研究体外研究第6页，此课件共83页哦 证据级别定义 A系统评价，HTA，Meta分

3、析 B政府及相关机构报告 C有确切研究方法的文献 D综述 E专家意见2006年中国循证医学中心的证据分级年中国循证医学中心的证据分级第7页，此课件共83页哦镇静镇痛目的n nIn the past:制动 减少不良记忆n nThe new era:患者舒适 保留定向、认知能力 配合治疗 降低氧耗第8页，此课件共83页哦 ICU病人镇痛镇静治疗的前提条件n n 在镇痛镇静治疗之前，应尽量明确引起病人产生疼痛及焦虑躁动等症状的原因，尽可能采用各种非药物手段（包括环境、心理、物理疗法）祛除或减轻一切可能的影响因素，在此基础之上，开始镇痛与镇静治疗第9页，此课件共83页哦镇痛与镇静治疗的目的和意义在于：

4、n n1消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。n n2帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。n n3减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎）干扰治疗，保护病人的生命安全。n n4降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。第10页，此课件共83页哦镇痛与镇静治疗并不等同，对于同时存在疼痛因素的病人，应首先实施有效的镇痛治疗。镇静治疗则是在先已祛除疼痛因素的基础之上帮助病人克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。推荐意见推荐意见2：

5、实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除：实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。(E级级)推荐意见推荐意见3：对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静：对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗。之前，应首先给予充分镇痛治疗。(E级级)第11页，此课件共83页哦ICU中重症病人的镇痛镇静治疗与手术中麻醉的区别n nICU中病人的镇痛镇静治疗与手术麻醉有着根本的区别。n n接受麻醉的病人多数为择期手术，即使是急诊病人，一般也要求主要生命体征趋于稳定。由于手术时间罕有超过24小时者，且全麻手术时需要病人丧失一切感觉与意识，包括

6、自主呼吸；因此手术麻醉病人在短时间内所达到的镇痛镇静深度要大大超过ICU病人，且多合并应用肌松药物，此时病人丧失了一切自我保护反射与感觉运动及意识。第12页，此课件共83页哦n而ICU病人则不然，一方面其需要镇痛镇静的时间远远长于手术麻醉时间，另一方面其深度又要求必须尽可能保留自主呼吸与基本的生理防御反射和感觉运动功能，甚至需要定时唤醒以评估其神智、感觉与运动功能；同时由于多器官功能障碍且往往合并多种治疗手段和药物，必须考虑彼此间的相互影响；因此ICU 病人具有镇痛镇静药物的累积剂量大，药代/药效动力学不稳定，需要经常判断镇痛镇静程度并随时调整药物种类与剂量等诸多特点，与手术麻醉不同。第13页

7、，此课件共83页哦ICU病人镇痛镇静指征 第14页，此课件共83页哦1.疼痛：n n疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。感觉。n nICUICU病人疼痛的病人疼痛的诱发因素包括:原发疾病、各种监测、治疗手段(显性因素显性因素)和长时间卧床制动及气管插管(隐匿因素隐匿因素)等。等。疼痛疼痛导致机体应激机体应激,睡眠不足和代谢改变，进而出现疲劳和定向力障碍，导致心动过速、组织耗氧增加、凝血过程异常、免疫抑制和分解代谢增加等。疼痛还可刺激疼痛区周围肌肉的保护性反应，全身肌肉僵直或痉挛等限制胸壁和膈肌运动进而造成呼吸功能障碍

8、n n镇痛是为减轻或消除机体对痛觉刺激的应激及病理生理损伤是为减轻或消除机体对痛觉刺激的应激及病理生理损伤所采取的药物治疗措施。镇痛药物可减轻重症病人的应激反应。所采取的药物治疗措施。镇痛药物可减轻重症病人的应激反应。第15页，此课件共83页哦2.焦虑n n50以上的ICUICU病人可能出现焦虑症状病人可能出现焦虑症状 ，其特征包括躯，其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感。体症状（如心慌、出汗）和紧张感。ICU病人焦虑的病人焦虑的原因原因包括：(1)病房环境：包括噪音(仪器报警、人声呼喊和仪器报警、人声呼喊和设备运行设备运行)，灯光刺激，室温过高或过低；，灯光刺激，室温过高或过低；(2)

