宽波心动过速鉴别精选PPT.ppt

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1、关于宽波心动过速鉴别关于宽波心动过速鉴别第1页，讲稿共56张，创作于星期日宽宽QRSQRS波心动过速：波心动过速：QRSQRS波宽大（波宽大（0.12s0.12s）畸形的心动过）畸形的心动过速（宽速（宽 QRSQRS心动过速）可为室性心动过速（室速）或室心动过速）可为室性心动过速（室速）或室上性心动过速。上性心动过速。n n宽宽QRSQRS心动过速伴心律规则者见于：心动过速伴心律规则者见于：1 1室速；室速；2 2室上速伴室性差异传导（简称差传）；室上速伴室性差异传导（简称差传）；3 3室上速伴原有束支传导阻滞；室上速伴原有束支传导阻滞；4 4室上速伴室上速伴KentKent束前传；束前传；5

2、 5逆向型房室折返性心动过速。逆向型房室折返性心动过速。第2页，讲稿共56张，创作于星期日n n宽QRS心动过速伴心律不规则者见于:室速（如尖端扭转型室速）房颤伴预激房颤伴差传房颤伴束支阻滞房颤伴室速第3页，讲稿共56张，创作于星期日呈束支传导阻滞型心动过速分类呈束支传导阻滞型心动过速分类呈左束支传导阻滞图形心动过速：呈左束支传导阻滞图形心动过速：呈左束支传导阻滞图形心动过速：呈左束支传导阻滞图形心动过速：任何激动使右心除极明显早于左心室时，就可以在体表心电图任何激动使右心除极明显早于左心室时，就可以在体表心电图任何激动使右心除极明显早于左心室时，就可以在体表心电图任何激动使右心除极明显早于左

3、心室时，就可以在体表心电图上出现左束支传导阻滞图形，临床上伴有左束支阻滞的心动上出现左束支传导阻滞图形，临床上伴有左束支阻滞的心动上出现左束支传导阻滞图形，临床上伴有左束支阻滞的心动上出现左束支传导阻滞图形，临床上伴有左束支阻滞的心动过速有下列情况过速有下列情况过速有下列情况过速有下列情况 :(1)(1)室速：室速：室速：室速：l l）器质性心脏病（有过心肌梗死的冠心病及扩张型心肌病等）器质性心脏病（有过心肌梗死的冠心病及扩张型心肌病等）器质性心脏病（有过心肌梗死的冠心病及扩张型心肌病等）器质性心脏病（有过心肌梗死的冠心病及扩张型心肌病等）右右右右室心肌自律性增高室速（室心肌自律性增高室速（室

4、心肌自律性增高室速（室心肌自律性增高室速（2 2）右室内微折返性室速。）右室内微折返性室速。）右室内微折返性室速。）右室内微折返性室速。2 2）束支折返性室速：沿右束支前传、左束支逆传的束支折返。）束支折返性室速：沿右束支前传、左束支逆传的束支折返。）束支折返性室速：沿右束支前传、左束支逆传的束支折返。）束支折返性室速：沿右束支前传、左束支逆传的束支折返。3)3)右室发育不良性室速。右室发育不良性室速。右室发育不良性室速。右室发育不良性室速。4)4)特发性右室室速（多起源予右室流出道）特发性右室室速（多起源予右室流出道）特发性右室室速（多起源予右室流出道）特发性右室室速（多起源予右室流出道）5

5、 5）右室瘢痕（先心病外科修补术后）致室速）右室瘢痕（先心病外科修补术后）致室速）右室瘢痕（先心病外科修补术后）致室速）右室瘢痕（先心病外科修补术后）致室速第4页，讲稿共56张，创作于星期日n（2）室上速室上速(呈左束支传导阻滞图形呈左束支传导阻滞图形)1 1）室上速伴左束支室上速伴左束支传导延级或阻滞（室上速伴功能性传导延级或阻滞（室上速伴功能性或器质性左束支传导阻滞）。或器质性左束支传导阻滞）。2 2）WPWWPW右侧旁道右侧旁道：逆向型旁道折返性心动过速（右房室旁道前传，房室逆向型旁道折返性心动过速（右房室旁道前传，房室结逆传）。结逆传）。房性心动过速及房扑经右侧旁道前传。房性心动过速及

