急性心衰的治疗与护理.ppt

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1、关于急性心衰的治疗与护理现在学习的是第1页，共43页急性心衰的流行病学急性心衰的流行病学 1.1.1.1.我国对我国对我国对我国对42424242家医院家医院家医院家医院1980198019801980、1990199019901990、2000200020002000年年年年3 3 3 3个时段住院病历所作回个时段住院病历所作回个时段住院病历所作回个时段住院病历所作回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病患者的顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病患者的顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病患者的顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病患者的16.316.316.316.3一一一一17

2、.917.917.917.9，其中男性占，其中男性占，其中男性占，其中男性占56.756.756.756.7，平均年龄为，平均年龄为，平均年龄为，平均年龄为6367636763676367岁；岁；岁；岁；心衰病种主要为冠心衰病种主要为冠心衰病种主要为冠心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。在这在这在这在这20202020年时间中，冠心病和高血压病分别从年时间中，冠心病和高血压病分别从年时间中，冠心病和高血压病分别从年时间中，冠心病和高血压病分别从36.836.836.836.8和和和和8.

3、08.08.08.0增至增至增至增至45.645.645.645.6和和和和12.912.912.912.9，而风湿性心脏病则从，而风湿性心脏病则从，而风湿性心脏病则从，而风湿性心脏病则从34.434.434.434.4降至降至降至降至18.618.618.618.6；入院时；入院时；入院时；入院时的心功能以的心功能以的心功能以的心功能以级居多级居多级居多级居多(42.5(42.5(42.5(42.543.743.743.743.7)。住院患者基本为慢性心衰。住院患者基本为慢性心衰。住院患者基本为慢性心衰。住院患者基本为慢性心衰的急性加重。的急性加重。的急性加重。的急性加重。现在学习的是第2页

4、，共43页定义定义-心衰心衰n n在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起心输在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起心输在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起心输在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起心输出量减少和心室充盈压升高，还导致肾脏和神经内分泌系出量减少和心室充盈压升高，还导致肾脏和神经内分泌系出量减少和心室充盈压升高，还导致肾脏和神经内分泌系出量减少和心室充盈压升高，还导致肾脏和神经内分泌系统的异常反应，临床上以统的异常反应，临床上以统的异常反应，临床上以统的异常反应，临床上以组织血液灌注不足组织血液灌注不足以及以及肺循环肺循环肺循环肺循环和和和和/或体

5、循环淤血或体循环淤血为主要特征的一种综合症为主要特征的一种综合症现在学习的是第3页，共43页病因病因 n n几乎各种心血管系统疾病发展到终末期都会引起心力衰竭。原发性心肌损害缺血性心脏病心肌炎和心肌病代谢性疾病现在学习的是第4页，共43页病因病因 n n几乎各种心血管系统疾病发展到终末期都会引起心力衰几乎各种心血管系统疾病发展到终末期都会引起心力衰竭。竭。心脏负荷过重 压力负荷过重 容量负荷过重 现在学习的是第5页，共43页定义定义-急性心衰急性心衰急性心力衰竭是继发于心功能异常的急性发作的急性心力衰竭是继发于心功能异常的急性发作的症状和体征。它可以与先前存在的心脏疾病同症状和体征。它可以与先

6、前存在的心脏疾病同时发生或不伴有基础心脏疾病。时发生或不伴有基础心脏疾病。急性心力衰竭可以表现为急性起病急性心力衰竭可以表现为急性起病（先前不知有心功能不全的病人新发生的急性（先前不知有心功能不全的病人新发生的急性心力衰竭）或慢性心力衰竭急性失代偿。心力衰竭）或慢性心力衰竭急性失代偿。现在学习的是第6页，共43页临床分类n n急性左心衰竭急性左心衰竭(肺循环淤血肺循环淤血)肺水肿、心源性休克肺水肿、心源性休克肺水肿、心源性休克肺水肿、心源性休克n n急性右心衰竭急性右心衰竭(体循环淤血体循环淤血)急性右心室心肌梗死、急性右心室心肌梗死、急性右心室心肌梗死、急性右心室心肌梗死、大块肺栓塞大块肺栓

7、塞大块肺栓塞大块肺栓塞n n非心源性心衰 大块肺栓塞、严重肺动脉高压、心肾综合征大块肺栓塞、严重肺动脉高压、心肾综合征现在学习的是第7页，共43页急性左心衰竭的常见病因急性左心衰竭的常见病因 1 1慢性心衰急性加重慢性心衰急性加重 2 2 2 2急性心肌坏死和急性心肌坏死和急性心肌坏死和急性心肌坏死和(或或或或)损伤：损伤：损伤：损伤：(1)(1)急性冠状动脉综合征如急性心肌梗死或不急性冠状动脉综合征如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛、急性心肌梗死伴机械性并发症；稳定性心绞痛、急性心肌梗死伴机械性并发症；(2)(2)急性重症心肌炎；急性重症心肌炎；(3)(3)围生期心肌病；围生期心肌病；(4)(4