9、(2)对自己疾病和生命的担忧；(3)高强度的医源性刺激高强度的医源性刺激(频繁的监测、治疗，被迫更换体位)；(4)各种疼痛；各种疼痛；(5)原发疾原发疾病本身的损害；病本身的损害；(6)(6)对诊断和治疗措施的不了解与恐惧；（7 7）对家人和亲朋的思念，（隔壁病人影响）？）对家人和亲朋的思念，（隔壁病人影响）？n n减轻焦虑的方法包括保持病人舒适，提供充分镇痛，完善环境和使用镇静药物等。因此，焦虑病人应在充分镇痛和处理可逆性原因基础上开始镇静第16页，此课件共83页哦推荐意见推荐意见4：对焦虑病人应在祛除各种诱因基础：对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗上给予镇静治疗(D级级)。第17

10、页，此课件共83页哦3.躁动n n躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合ICU中，70以上的病人发生过躁动n n引起焦虑的原因均可以导致躁动。另外，某些药物的副作用、休克、低氧血症，低血糖、酒精及其它药物的戒断反应、机械通气不同步等也是引起躁动的常见原因。研究显示最易使重症病人焦虑、躁动的原因依次为：疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制活动第18页，此课件共83页哦n躁动可导致病人与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔除身上各种装置和导管，甚至危及生命。所以应该及时发现躁动，积极寻找诱因，纠正其紊乱

11、 的生理状况，如：低氧血症、低血糖、低血压和疼痛等。并为病人营造舒适的人性化的环境，向病人解释病情及所作治疗的目的和意义，尽可能使病人了解自己病情、参与治疗并积极配第19页，此课件共83页哦u推荐意见推荐意见5：在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的：在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的病人应该尽快接受镇静治疗。（病人应该尽快接受镇静治疗。（C级）级）u推荐意见推荐意见6：为改善机械通气病人的舒适度和人：为改善机械通气病人的舒适度和人-机同步机同步性，可以给予镇静镇痛治疗。性，可以给予镇静镇痛治疗。(E级级)u推荐意见推荐意见7：为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，：为提高诊断和治疗操作的安全性和

12、依从性，可预防性采取镇静镇痛。可预防性采取镇静镇痛。(E级级)第20页，此课件共83页哦4.谵妄n n是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。短时间内出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。n n不适当的使用镇静镇痛药物可能会加重谵妄症状，有些谵妄病人，接受镇静剂后会变得迟钝或思维混乱，导致躁动第21页，此课件共83页哦nICU 病人因焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定或神经系统病变等原因，可以出现谵妄症状，且长时间置身于陌生而嘈杂的ICU环境会加重谵妄的临床症状：表现为精神状态突然改变或情绪波动，注意力不集中，思维紊乱和意识状态改变，伴有或不伴

13、有躁动状态；还可以出现整个白天醒觉状态波动，睡眠清醒周期失衡或昼夜睡眠周期颠倒。谵妄也可以表现为情绪过于低沉或过于兴奋或两者兼有。情绪低沉型谵妄往往预后较差，情绪活跃型谵妄比较容易识别。研究表明机械通气病人谵妄发病率可达7080%，且谵妄病人，尤其是老年病人住院时间明显延长，每日住院费用及病亡率均显著增加第22页，此课件共83页哦推荐意见推荐意见8:ICU病人一旦出现谵妄，应及时处理。病人一旦出现谵妄，应及时处理。（B级推荐）级推荐）第23页，此课件共83页哦5.睡眠障碍n n睡眠是人体不可或缺的生理过程。睡眠障碍可能会延缓组织修复、减低细胞免疫功能。睡眠障碍的类型包括：失眠、过度睡眠和睡眠-