6、房扑经右侧旁道前传。房室结折返性心动过速经右房室结折返性心动过速经右MahaimMahaim束前传。束前传。3)3)MahaimMahaim束束（室上速伴右侧（室上速伴右侧MahaimMahaim束）：束）：逆向型房室折返性心动过速（右逆向型房室折返性心动过速（右MahaimMahaim束前传，房室结束前传，房室结逆传）。逆传）。房室结折返性心动过速经右房室结折返性心动过速经右MahaimMahaim束前传。束前传。第5页，讲稿共56张，创作于星期日2.呈右束支传导阻滞图形心动过速：呈右束支传导阻滞图形心动过速：n n任何激动使左心室除极明显早于右心室时，就可在任何激动使左心室除极明显早于右心

7、室时，就可在体表心电图上出现右束支传导阻滞图形。临床上伴体表心电图上出现右束支传导阻滞图形。临床上伴有右束支传导阻滞图形的心动过速见于下列情况：有右束支传导阻滞图形的心动过速见于下列情况：(1(1）室速：）室速：1 1）器质性心脏病（冠心病及扩张型心肌病等）：）器质性心脏病（冠心病及扩张型心肌病等）：左室心左室心肌自律性增高室速；肌自律性增高室速；左室内微折返性室速。左室内微折返性室速。2 2）束支折返性室速：一、沿左束支前传、右束支逆传韵）束支折返性室速：一、沿左束支前传、右束支逆传韵束支折返。束支折返。3 3）特发性左室室速。）特发性左室室速。第6页，讲稿共56张，创作于星期日呈右束支传导

8、阻滞图形呈右束支传导阻滞图形(2)室上速1)室上速伴器质性或功能性右束支传导阻滞。2）WPW左侧旁道：逆向型旁道折返性心动过速（左房室旁道前传、房室结逆传）；房室结折返性心动过速经左Mahaim束前传。第7页，讲稿共56张，创作于星期日（二）鉴别宽二）鉴别宽QRS心动过速的注意点心动过速的注意点n n1病史：反复发作宽QRS心动过速者，特别是年轻人多为室上速，而有器质性心脏病史，如扩张型心肌病和冠心病，特别是发生在心肌梗死后者应首先考虑室速。有认为心动过速发作时间超过3年时室速可能性小。了解病人有无预激综合征及左、右束支传导阻滞史，并询问抗心律失常药物应用情况（该类药对QRS形态时间有影响）。

9、第8页，讲稿共56张，创作于星期日2体检：体检：1.1.是否有低血压或休克？2.2.是否有颈静脉搏动的大炮波？3.3.是否有心瓣膜病及心衰表现？4.4.心室率多少？5.5.颈动脉窦按摩反应。第9页，讲稿共56张，创作于星期日3.多导联记录心电图多导联记录心电图 1.1.全面记录全面记录全面记录全面记录1212导联心电图。导联心电图。导联心电图。导联心电图。2.2.记录记录记录记录MCL1MCL1及及及及MCL6MCL6导联心电图：导联心电图：导联心电图：导联心电图：MCL1MCL1导联是正极放在导联是正极放在导联是正极放在导联是正极放在VI,VI,负极负极负极负极放在左肩；放在左肩；放在左肩；

10、放在左肩；MC6MC6导联是正极放在导联是正极放在导联是正极放在导联是正极放在V6V6，负极放在左肩。，负极放在左肩。，负极放在左肩。，负极放在左肩。MCL1MCL1对观对观对观对观察察察察V1V1导联导联导联导联QRSQRS形态、形态、形态、形态、MCL6MCL6对观察对观察对观察对观察V6V6导联导联导联导联QRSQRS形态都有特殊意形态都有特殊意形态都有特殊意形态都有特殊意义。义。义。义。MCL1MCL1对检测对检测对检测对检测P P波优于波优于波优于波优于IIII及及及及V1V1导联。导联。导联。导联。3.3.记录记录记录记录LewisLewis导联心电图：把左右臂导联置胸前各部位，可

11、较清楚描记导联心电图：把左右臂导联置胸前各部位，可较清楚描记导联心电图：把左右臂导联置胸前各部位，可较清楚描记导联心电图：把左右臂导联置胸前各部位，可较清楚描记P P波。波。波。波。4.4.1212导联同步心电图：导联同步心电图：导联同步心电图：导联同步心电图：1212导联同步心电图可同时在导联同步心电图可同时在导联同步心电图可同时在导联同步心电图可同时在1212导联上描记同导联上描记同导联上描记同导联上描记同一心动周期的心电信号，对快速心律失常的分型、预激的分型定位、一心动周期的心电信号，对快速心律失常的分型、预激的分型定位、一心动周期的心电信号，对快速心律失常的分型、预激的分型定位、一心动