8、)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等物和毒物等现在学习的是第8页，共43页急性左心衰竭的常见病因急性左心衰竭的常见病因3 3 3 3急性血流动力学障碍：急性血流动力学障碍：急性血流动力学障碍：急性血流动力学障碍：(1)(1)(1)(1)急性瓣膜大量反流和急性瓣膜大量反流和急性瓣膜大量反流和急性瓣膜大量反流和(或或或或)原有瓣膜反流加重，如感染性原有瓣膜反流加重，如感染性原有瓣膜反流加重，如感染性原有瓣膜反流加重，如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和心内膜炎所致的二尖瓣和心内膜炎所致的二尖瓣和心内膜炎所致的二尖瓣和(或或或或)主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱主动脉

9、瓣穿孔、二尖瓣腱主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和索和索和索和(或或或或)乳头肌断裂以及人工瓣膜的急性损害；乳头肌断裂以及人工瓣膜的急性损害；乳头肌断裂以及人工瓣膜的急性损害；乳头肌断裂以及人工瓣膜的急性损害；(2)(2)(2)(2)高血压危象；高血压危象；高血压危象；高血压危象；(3)(3)(3)(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；(4)(4)(4)(4)主动脉夹层；主动脉夹层；主动脉夹层；主动脉夹层；(5)(5)(5)(5)心包压塞；心包压塞；心包压塞；心包压塞；(6)(6)(6)(6)急性舒张性左心衰

10、竭，多见于老年控制不良的高血压患急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。者。者。者。(很常见很常见很常见很常见)现在学习的是第9页，共43页急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现1.基础心血管疾病的病史和表现基础心血管疾病的病史和表现2.诱发因素诱发因素3.急性左心衰竭早期表现急性左心衰竭早期表现4.急性肺水肿急性肺水肿5.心源性休克心源性休克现在学习的是第10页，共43页基础心血管疾病的病史和表现基础心血管疾病的病史和表现多有各种心脏病病史多有各种心脏病病史,存在引起心衰的诱因存

11、在引起心衰的诱因 老年人老年人:冠心病冠心病,高血压病高血压病,老年性退行性心老年性退行性心瓣膜病瓣膜病;年轻人年轻人:风湿性心瓣膜病风湿性心瓣膜病,扩张型心肌病扩张型心肌病,急急性重症心肌炎性重症心肌炎现在学习的是第11页，共43页诱发因素诱发因素1.1.1.1.慢性心衰药物治疗缺乏依从性慢性心衰药物治疗缺乏依从性慢性心衰药物治疗缺乏依从性慢性心衰药物治疗缺乏依从性;2.2.2.2.心脏容量超负荷心脏容量超负荷心脏容量超负荷心脏容量超负荷;3.3.3.3.严重感染严重感染严重感染严重感染,尤其肺炎与败血症尤其肺炎与败血症尤其肺炎与败血症尤其肺炎与败血症;4.4.4.4.严重颅脑损伤严重颅脑损

12、伤严重颅脑损伤严重颅脑损伤,大手术与应激大手术与应激大手术与应激大手术与应激;5.5.5.5.心律失常心律失常心律失常心律失常;6.6.6.6.心肌缺血心肌缺血心肌缺血心肌缺血;7.7.7.7.负性肌力药物应用负性肌力药物应用负性肌力药物应用负性肌力药物应用;8.8.8.8.高心排血量综合征高心排血量综合征高心排血量综合征高心排血量综合征(甲亢甲亢甲亢甲亢,贫血贫血贫血贫血););););9.9.9.9.支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘,肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞,肾功能减退肾功能减退肾功能减退肾功能减退,嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤;现在学习的是第12页，共43页急性左心衰

13、竭早期表现急性左心衰竭早期表现n n原因不明的疲乏或运动耐力减低原因不明的疲乏或运动耐力减低,心率增快心率增快心率增快心率增快n n高枕位睡觉高枕位睡觉高枕位睡觉高枕位睡觉,劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难,阵发性夜间呼吸困阵发性夜间呼吸困难难n n体检体检体检体检:左心室增大左心室增大,舒张期奔马律舒张期奔马律,两肺底湿罗音两肺底湿罗音.现在学习的是第13页，共43页急性肺水肿急性肺水肿 肺循环压力升高肺循环压力升高肺循环压力升高肺循环压力升高肺充血可引起肺充血可引起n n突发严重呼吸困难，双肺遍布湿啰音，可闻及哮鸣音，第突发严重呼吸困难，双肺遍布湿啰音，可闻及哮鸣音