14、觉醒节律障碍等。第24页，此课件共83页哦n失眠是一种睡眠质量或数量达不到正常需要的主观感觉体验，失眠或睡眠被打扰在ICU极为常见。原因包括：(1)持续噪音(来自仪器的报警，工作人员和设备)，(2)灯光刺激，(3)高强度的医源性刺激(频繁的测量生命体征、查体，被迫更换体位)，(4)疾病本身的损害以及病人对自身疾病的担心和不了解。病人在ICU睡眠的特点是短暂睡眠，醒觉和快速动眼(REM)睡眠交替。病人快动眼睡眠明显减少，非快动眼睡眠期占总睡眠时间的比例增加,睡眠质量下降。使得病人焦虑、抑郁或恐惧，甚至躁动，延缓疾病的恢复。第25页，此课件共83页哦u推荐意见推荐意见9：应该采取适当措施提高：应该

15、采取适当措施提高ICU病人睡病人睡眠质量，包括改善环境、非药物疗法舒缓紧张情绪。眠质量，包括改善环境、非药物疗法舒缓紧张情绪。（B级）级）u推荐意见推荐意见10：采用非药物措施后仍然存在睡眠障碍：采用非药物措施后仍然存在睡眠障碍者，可应用药物诱导睡眠。者，可应用药物诱导睡眠。(E级级)第26页，此课件共83页哦无机械通气患者的镇静n nICU无机械通气或无急性躁动的患者不需要镇静治疗，这对重症患者的管理是错误的。n n该类患者的镇静主要目的在于解除患者紧张、焦虑状态，防止躁动以及保持良好的睡眠状态。n n一般咪达唑仑3-5mg静脉注射或口服硝西泮2.5-5mg可获得满意效果。第27页，此课件共

16、83页哦机械通气患者的镇静n n机械通气患者的镇静必须以有效的镇痛为基础第28页，此课件共83页哦肝肾功能障碍患者的镇静n n对于肝肾功能障碍患者的镇静、镇痛，异丙酚和瑞芬太尼是良好的选择。第29页，此课件共83页哦意识障碍患者的镇静第30页，此课件共83页哦ICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价n nICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价相对于全身麻醉病人的镇静与镇痛，对ICU病人的镇静镇痛治疗更加强调“适度”的概念，“过度”与“不足”都可能给病人带来损害；为此，需要对重症病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效进行准确的评价。对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，

17、是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证。第31页，此课件共83页哦过度镇静镇痛的危害n n昏迷n n呼吸抑制n n撤机困难n n麻痹性肠梗阻 n n 低血压n n心动过缓n n免疫抑制n n肾功能不全n n深静脉血栓形成第32页，此课件共83页哦一、疼痛评估n n数字评分法数字评分法(Numeric rating scale,NRS)：0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛不痛 痛，但可忍受痛，但可忍受 疼痛难忍疼痛难忍 其在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实第33页，此课件共83页哦n视觉模拟法视觉模拟法(VAS)不痛不痛 疼痛难忍疼痛难忍0 100 用一条用一条100

18、 mm的水平直线，两端分别定为不的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度VAS已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法第34页，此课件共83页哦n面部表情评分法：（面部表情评分法：（FPS）不痛不痛 微痛微痛 有些痛有些痛 很痛很痛 疼痛剧烈疼痛剧烈 疼痛难忍疼痛难忍第35页，此课件共83页哦n术后疼痛评分法术后疼痛评分法Prince-Henry 评分法评分法分值 描述 0咳嗽时无疼痛 1咳嗽时有疼痛 2安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛 3安静状态

19、下有较轻疼痛，可以忍受 4安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。从该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。从0分到分到4分共分为分共分为5级级 第36页，此课件共83页哦n语言评分法语言评分法(VRS)按从疼痛最轻到最重的顺序以按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。第37页，此课件共83页哦推荐意见：推荐意见：11.应对应对ICU病人进行疼痛评估，选择恰当的方法病人进行疼痛评估，选择恰当的方