12、周期的心电信号，对快速心律失常的分型、预激的分型定位、宽宽宽宽QRSQRS波心动过速的鉴别诊断、及室内传导阻滞的分型等，较波心动过速的鉴别诊断、及室内传导阻滞的分型等，较波心动过速的鉴别诊断、及室内传导阻滞的分型等，较波心动过速的鉴别诊断、及室内传导阻滞的分型等，较单导联心电图记录有显著的优越性。单导联心电图记录有显著的优越性。单导联心电图记录有显著的优越性。单导联心电图记录有显著的优越性。5.5.1212导联心电图观察要点：导联心电图观察要点：导联心电图观察要点：导联心电图观察要点：QRSQRS电轴；电轴；电轴；电轴；窦性窦性窦性窦性P P波及有关的波及有关的波及有关的波及有关的心房波；心房

13、波；心房波；心房波；有无房室分离或室房阻滞；有无房室分离或室房阻滞；有无房室分离或室房阻滞；有无房室分离或室房阻滞；QRSQRS宽度及易变性；宽度及易变性；宽度及易变性；宽度及易变性；胸导联有无胸导联有无胸导联有无胸导联有无RSRS波或波或波或波或RSRS间期（从间期（从间期（从间期（从R R波起点至波起点至波起点至波起点至S S波最低点的间距为波最低点的间距为波最低点的间距为波最低点的间距为RSRS间期）间期）间期）间期）,是否大于是否大于是否大于是否大于0.10;0.10;V1V1、V6V6导联导联导联导联QRSQRS形态；形态；形态；形态；心室率心室率心室率心室率 第10页，讲稿共56张

14、，创作于星期日（三）室速若干诊断标准（三）室速若干诊断标准n n1 119781978年年WellensWellens报道宽报道宽QRSQRS心动过速的鉴别诊断中，心动过速的鉴别诊断中，提示室速的心电图是：提示室速的心电图是：QRSQRS波波0.14s0.14s；QRSQRS电轴左电轴左偏；偏；QRSQRS波形态学特点。波形态学特点。房室分离房室分离 n n有人认为：有人认为：RBBBRBBB型心动过速室率型心动过速室率170170次次/min/min者有利者有利于室上速差传的诊断。于室上速差传的诊断。宽宽QRSQRS不规则心动过速的诊不规则心动过速的诊断较困难，鉴别诊断包括房颤伴差传、房颤旁

15、道前传断较困难，鉴别诊断包括房颤伴差传、房颤旁道前传及不规则室速。呈一致及不规则室速。呈一致QRSQRS波时鉴别不规则室速与波时鉴别不规则室速与房颤旁道前传很困难，室率房颤旁道前传很困难，室率220220次次/min/min时，应怀疑时，应怀疑房颤旁道前传房颤旁道前传 第11页，讲稿共56张，创作于星期日2.Brugada标准标准n n19911991年提出，凡符合下列四点中任何一点时支持室速年提出，凡符合下列四点中任何一点时支持室速诊断诊断:n n任何胸前导联上无任何胸前导联上无RSRS波。波。n n胸导联最长胸导联最长RSRS间期（即间期（即QRSQRS波起点至波起点至S S波最低点间距）

16、波最低点间距）100 ms100 ms。n n有房室分离。有房室分离。n nV1V1、V6V6符合室速的图形特征，即右束支阻滞型符合室速的图形特征，即右束支阻滞型V1V1为为R R、qRqR、QRQR或或RSRS型，型，V6 R/S 1V6 R/S60ms60ms或或V6V6是是qRqR或或RSRS型。此标型。此标准诊断室速的敏感性为准诊断室速的敏感性为98.798.7，特异性为，特异性为9595。第12页，讲稿共56张，创作于星期日3.19953.1995年年年年ChakkoChakko联合应用以前标准，联合应用以前标准，联合应用以前标准，联合应用以前标准，提出宽提出宽提出宽提出宽QRSQR

17、S心动过速中诊断室速的标准：心动过速中诊断室速的标准：心动过速中诊断室速的标准：心动过速中诊断室速的标准：(1)(1)原有束支阻滞而在心动过速发作时有不同的原有束支阻滞而在心动过速发作时有不同的原有束支阻滞而在心动过速发作时有不同的原有束支阻滞而在心动过速发作时有不同的QRSQRS波形态。波形态。波形态。波形态。(2(2）以前心电图有心梗）以前心电图有心梗）以前心电图有心梗）以前心电图有心梗QQ波。波。波。波。(3)(3)房室分离。房室分离。房室分离。房室分离。(4)RBBB(4)RBBB型者型者型者型者QRSQRS时间时间时间时间140ms140ms及及及及LBBBLBBB型者型者型者型者Q