14、，第一心音减弱，有坐位，大汗，烦躁，咳大量粉红色泡沫样一心音减弱，有坐位，大汗，烦躁，咳大量粉红色泡沫样痰。听诊双肺舒张早期第三心音奔马律，肺动脉瓣区第二痰。听诊双肺舒张早期第三心音奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进。心音亢进。急性左心衰主要表现急性左心衰主要表现现在学习的是第14页，共43页心源性休克心源性休克外周脏器组织灌注不足引起外周脏器组织灌注不足引起外周脏器组织灌注不足引起外周脏器组织灌注不足引起:n n持续性低血压持续性低血压,收缩压降至收缩压降至90mmHg90mmHg90mmHg90mmHg以下以下以下以下,原有高血压的原有高血压的原有高血压的原有高血压的患者收缩压降低患者收缩压降

15、低患者收缩压降低患者收缩压降低60mmHg60mmHg60mmHg60mmHg以上以上;n n组织低灌注状态可有组织低灌注状态可有:皮肤湿冷、苍白和紫绀皮肤湿冷、苍白和紫绀;心动心动心动心动过速过速过速过速;少尿或无尿少尿或无尿少尿或无尿少尿或无尿;烦躁不安烦躁不安,神志恍惚神志恍惚,反应迟钝甚至反应迟钝甚至反应迟钝甚至反应迟钝甚至昏迷昏迷昏迷昏迷;血流动力学障碍血流动力学障碍血流动力学障碍血流动力学障碍,PCWP,CI;,PCWP,CI;,PCWP,CI;,PCWP,CI;低氧血症与代谢低氧血症与代谢低氧血症与代谢低氧血症与代谢性酸中毒性酸中毒性酸中毒性酸中毒;现在学习的是第15页，共43页

16、急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查l、心电图心电图Q波波2、胸部、胸部x线检查线检查心影可以不大心影可以不大3、超声心动图、超声心动图EF可以正常可以正常4、动脉血气分析、动脉血气分析呼吸衰竭呼吸衰竭酸中毒酸中毒5、心肌坏死标志物、心肌坏死标志物TNT等等有无心肌坏死有无心肌坏死6.、心衰标志物、心衰标志物BNP鉴别呼吸困难鉴别呼吸困难现在学习的是第16页，共43页B B B B 型利钠肽（型利钠肽（型利钠肽（型利钠肽（BNPBNPBNPBNP）和）和）和）和N N N N末端末端末端末端B B B B型利钠肽原（型利钠肽原（型利钠肽原（型利钠肽原（NT-proBNP

17、NT-proBNPNT-proBNPNT-proBNP）急性期合理的阴性预测值排除心力衰竭急性期合理的阴性预测值排除心力衰竭急性期合理的阴性预测值排除心力衰竭急性期合理的阴性预测值排除心力衰竭心衰诊断和鉴别诊断：心衰诊断和鉴别诊断：心衰诊断和鉴别诊断：心衰诊断和鉴别诊断：阴性预测值阴性预测值阴性预测值阴性预测值:BNP:BNP:BNP:BNP100ng/L100ng/L100ng/L100ng/L或或或或NT-proBNPNT-proBNPNT-proBNPNT-proBNP 400ng/L 400ng/L 400ng/L 400ng/L阳性预测值阳性预测值阳性预测值阳性预测值:BNP400n

18、g/L:BNP400ng/L:BNP400ng/L:BNP400ng/L；NT-proBNP 1500ng/L NT-proBNP 1500ng/L NT-proBNP 1500ng/L NT-proBNP 1500ng/L 评估心衰预后：该指标持续走高评估心衰预后：该指标持续走高评估心衰预后：该指标持续走高评估心衰预后：该指标持续走高,提示预后不良提示预后不良提示预后不良提示预后不良 心衰定量标志物心衰定量标志物 BNP BNP现在学习的是第17页，共43页KillipKillip法分级法分级现在学习的是第18页，共43页急急性心衰的治疗目标性心衰的治疗目标1 1控制基础病因和矫治引起心衰的

19、诱因；控制基础病因和矫治引起心衰的诱因；2 2缓解各种严重症状：缓解各种严重症状：利尿缓解利尿缓解呼吸困难；呼吸困难；3.3.稳定血流动力学状态，维持收缩压稳定血流动力学状态，维持收缩压90mmHg,90mmHg,保保护重要脏器功能；护重要脏器功能；4 4降低死亡危险，改善近期和远期预后。降低死亡危险，改善近期和远期预后。现在学习的是第19页，共43页急性心衰处理流程急性心衰处理流程现在学习的是第20页，共43页急性左心衰竭的治疗急性左心衰竭的治疗强调尽快确诊、尽快有效治疗。强调尽快确诊、尽快有效治疗。1.患者坐位，双腿下垂。2.2.吸氧 高流量吸氧3.吗啡 最为快捷有效的药物。其主要作用是扩