20、法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录。定时评估疼痛程度及治疗反应并记录。(C级级)。12病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推荐临床使用标准。推荐临床使用NRS来评估疼痛程度。来评估疼痛程度。(B级级)。13.观察与疼痛相关的行为观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势运动、面部表情和姿势)和生理指标和生理指标(心率、血压和呼吸频率心率、血压和呼吸频率)，并且监测镇痛，并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，尤治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，尤其是对不能交流的病人。（其是对不能交流的病人。（B级）级）第38页，此

21、课件共83页哦二、镇静评估 n n定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量以达到预期目标。理想的镇分系统应使各参数易于计算和记录，有助于镇静程度的准确判断并能指导治疗n n目前临床常用的镇静评分系统有：1、主观性镇静评分：主观性镇静评分：Ramsay评分、Riker镇静躁动评分(SAS)(SAS)，以及肌肉活动评估法，以及肌肉活动评估法(MAAS)(MAAS)等等 2 2、客观性镇静评估方法：脑电双频指数（、客观性镇静评估方法：脑电双频指数（BISBIS）等第39页，此课件共83页哦nRiker镇静、躁动评分（SAS）：根据病人7项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分。理想分值为4分。第40

22、页，此课件共83页哦n Ramsay评分：是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，评分：是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分六级，分六级，分别反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态。Ramsay评分被认为是可靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。一般维持患者2-4分镇静深度为宜。Ramsay 评分评分分数分数 状态描述状态描述 1 病人焦虑、躁动不安病人焦虑、躁动不安 2 病人配合，有定向力、安静病人配合，有定向力、安静 3 病人对指令有反应病人对指令有反应 4 睡眠，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷睡眠，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷 5 睡眠，对轻叩眉间或大声听觉刺

23、激反应迟钝睡眠，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝 6 睡眠，对轻叩眉间或大声听觉刺激无反应睡眠，对轻叩眉间或大声听觉刺激无反应第41页，此课件共83页哦n肌肉活动评估法(MAAS)：通过7项指标来描述病人对刺激的行为反应恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨，甲床5秒钟第42页，此课件共83页哦推荐意见：推荐意见：14.应个体化制定应个体化制定ICU病人的镇静目标，病人的镇静目标，及时评估镇静效果（及时评估镇静效果（C级）级）15.应选择一个有效的评估方法对镇静程度进行评估应选择一个有效的评估方法对镇静程度进行评估（B级）级）16.在有条件的情况下可采用客观的评估方法（在有条件的情况下可采用客观

24、的评估方法（E级）级）第43页，此课件共83页哦三、谵妄评估 n n谵妄的诊断主要依据临床检查及病史。目前推荐使用“ICU谵妄诊断的意识状态评估法（CAM-ICU）”。CAM-ICU主要包含以下几个方面：病人出现突然的意识状态或波动；注意力不集中；思维紊乱和意识清晰度下降第44页，此课件共83页哦第45页，此课件共83页哦第46页，此课件共83页哦推荐意见：推荐意见：17应常规评估应常规评估ICU病人是否存在谵妄；病人是否存在谵妄；CAM-ICU是是对对ICU病人进行谵妄评估的可靠方法。（病人进行谵妄评估的可靠方法。（B级）级）第47页，此课件共83页哦四、睡眠评估 n n病人自己的主诉是睡眠