18、RSQRS时间时间时间时间160ms.160ms.如如如如以前无束支阻滞或近未用抗心律失常药，上述特异性甚高。以前无束支阻滞或近未用抗心律失常药，上述特异性甚高。以前无束支阻滞或近未用抗心律失常药，上述特异性甚高。以前无束支阻滞或近未用抗心律失常药，上述特异性甚高。(5)QRS(5)QRS波电轴波电轴波电轴波电轴-90-90。一一一一180180。(6(6）多形性室速。）多形性室速。）多形性室速。）多形性室速。(7(7）胸导联呈）胸导联呈）胸导联呈）胸导联呈LBBBLBBB型而电轴右偏。型而电轴右偏。型而电轴右偏。型而电轴右偏。(8(8）胸导联）胸导联）胸导联）胸导联QRSQRS波一致性向上或

19、向下。波一致性向上或向下。波一致性向上或向下。波一致性向上或向下。第13页，讲稿共56张，创作于星期日4.V1导联及导联及V6导联导联QRS形态用于鉴别诊断的形态用于鉴别诊断的意义：意义：(1）V1导联QRS形态：1.RBBB型室速：V1导联呈较高左峰R波（RR）、双相RS波及QR波2.RBBB型室上速：V1导联呈三相rsR 或rR。3.LBBB型室速：V1导联R波0.04s;S波模糊、切迹，或Q起点至S波最低点间距0.06s.4.LBBB型室上速：呈一般功能性左束支阻滞表现（无点改变）。第14页，讲稿共56张，创作于星期日（2）导联）导联QRS形态：形态：.V6导联单相QS波支持室速。.室速

20、V6导联室壁激动时间0.08s;室上速差传0.04s).RBBB室速：V6导联呈双相rS（R/S 1）。4.RBBB型室上速：V6导联呈qRs形。第15页，讲稿共56张，创作于星期日n n5.1994年Steurex提出室速与逆向型房室折返性心动过速的鉴别。认为目前尚无鉴别室速与逆向型房室折返性心动过速（旁道前传）的标准。第16页，讲稿共56张，创作于星期日n n作者研究267例规则宽QRS心动过速（经电生理检查证实），其中有149例室速及118例预激伴室上速，前者为陈旧性心梗患者，后者无器质性心脏病。经研究作者提出诊断室速的标准是：胸导联V1-V6为占优势的负向QRS波。胸导联V2-V6有1

21、个或1个以上QR波。房室关系不呈1:1（QRS波多于P波）。第17页，讲稿共56张，创作于星期日（四）若干宽（四）若干宽QRS室上速室上速n n1.房室结内折返性心动过速：激动在房室结内快速折返形成的心动过速称为房室结内折返性心动过速（AVNRT）。分为两型：慢快型及快慢型。第18页，讲稿共56张，创作于星期日（1)慢快型AVNRT心动过速发作时，激动沿房室结慢径路前传心室，经快径路逆传心房，多见。(2)快慢型AVNRT:.心动过速发作时，QRS一T波群为室上性，多数情况下QRS一T形态正常，少数可呈宽QRS心动过速：伴功能性左右束支传导阻滞；伴器质性左右束支传导阻滞；伴预激综合征。第19页，

22、讲稿共56张，创作于星期日2.房室反复性心动过速（房室反复性心动过速（AVRT）：）：n n是有旁道参与的往返于房室间折返的心动过速。分为两型，即顺传型（显性旁道及隐性旁道）及逆向型。预激综合征引起宽QRS波的室上速的可能机制有以下五种：第20页，讲稿共56张，创作于星期日(1)(1)逆向型逆向型逆向型逆向型AVRTAVRT系旁道前传和房室结逆传性折返性心动过系旁道前传和房室结逆传性折返性心动过系旁道前传和房室结逆传性折返性心动过系旁道前传和房室结逆传性折返性心动过速，增宽的速，增宽的速，增宽的速，增宽的QRSQRS是由预激波形成的。是由预激波形成的。是由预激波形成的。是由预激波形成的。(2)

23、(2)顺向型顺向型顺向型顺向型AVRTAVRT伴室内差传：系房室结前传和旁道逆传性伴室内差传：系房室结前传和旁道逆传性伴室内差传：系房室结前传和旁道逆传性伴室内差传：系房室结前传和旁道逆传性心动过速伴功能性束支阻滞，增宽的心动过速伴功能性束支阻滞，增宽的心动过速伴功能性束支阻滞，增宽的心动过速伴功能性束支阻滞，增宽的QRSQRS波是由于束支波是由于束支波是由于束支波是由于束支阻滞形成的。左右束支功能性传导阻滞均可见。阻滞形成的。左右束支功能性传导阻滞均可见。阻滞形成的。左右束支功能性传导阻滞均可见。阻滞形成的。左右束支功能性传导阻滞均可见。(3(3）房性心动过速或心房扑动通过旁道前传：）房性心