20、张小血管，并使病人镇静。5 510mg静脉缓注，老年人和肺静脉缓注，老年人和肺病患者慎用。病患者慎用。4.利尿剂利尿剂 5.5.血管扩张剂6.洋地黄制剂7.7.氨茶碱 可缓解支气管痉挛，并有正性肌力和利尿作用。现在学习的是第21页，共43页急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗1.1.镇静剂镇静剂:吗啡吗啡(aa类，类，C C级级)2.2.支气管解痉剂支气管解痉剂(aa类，类，C C级级)3.3.利尿剂利尿剂(I(I类，类，B B级级)4.4.血管扩张剂血管扩张剂5.5.正性肌力药物正性肌力药物现在学习的是第22页，共43页利尿剂利尿剂 机制：降低心脏前负荷机制：降低心脏前负荷合理使用利

21、尿剂是治疗心力衰竭的基础合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础（1 1）唯一能够充分控制心衰的液体潴留）唯一能够充分控制心衰的液体潴留（2 2）能更快的缓解心衰症状）能更快的缓解心衰症状 现在学习的是第23页，共43页n n噻嗪类利尿剂 以双氢克尿噻为代表，作用于肾远曲小管，抑制钠钾的再吸收。为中效利尿剂。有干扰糖脂代谢的副作用n n袢利尿剂袢利尿剂 以呋噻米（速尿）为代表，作用于袢的升支，以呋噻米（速尿）为代表，作用于袢的升支，排钠排钾，强效利尿剂。低钾低钠是其主要副作用排钠排钾，强效利尿剂。低钾低钠是其主要副作用n n保钾利尿剂保钾利尿剂 有安体舒通和氨苯蝶啶，作用于肾远曲小有安体舒通和氨苯蝶

22、啶，作用于肾远曲小管，排钠保钾，但利尿作用不强，主要与噻嗪类和袢利管，排钠保钾，但利尿作用不强，主要与噻嗪类和袢利尿剂合用以减少低钾的情况尿剂合用以减少低钾的情况现在学习的是第24页，共43页血管扩张剂血管扩张剂 此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。此类药是否适宜的重要指标。此类药是否适宜的重要指标。此类药是否适宜的重要指标。收缩压收缩压110mmHg110mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用；的急性心衰患者通常

23、可以安全使用；的急性心衰患者通常可以安全使用；的急性心衰患者通常可以安全使用；收缩压在收缩压在90110mmHg90110mmHg之间的患者应谨慎使用；之间的患者应谨慎使用；收缩压收缩压90mmHg90mmHg90mmHg90mmHg的患者则禁忌使用。的患者则禁忌使用。临床应用血管扩张剂可有效缓解病人症状，但对患者的病死率无显著影响。现在学习的是第25页，共43页血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂指征指征指征指征剂量剂量剂量剂量副作用副作用副作用副作用其它其它其它其它硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油肺淤血肺淤血肺淤血肺淤血/水肿水肿水肿水肿BPBPBPBP90mmHg

24、90mmHg90mmHg90mmHg开始开始开始开始10-20g/min10-20g/min10-20g/min10-20g/min增至增至增至增至200g/min200g/min200g/min200g/min低血压低血压低血压低血压头痛头痛头痛头痛持续使用持续使用持续使用持续使用产生耐药产生耐药产生耐药产生耐药性性性性二硝酸异山梨醇二硝酸异山梨醇二硝酸异山梨醇二硝酸异山梨醇酯酯酯酯肺淤血肺淤血肺淤血肺淤血/水肿水肿水肿水肿BPBPBPBP90mmHg90mmHg90mmHg90mmHg开始开始开始开始1mg/h1mg/h1mg/h1mg/h增至增至增至增至10mg/h 10mg/h 10m

25、g/h 10mg/h 低血压低血压低血压低血压头痛头痛头痛头痛持续使用持续使用持续使用持续使用产生耐药产生耐药产生耐药产生耐药性性性性硝普纳硝普纳硝普纳硝普纳高血压心衰肺淤高血压心衰肺淤高血压心衰肺淤高血压心衰肺淤血血血血/水肿，水肿，水肿，水肿，BPBPBPBP90mmHg90mmHg90mmHg90mmHg0.3-5g/kg/min0.3-5g/kg/min0.3-5g/kg/min0.3-5g/kg/min低血压低血压低血压低血压氰酸盐中氰酸盐中氰酸盐中氰酸盐中毒毒毒毒具有光敏具有光敏具有光敏具有光敏性性性性rhBNPrhBNPrhBNPrhBNP肺淤血肺淤血肺淤血肺淤血/水肿水肿水肿水

26、肿BPBPBPBP90mmHg90mmHg90mmHg90mmHg急入：急入：急入：急入：2g/kg2g/kg2g/kg2g/kg维持：维持：维持：维持：0.015-0.015-0.015-0.015-0.03g/kg/min0.03g/kg/min0.03g/kg/min0.03g/kg/min低血压低血压低血压低血压 现在学习的是第26页，共43页 rhBNP(rhBNP(新活素新活素)属内源性激素物质，与人属内源性激素物质，与人属内源性激素物质，与人属内源性激素物质，与人BNPBNPBNPBNP完全相同。其主要药理作用是完全相同。其主要药理作用是完全相同。其主要药理作用是完全相同。其主要