25、是否充分的最重要的指标，应重视对病人睡眠状态的观察及病人的主诉。如果病人没有自诉能力，由护士系统观察病人睡眠时间不失为一种有效的措施第48页，此课件共83页哦 ICU病人镇痛镇静治疗的方法与药物选择 第49页，此课件共83页哦 一镇痛治疗 n n 疼痛治疗包括两方面：即药物治疗和非药物治疗。n n药物治疗主要包括阿片类镇痛药、非阿片类中枢性镇痛药、非甾体抗炎药（NSAIDS）及局麻药。n n非药物治疗主要包括心理治疗、物理治疗第50页，此课件共83页哦（一）镇痛药物治疗 1 1.阿片类镇痛药 n n 理想的阿片类药物应具有以下优点：起效快，易调控，用量少，较少的代谢产物蓄积及费用低廉。临床中应

26、用的阿片类药物多为相对选择受体激动药n n 阿片类药物的副作用主要是引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱；在老年人尤其明显。阿片类药诱导的意识抑制可干扰对重症病人的病情观察，在一些病人还可引起幻觉、加重烦躁。第51页，此课件共83页哦 阿片类镇痛药药理作用阿片类镇痛药药理作用1，中枢神经系统 1），镇痛作用，主要激动中枢神经系统阿片受体有关 2），镇静、致欣快作用，3），抑制呼吸，降低呼吸中枢对血液CO2张力的敏感性以及抑制脑桥呼吸调整中枢有关 4），镇咳，抑制咳嗽中枢 5），兴奋支配瞳孔的副交感神经，使瞳孔缩小 6），兴奋延髓的催吐感受器引起恶心、呕吐第52页，此课件共83页哦2，平滑肌 1

27、），胃肠道平滑肌，升高胃肠道平滑肌张力，减少其蠕动 2），胆道平滑肌，引起胆道奥狄括约肌痉挛致胆绞痛 3），降低子宫张力可延长产妇分娩时程 4），提高输尿管平滑肌及膀胱括约肌张力，致尿潴留 5），引起支气管平滑肌收缩，诱发或加重哮喘第53页，此课件共83页哦3，心血管系统 1），对心肌缺血性损伤有保护作用 2），抑制呼吸使体内C02蓄积，引起脑血管扩 张和阻力降低，致脑血流增加和颅内压增高4，对免疫系统有抑制作用第54页，此课件共83页哦n吗啡吗啡n芬太尼芬太尼 具有强效镇痛效应，其镇痛效价是吗啡的100-180倍，静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻。但重复用药后可导致明显的蓄

28、积和延时效应。快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气,持续静注0.7-1.0ug/kg/hn瑞芬太尼瑞芬太尼 是新的短效受体激动剂，瑞芬太尼代谢途径是被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解，清除率不依赖于肝肾功能，持续静注4-9ug/kg/hn舒芬太尼舒芬太尼 的镇痛作用约为芬太尼的5-10倍，作用持续时间为芬太尼的两倍第55页，此课件共83页哦n哌替啶（杜冷丁）哌替啶（杜冷丁）镇痛效价约为吗啡的1/10，大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关。哌替啶禁忌和单胺氧化酶抑制剂合用，两药联合使用，可出现严

29、重副反应。所以在ICU不推荐重复使用哌替啶 单胺氧化酶抑制剂主要是某些肼类和非肼类化合物，它们抑制单胺氧化酶单胺氧化酶，表现出抗抑郁作用，它们是肼类的苯乙肼、异羧肼、尼拉米。非肼类的反苯环丙胺 第56页，此课件共83页哦2阿片类镇痛药物的使用 持续静脉用药常比肌肉用药量少，对血流动力学影响相对稳定，对一些短效镇痛药更符合药效学和药代动力学的特点，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的第57页，此课件共83页哦阿片类镇痛药物拮抗剂n n纳洛酮第58页，此课件共83页哦推荐意见：推荐意见：18应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病

30、人制定治疗计划和镇痛目标（个病人制定治疗计划和镇痛目标（C级）级）19对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（尼或瑞芬太尼（B级）。级）。20急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼（急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼（C级）。级）。21瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功不全病人（或持续输注的病人，也可用在肝肾功不全病人（C级）。级）。22持续静脉注射阿片类镇