27、药理作用是扩张静脉和动脉扩张静脉和动脉扩张静脉和动脉扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而减低前、后负荷，在无直（包括冠状动脉），从而减低前、后负荷，在无直（包括冠状动脉），从而减低前、后负荷，在无直（包括冠状动脉），从而减低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加接正性肌力作用情况下增加接正性肌力作用情况下增加接正性肌力作用情况下增加COCOCOCO，故将其归类为血管扩张剂。实，故将其归类为血管扩张剂。实，故将其归类为血管扩张剂。实，故将其归类为血管扩张剂。实际该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的际该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的际该药并非单纯的血管扩张剂，而是一

28、种兼具多重作用的际该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的治疗药物；可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可治疗药物；可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可治疗药物；可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可治疗药物；可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制抑制抑制抑制RAASRAASRAASRAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。晚近的两项研究（晚近的两项研究（晚近的两项研究（晚近的两项研究（VMACVMACVMACVMAC和和和

29、和PROACTIONPROACTIONPROACTIONPROACTION）表明，该药的应用可以带）表明，该药的应用可以带）表明，该药的应用可以带）表明，该药的应用可以带来临床和血流动力学的改善，推荐应用于急性失代偿心衰。国内来临床和血流动力学的改善，推荐应用于急性失代偿心衰。国内来临床和血流动力学的改善，推荐应用于急性失代偿心衰。国内来临床和血流动力学的改善，推荐应用于急性失代偿心衰。国内一项一项一项一项期临床研究提示，期临床研究提示，期临床研究提示，期临床研究提示，rhBNPrhBNPrhBNPrhBNP较硝酸甘油静脉制剂能够显著降较硝酸甘油静脉制剂能够显著降较硝酸甘油静脉制剂能够显著降较

30、硝酸甘油静脉制剂能够显著降低低低低PCWPPCWPPCWPPCWP，缓解患者的呼吸困难。，缓解患者的呼吸困难。，缓解患者的呼吸困难。，缓解患者的呼吸困难。血管扩张剂血管扩张剂现在学习的是第27页，共43页下列情况下禁用血管扩张药物下列情况下禁用血管扩张药物1.1.收缩压90mmHg，或持续低血压并伴症状尤其有肾功能，或持续低血压并伴症状尤其有肾功能不全的患者，以避免重要脏器灌注减少不全的患者，以避免重要脏器灌注减少2.2.严重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主动脉瓣狭窄，有可能出现显著的低血压；二尖瓣狭窄患者也不宜应用，有可能造成CO（心排出量）明显降低3.梗阻性肥厚型心肌病。梗阻性肥厚型心肌病。现

31、在学习的是第28页，共43页正性肌力药物正性肌力药物 此类药物适用于低心排血量综合征，可缓解组织低此类药物适用于低心排血量综合征，可缓解组织低此类药物适用于低心排血量综合征，可缓解组织低此类药物适用于低心排血量综合征，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血液供应。血压较低和对灌注所致的症状，保证重要脏器的血液供应。血压较低和对灌注所致的症状，保证重要脏器的血液供应。血压较低和对灌注所致的症状，保证重要脏器的血液供应。血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效血管扩张药物

32、及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效.促进和加速一些病理生理机制促进和加速一些病理生理机制，引起更严重的心肌，引起更严重的心肌损伤损伤.增加短期和长期的死亡率增加短期和长期的死亡率现在学习的是第29页，共43页洋地黄类洋地黄类(a(a类，类，C C级级)此类药物能轻度增加此类药物能轻度增加COCO和降低左心室充和降低左心室充盈压；对急性左心衰竭患者的治疗有一定帮助。盈压；对急性左心衰竭患者的治疗有一定帮助。一般应用毛花甙一般应用毛花甙C 0.2-0.4mgC 0.2-0.4mg缓慢静脉注射，缓慢静脉注射，24h24h后可以再用后可以再用0.2mg0.2mg，伴快速心室率的房，伴快速心室率的房

33、颤患者可酌情适当增加剂量。颤患者可酌情适当增加剂量。洋地黄类药物可有效缓解症状，但循证医学证实其对患者生存率并无影响。现在学习的是第30页，共43页多巴胺多巴胺药药药药物物物物作用靶点作用靶点作用靶点作用靶点作用机制作用机制作用机制作用机制剂量剂量剂量剂量适应证适应证适应证适应证多多多多巴巴巴巴胺胺胺胺多巴胺受体多巴胺受体多巴胺受体多巴胺受体增加肾血流量、利增加肾血流量、利增加肾血流量、利增加肾血流量、利尿尿尿尿3g/(kg3g/(kg3g/(kg5g/(kg5g/(kg5g/(kg5g/(kgmin)min)min)min)现在学习的是第31页，共43页多巴酚丁胺多巴酚丁胺药药药药物物物物作