31、痛药物是持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方常用的方法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的（到满意镇痛的目的（C级）。级）。第59页，此课件共83页哦3非阿片类中枢性镇痛药n曲马多曲马多 属于非阿片类中枢性镇痛药镇痛强度约为吗啡的1/10。治疗剂量不抑制呼吸，大剂量则可使呼吸频率减慢，但程度较吗啡轻，可用于老年人。主要用于术后轻度和中度的急性疼痛治疗第60页，此课件共83页哦4非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs)NSAIDs的作用机制是通过非选择性、竞争性抑制前列腺素合成过程中的关键酶-环氧化酶（COX）达到镇痛效果

32、。代表药物如对乙酰氨基酚等n对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚可用于治疗轻度至中度疼痛，可用于缓解长期卧床的轻度疼痛和不适，主要不良反应包括胃肠道出血、血小板抑制后继发出血和肾功能不全第61页，此课件共83页哦5局麻药物局麻药物主要用于术后硬膜外镇痛，其优点是药物剂量小、镇痛时间长及镇痛效果好.目前常用药物为布比卡因和罗哌卡因。推荐意见：推荐意见：23局麻药物联合阿片类药物经硬膜外镇痛可作为局麻药物联合阿片类药物经硬膜外镇痛可作为ICU术后病人的镇痛方法，但应合理选择药物、适时调整剂术后病人的镇痛方法，但应合理选择药物、适时调整剂量并加强监测（量并加强监测（C级）。级）。第62页，此课件共83页哦（二）

33、非药物治疗 n n非药物治疗包括心理治疗、物理治疗等手段。研究证实，疼痛既包括生理因素，又包括心理因素。在疼痛治疗中，应首先尽量设法祛除疼痛诱因，并积极采用非药物治疗；非药物治疗能降低病人疼痛的评分及其所需镇痛药的剂量第63页，此课件共83页哦二镇静治疗 n n理想的镇静药应具备以下特点：起效快，剂量效应可预测；半衰期短，无蓄积；对呼吸循环抑制最小；代谢方式不依赖肝肾功能；抗焦虑与遗忘作用同样可预测；停药后能迅速恢复；价格低廉等。但目前尚无药物能符合以上所有要求。目前ICU最常用的镇静药物为苯二氮卓类和丙泊酚（Propofol）第64页，此课件共83页哦1.苯二氮卓类药物n咪唑唑仑咪唑唑仑是苯

34、二氮卓类中相对水溶性最强的药物。其作用强度是安定的23倍，其血浆清除率高于安定和氯羟安定，故其起效快，持续时间短，清醒相对较快，适用于治疗急性躁动病人第65页，此课件共83页哦咪达唑仑特点：咪达唑仑特点：n个体差异显著，个体差异显著，有的人可能毫克一次静推也无反有的人可能毫克一次静推也无反应，而有的人毫克就可能导致心率血压急剧下降，一应，而有的人毫克就可能导致心率血压急剧下降，一般来说影响因素主要有年龄（年纪大的更敏感）、性别般来说影响因素主要有年龄（年纪大的更敏感）、性别（女性更敏感）、体重（体重低的更敏感）血容量（血（女性更敏感）、体重（体重低的更敏感）血容量（血容量不足的更敏感）。但更有

35、特殊体质的，跟以上几点容量不足的更敏感）。但更有特殊体质的，跟以上几点都无关的。建议小剂量开始，如毫克开始、每次毫都无关的。建议小剂量开始，如毫克开始、每次毫克递增克递增n大概有的病人存在快速耐受性，即在大概有的病人存在快速耐受性，即在持续镇静的病人中，会产生耐受、即使每小时持续镇静的病人中，会产生耐受、即使每小时毫克也没什么作用毫克也没什么作用第66页，此课件共83页哦n氯羟安定氯羟安定是ICU病人长期镇静治疗的首选药物。氯羟安定的优点是对血压、心率和外周阻力无明显影响，对呼吸无抑制作用。缺点是易于在体内蓄积，苏醒慢；其溶剂丙二醇长期大剂量输注可能导致急性肾小管坏死、代谢性酸中毒及高渗透压状