34、用靶作用靶作用靶作用靶点点点点作用机制作用机制作用机制作用机制剂量剂量剂量剂量适应证适应证适应证适应证多多多多巴巴巴巴酚酚酚酚丁丁丁丁胺胺胺胺 1 1 1 1受体受体受体受体 2 2 2 2受体受体受体受体增加心率、增加心率、增加心率、增加心率、增加心肌收增加心肌收增加心肌收增加心肌收缩力，缩力，缩力，缩力，小剂量时轻小剂量时轻小剂量时轻小剂量时轻度扩管度扩管度扩管度扩管大剂量时收大剂量时收大剂量时收大剂量时收缩血管缩血管缩血管缩血管2-2-2-2-20g/(kg20g/(kg20g/(kg20g/(kgm m m min)in)in)in)用于外周低灌用于外周低灌用于外周低灌用于外周低灌注（

35、低血压、注（低血压、注（低血压、注（低血压、肾功能下降）肾功能下降）肾功能下降）肾功能下降）伴或不伴有淤伴或不伴有淤伴或不伴有淤伴或不伴有淤血或肺水肿，血或肺水肿，血或肺水肿，血或肺水肿，使用最佳剂量使用最佳剂量使用最佳剂量使用最佳剂量的利尿扩管剂的利尿扩管剂的利尿扩管剂的利尿扩管剂无效时无效时无效时无效时现在学习的是第32页，共43页磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 常用的药物：米力农常用的药物：米力农 临床应用临床应用临床应用临床应用 首剂为首剂为首剂为首剂为25g/kg25g/kg，稀释后，稀释后，稀释后，稀释后，16-2016-2016-2016-20分钟静脉注射，继之分钟静脉注射，继

36、之0.375-0.75g/kg/min0.375-0.75g/kg/min0.375-0.75g/kg/min0.375-0.75g/kg/min维持静脉点滴。维持静脉点滴。药物代谢药物代谢 通过肾脏代谢，肾衰竭时应减量通过肾脏代谢，肾衰竭时应减量通过肾脏代谢，肾衰竭时应减量通过肾脏代谢，肾衰竭时应减量 不良反应不良反应 低血压、心律失常，长期口服副作用大，增加远期死低血压、心律失常，长期口服副作用大，增加远期死亡率。亡率。现在学习的是第33页，共43页钙增敏剂钙增敏剂 左西孟旦左西孟旦-作用机制作用机制（1 1）在心脏直接与肌钙蛋白）在心脏直接与肌钙蛋白）在心脏直接与肌钙蛋白）在心脏直接与肌

37、钙蛋白C C相结合，提高其对钙离子相结合，提高其对钙离子的敏感性的敏感性,以增强心肌细胞的收缩力，提高心脏输出量。以增强心肌细胞的收缩力，提高心脏输出量。以增强心肌细胞的收缩力，提高心脏输出量。以增强心肌细胞的收缩力，提高心脏输出量。（2 2 2 2）在外周血管，左西孟旦开放细胞膜）在外周血管，左西孟旦开放细胞膜）在外周血管，左西孟旦开放细胞膜）在外周血管，左西孟旦开放细胞膜ATPATPATPATP敏感钾通道敏感钾通道敏感钾通道敏感钾通道,扩扩张冠状动脉和外周血管，达到降低心室前、后负荷以张冠状动脉和外周血管，达到降低心室前、后负荷以及抗心肌缺血的保护作用。及抗心肌缺血的保护作用。现在学习的是

38、第34页，共43页钙增敏剂钙增敏剂 左西孟旦左西孟旦VSVS传统非洋地黄类药物传统非洋地黄类药物 不增加细胞内钙离子浓度不增加细胞内钙离子浓度 不易导致恶性心律失常不易导致恶性心律失常 不引起心肌钙超载和耗氧量增加，不引起心肌钙超载和耗氧量增加，不影响心室舒张功能不影响心室舒张功能 不增加远期死亡率不增加远期死亡率现在学习的是第35页，共43页急性心衰患者应用正性肌力药物的注意事急性心衰患者应用正性肌力药物的注意事项项36急性心衰患者应用正性肌力药物全面权衡：急性心衰患者应用正性肌力药物全面权衡：(1)(1)是否用药不能仅依赖是否用药不能仅依赖l l、2 2次血压测量的数值，必须综次血压测量的

39、数值，必须综合评价临床状况，如是否伴组织低灌注的表现；合评价临床状况，如是否伴组织低灌注的表现；(2)(2)血压降低伴低灌注时应尽早使用，而在器官灌注恢复和血压降低伴低灌注时应尽早使用，而在器官灌注恢复和(或或)循环淤血减轻时则应尽快停用；循环淤血减轻时则应尽快停用；现在学习的是第36页，共43页急性心衰患者应用正性肌力药物的注意事急性心衰患者应用正性肌力药物的注意事项项(3)(3)(3)(3)药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应作调整，强药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应作调整，强药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应作调整，强药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床

40、反应作调整，强调个体化的治疗；调个体化的治疗；调个体化的治疗；调个体化的治疗；(4)(4)(4)(4)此类药可即刻改善急性心衰患者的血流动力学和临床状态，但也有此类药可即刻改善急性心衰患者的血流动力学和临床状态，但也有此类药可即刻改善急性心衰患者的血流动力学和临床状态，但也有此类药可即刻改善急性心衰患者的血流动力学和临床状态，但也有可能促进和诱发一些不良的病理生理反应，甚至导致心肌损伤和靶可能促进和诱发一些不良的病理生理反应，甚至导致心肌损伤和靶可能促进和诱发一些不良的病理生理反应，甚至导致心肌损伤和靶可能促进和诱发一些不良的病理生理反应，甚至导致心肌损伤和靶器官损害；器官损害；器官损害；器官

41、损害；(5)(5)(5)(5)血压正常又没有器官和组织灌注不足的患者不宜使用。血压正常又没有器官和组织灌注不足的患者不宜使用。血压正常又没有器官和组织灌注不足的患者不宜使用。血压正常又没有器官和组织灌注不足的患者不宜使用。现在学习的是第37页，共43页急性心衰的非药物治疗急性心衰的非药物治疗1.IABP1.IABP1.IABP1.IABP主动脉球囊反搏主动脉球囊反搏主动脉球囊反搏主动脉球囊反搏(I(I(I(I类类类类 B B B B级级级级):):):):是一种有效改善心肌灌注又同是一种有效改善心肌灌注又同是一种有效改善心肌灌注又同是一种有效改善心肌灌注又同时降低心肌氧耗量和增加时降低心肌氧耗

42、量和增加时降低心肌氧耗量和增加时降低心肌氧耗量和增加COCOCOCO的治疗手段的治疗手段的治疗手段的治疗手段;2.2.2.2.机械通气机械通气机械通气机械通气:包括无创呼吸机辅助通气和气管插管机械通气包括无创呼吸机辅助通气和气管插管机械通气包括无创呼吸机辅助通气和气管插管机械通气包括无创呼吸机辅助通气和气管插管机械通气;应用于应用于应用于应用于心跳呼吸骤停而进行心肺复苏心跳呼吸骤停而进行心肺复苏心跳呼吸骤停而进行心肺复苏心跳呼吸骤停而进行心肺复苏合并呼吸衰竭合并呼吸衰竭合并呼吸衰竭合并呼吸衰竭.3.3.3.3.血液净化治疗血液净化治疗血液净化治疗血液净化治疗(a(a(a(a类，类，类，类，B

43、B B B级级级级):):):):维持水维持水维持水维持水,电解质和酸碱平衡电解质和酸碱平衡电解质和酸碱平衡电解质和酸碱平衡,清除清除清除清除毒素毒素毒素毒素,维持内环境稳定维持内环境稳定维持内环境稳定维持内环境稳定;应用于应用于应用于应用于高容量负荷且对利尿剂抵抗高容量负荷且对利尿剂抵抗高容量负荷且对利尿剂抵抗高容量负荷且对利尿剂抵抗低钠血症且有相应临床症状低钠血症且有相应临床症状低钠血症且有相应临床症状低钠血症且有相应临床症状肾功能减退进行性加重肾功能减退进行性加重肾功能减退进行性加重肾功能减退进行性加重;4.4.4.4.心室机械辅助装置心室机械辅助装置心室机械辅助装置心室机械辅助装置(a

44、(a(a(a类，类，类，类，B B B B级级级级):):):):体外人工肺氧和器体外人工肺氧和器体外人工肺氧和器体外人工肺氧和器(ECMO),(ECMO),(ECMO),(ECMO),心室辅助泵心室辅助泵心室辅助泵心室辅助泵,应用于常规药物治疗无改善时应用于常规药物治疗无改善时应用于常规药物治疗无改善时应用于常规药物治疗无改善时;现在学习的是第38页，共43页急性心衰处理要点n n确诊后采取规范的处理流程确诊后采取规范的处理流程,先初始治疗先初始治疗(吸氧吸氧,吗啡吗啡,利尿剂利尿剂,洋地黄及茶碱类洋地黄及茶碱类),),后进一步治疗后进一步治疗n n初始治疗后症状不缓解者应做进一步治疗初始治