36、态n安定安定具有抗焦虑和抗惊厥作用，作用与剂量相关，依给药途径而异，静脉注射可引起注射部位疼痛，可用于急性躁动病人的治疗第67页，此课件共83页哦苯二氮卓类药物拮抗剂氟氟马西尼西尼是一种是一种竞争性争性苯二氮卓类受体拮抗剂，从血浆种快速清除随后快速经肝脏代谢，剂量0.1-0.2mg可部分拮抗苯二氮卓类作用，0.4-1.0mg可完全拮抗，由于氟马西尼血浆清除率大于咪达唑仑，注意两者药效及药动学差异，以免因拮抗后再度镇静而危及生命。对于长期应用苯二氮卓类药物镇静治疗的患者，除用于测试，不推荐常规使用拮抗剂第68页，此课件共83页哦2.丙泊酚n丙泊酚丙泊酚是一种广泛使用的静脉镇静药物；特点是起效快，

37、作用时间短，撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制。丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用，临床多采用持续缓慢静脉输注方式，肝肾功能不全对丙泊酚的药代动力学参数影响不明显。丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，提供热卡1.1卡/毫升，长期或大量应用可能导致高甘油三酯血症；2%丙泊酚可降低高甘油三酯血症的发生率，因此更适宜于ICU病人应用。临床可用5%的GS稀释丙泊酚。因乳化脂肪易被污染，故配制和输注时应注意无菌操作，单次药物输注时间不宜超过12小时。第69页，此课件共83页哦n丙泊酚具有减少脑血流、降低颅内压(ICP)，降低脑氧代谢率(CMRO2)的作用。用于颅脑损伤病人的镇静可减轻ICP的升

38、高。而且丙泊酚半衰期短，停药后清醒快，可利于进行神经系统评估。此外，丙泊酚还有直接扩张支气管平滑肌的作用。第70页，此课件共83页哦3镇静药物的给予镇静药的给药方式应以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标短期(3天)镇静，氯羟安定长期应用的苏醒时间更有可预测性,且镇静满意率较高。因此氯羟安定更适合在长期镇静时使用。第71页，此课件共83页哦第72页，此课件共83页哦n为避免药物蓄积和药效延长，可在镇静过程中实施每日唤醒计划，即每日定时中断镇静药物输注（宜在白天进行），以评估病人的精神与神经功能状态，该方案可减少用药量，减少机械通气时间和ICU停留时间n大剂量使用镇静药治疗超过

39、一周，可产生药物依赖性和戒断症状。苯二氮卓类药物的戒断症状表现为：躁动、睡眠障碍、肌肉痉挛、肌阵挛、注意力不集中、经常打哈欠、焦虑、躁动、震颤、恶心、呕吐、出汗、流涕、声光敏感性增加、感觉异常、谵妄和癫痫发作。因此，为防止戒断症状，停药不应快速中断，而是有计划地逐渐减量。第73页，此课件共83页哦4.2受体激动剂 2受体激动剂有很强的镇静、抗焦虑作用，且同时具有镇痛作用，可减少阿片类药物的用量，其亦具有抗交感神经作用，可导致心动过缓和/或低血压。右美托咪定（dexmedetomidine）由于其2受体的高选择性，是目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物，同时它没有明显心血管抑制及停药后反跳。一般

40、先静脉给予负荷量1ug/kg,缓慢注射10分钟，再按0.2-0.7ug/kg.h持续静脉输注。其半衰期较短，可单独应用，也可与阿片类或苯二氮卓类药物合用。但由于价格昂贵，目前在ICU中尚未得到普遍应用。第74页，此课件共83页哦推荐意见：推荐意见：24对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静。来获得快速的镇静。（C级）级）25需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚。需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚。（B级）级）26短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚。短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚。(A级级)27长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯

41、长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中。水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中。(C级级)28对接受镇静治疗的病人，应提倡实施每日唤醒计对接受镇静治疗的病人，应提倡实施每日唤醒计划。划。(A级级)29镇静药长期（镇静药长期（7天）或大剂量使用后，停药过天）或大剂量使用后，停药过程应逐渐减量以防戒断症状出现。程应逐渐减量以防戒断症状出现。(C级级)第75页，此课件共83页哦三、谵妄治疗 n n氟哌啶醇(haloperidol)是治疗谵妄常用的药物。其副作用为锥体外系症状(EPS)，还可引起剂量相关的QT间期延长，增加室性心律失常的危险。应用过

42、程中须监测ECG。既往有心脏病史的病人更易出现此类副作用。临床使用氟哌啶醇的方式通常是间断静脉注射。氟哌啶醇半衰期长，对急性发作谵妄的病人需给予负荷剂量，以快速起效。第76页，此课件共83页哦氟哌碇醇用法：负荷量给药以2mg剂量开始，躁动持续发生时，接下来每15-20分钟重复剂量给药（前一次剂量的两倍）第77页，此课件共83页哦推荐意见：推荐意见：30躁动型谵妄必须及时治疗，氟哌啶醇为常用药躁动型谵妄必须及时治疗，氟哌啶醇为常用药物。物。(C级级)31使用氟哌啶醇过程中须严密监测心电图变化。（使用氟哌啶醇过程中须严密监测心电图变化。（B级）级）第78页，此课件共83页哦镇静镇痛治疗中器官功能的

43、监测与保护 第79页，此课件共83页哦1.呼吸功能监测n多种镇痛镇静药物都可产生呼吸抑制。n深度镇静可导致病人咳嗽和排痰能力减弱，影响呼吸功能恢复和气道分泌物清除，增加肺部感染机会n长期过度镇静治疗可导致气管插管拔管延迟，ICU住院时间延长，病人治疗费用增高 n镇痛镇静不足时，病人可能出现呼吸浅促、潮气量减少、氧饱和度降低等；n镇痛镇静过深时，病人可能表现为呼吸频率减慢、幅度减小、缺氧和/或二氧化碳蓄积等第80页，此课件共83页哦2.循环功能监测：n镇痛镇静治疗对循环功能的影响主要表现为血压变化。n镇痛镇静不足时，病人可表现为血压高、心率 快，应结合临床综合评估，充分镇痛，适当镇静，并酌情采取

44、进一步的治疗措施。n切忌未予镇痛镇静基础治疗即直接应用肌松药物n接受氟哌啶醇治疗时定期复查标准导联心电图推荐意见：推荐意见：32应该尽量避免使用肌松药物。只有在充分镇痛镇静应该尽量避免使用肌松药物。只有在充分镇痛镇静治疗的基础上，方可以考虑使用肌松药物。（治疗的基础上，方可以考虑使用肌松药物。（C级）级）第81页，此课件共83页哦3.神经肌肉功能监测n阿片类镇痛药可以加强镇静药物的作用，干扰对重症病人的病情观察，并在一些病人中引起幻觉加重烦躁。n芬太尼快速静脉注射可引起胸、腹壁肌肉强直；n哌替啶大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐）。n苯二氮卓类镇静剂可能引起躁动甚至谵妄等反常兴奋反应。n丙泊酚可减少脑血流，降低颅内压(ICP)，降低脑氧代谢率(CMRO2)，n氟哌利多能使脑血管收缩，脑血流减少，颅内压降低，但不降低脑代谢率此二种镇静剂对颅内压升高病人有利，对脑缺血病人需加强监测，慎重应用第82页，此课件共83页哦4.消化功能：阿片类镇痛药可抑制肠道蠕动导致便秘，并引起恶心、呕吐、肠绞痛及奥狄括约肌痉挛；酌情应用刺激性泻药可减少便秘第83页，此课件共83页哦