45、疗后症状不缓解者应做进一步治疗,可根据血压和肺淤可根据血压和肺淤血状况选择应用血管活性药物包括正性肌力药血状况选择应用血管活性药物包括正性肌力药,血管扩张药和血管扩张药和缩血管药缩血管药;n n血压持续性降低甚至心源性休克者应在血流动力学检测血压持续性降低甚至心源性休克者应在血流动力学检测下进行治疗下进行治疗,酌情采用非药物治疗方法酌情采用非药物治疗方法;n nBNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP的动态测定有助于指导心衰的治疗的动态测定有助于指导心衰的治疗的动态测定有助于指导心衰的治疗的动态测定有助于指导心衰的治疗;n n要及

46、时矫正基础心血管疾病要及时矫正基础心血管疾病要及时矫正基础心血管疾病要及时矫正基础心血管疾病,控制和消除各种诱因控制和消除各种诱因控制和消除各种诱因控制和消除各种诱因;现在学习的是第39页，共43页急性右心衰n n右室梗死伴急性右心衰右室梗死伴急性右心衰 典型者可出现低血压、颈静脉显著充盈和肺部呼吸典型者可出现低血压、颈静脉显著充盈和肺部呼吸音清晰的三联征音清晰的三联征n n急性大块栓塞伴急性右心衰急性大块栓塞伴急性右心衰 典型表现为突发呼吸困难、剧烈胸痛，有频死感，典型表现为突发呼吸困难、剧烈胸痛，有频死感，还有咳嗽、咳血痰、明显发绀、皮肤湿冷、休克和晕厥，还有咳嗽、咳血痰、明显发绀、皮肤湿

47、冷、休克和晕厥，伴颈静脉怒张，肝肿大，肺梗死区呼吸音减低，肺动脉伴颈静脉怒张，肝肿大，肺梗死区呼吸音减低，肺动脉瓣区杂音。瓣区杂音。n n右侧心瓣膜病伴急性右心衰右侧心瓣膜病伴急性右心衰 主要为右心衰的表现：颈静脉充盈、下肢水肿、肝主要为右心衰的表现：颈静脉充盈、下肢水肿、肝脏淤血。脏淤血。现在学习的是第40页，共43页临床表现左心衰竭左心衰竭左心衰竭左心衰竭n n程度不同的呼吸困难程度不同的呼吸困难程度不同的呼吸困难程度不同的呼吸困难劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 端坐呼吸端坐呼吸端坐呼吸端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸

48、困难 急性急性急性急性肺水肿肺水肿肺水肿肺水肿n n咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血 n n乏力、疲倦、头晕、心慌乏力、疲倦、头晕、心慌乏力、疲倦、头晕、心慌乏力、疲倦、头晕、心慌 n n少尿及肾功能损害症状少尿及肾功能损害症状少尿及肾功能损害症状少尿及肾功能损害症状 右心衰竭右心衰竭右心衰竭右心衰竭 n n消化道症状消化道症状消化道症状消化道症状 n n劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 继继继继发发发发于于于于左左左左心心心心衰衰衰衰的的的的右右右右心心心心衰衰衰衰，呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难业业业业已已已已存存存存在在在在；单单

49、单单纯纯纯纯性性性性右右右右心心心心衰衰衰衰为为为为分分分分流流流流性性性性先先先先天天天天性性性性心心心心脏脏脏脏病病病病或或或或肺肺肺肺部部部部疾疾疾疾患患患患所所所所致致致致，也也也也均均均均有有有有明明明明显显显显的的的的呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难；难；难；难；胸胸胸胸腔腔腔腔积积积积液液液液和和和和大大大大量量量量腹腹腹腹水水水水都都都都会会会会造造造造成呼吸困难成呼吸困难成呼吸困难成呼吸困难 现在学习的是第41页，共43页临床表现左心衰体征左心衰体征左心衰体征左心衰体征 n n肺部湿性啰音肺部湿性啰音肺部湿性啰音肺部湿性啰音 n n心脏扩大心脏扩大心脏扩大心脏扩大n n肺动脉瓣区第

50、二心音亢进肺动脉瓣区第二心音亢进肺动脉瓣区第二心音亢进肺动脉瓣区第二心音亢进n n舒张期奔马律舒张期奔马律舒张期奔马律舒张期奔马律 右心衰体征右心衰体征右心衰体征右心衰体征 n n水水水水肿肿肿肿：身身身身体体体体最最最最低低低低垂垂垂垂的的的的部部部部位位位位，常常常常为为为为对对对对称称称称性性性性可可可可压压压压陷性陷性陷性陷性n n胸胸胸胸腔腔腔腔积积积积液液液液：以以以以双双双双侧侧侧侧多多多多见见见见，如如如如为为为为单单单单侧侧侧侧则则则则以以以以右右右右侧侧侧侧更为多见更为多见更为多见更为多见n n颈颈颈颈静静静静脉脉脉脉征征征征：颈颈颈颈静静静静脉脉脉脉搏搏搏搏动动动动增增增