24、动过速或心房扑动通过旁道前传：）房性心动过速或心房扑动通过旁道前传：）房性心动过速或心房扑动通过旁道前传：QRSQRS波增波增波增波增宽是由于预激形成的。宽是由于预激形成的。宽是由于预激形成的。宽是由于预激形成的。(4)(4)房室结内折返性心动过速伴房室结内折返性心动过速伴房室结内折返性心动过速伴房室结内折返性心动过速伴MahaimMahaim纤维（结室或束纤维（结室或束纤维（结室或束纤维（结室或束室旁道）前传。室旁道）前传。室旁道）前传。室旁道）前传。（5 5）具有两条或多条旁道：一条旁道前传，另一条旁道）具有两条或多条旁道：一条旁道前传，另一条旁道）具有两条或多条旁道：一条旁道前传，另一条

25、旁道）具有两条或多条旁道：一条旁道前传，另一条旁道逆传。逆传。逆传。逆传。第21页，讲稿共56张，创作于星期日3房颤伴预激综合征：房颤伴预激综合征：n nP波消失，代之以快速的房颤波F，心室率快速不匀齐，比一般房颤时的心室率快，常达180次/min以上。QRS波宽大畸形，QRS起始部可有预激波。QRS波易变性大，心室率快时QRS波宽大畸形加重。房颤常由早搏诱发。房颤终止后，窦律时呈预激图形。R一R周期短者易发生室颤。房颤伴预激与室速有类似心电图改变，应特别注意鉴别。第22页，讲稿共56张，创作于星期日4，房颤伴室内差传：，房颤伴室内差传：n n仅在心室率极快时出现部分畸形QRS一T,Vl多呈现

26、室上速差传型RBBB,QRS波变异性大，V5、V6不出现QS型，希氏束图：V前有H,H一V正常。第23页，讲稿共56张，创作于星期日5房颤伴束支阻滞：房颤伴束支阻滞：n nQRS一T一般不随心室率快慢而变形，QRS呈RBBB或LBBB型，QRS变异性小，V5、V6不出现QS型，希氏束图：V前有H,H一V正常或延长 第24页，讲稿共56张，创作于星期日6.房颤伴室速：房颤伴室速：n n室率快，但不论快慢QRS-T都宽大畸形，心室节律匀齐，多为单相室性QRS-T,QRS变异性小（除非多形多源室速），V5、V6可呈QS型，可有室性融合波，希氏束图：V前无H。第25页，讲稿共56张，创作于星期日7.多

27、形性室速及尖端扭转型室速：多形性室速及尖端扭转型室速：n n与宽QRS快速房颤容易鉴别。但室速节律不齐者与宽QRS快速房颤鉴别有一定困难。第26页，讲稿共56张，创作于星期日三、室速治疗三、室速治疗n n除了阻滞剂外目前尚未能证实其他抗心律失常药物能降低心脏性碎死的发生率。而且抗心律失常药物本身亦会导致或加重心律失常。因此室速的治疗原则是：无器质性心脏病者发生非持续性室速，如无症状及晕厥发作，无需进行治疗；持续性室速发作，无论有无器质性心脏病，均应给予治疗。第27页，讲稿共56张，创作于星期日1终止室速发作：终止室速发作：n n(1)抗心律失常药物：选择下列药物静脉注射，同时静脉持续滴注。但对

28、心衰、低血压、休克及缓慢性心律失常者禁用或慎用。药物包括：利多卡因；（2）普鲁卡因胺；普罗帕酮；其他：如胺碘酮、美西律、双异丙吡胺、苯妥英钠及阻滞剂等。第28页，讲稿共56张，创作于星期日(2)同步直流电复律：同步直流电复律：n n如病人已发生低血压、休克、心绞痛、充血性心办衰揭或脑缺血症状，应速施行电复律；电复律也用于药物治疗无效者。第29页，讲稿共56张，创作于星期日(3)洋地黄中毒引起的室速：洋地黄中毒引起的室速：n n不宜应用电复律，应给予药物治疗（苯妥英钠、利多卡因等）。第30页，讲稿共56张，创作于星期日(4)超速起搏术：超速起搏术：n n使用经食道心室调搏可终止折返性室速。亦可经

29、静脉播人电极导管至右室，应用超速抑制法终止室速，对于室率不很快的（175次/min)室速常用程控早搏刺激法终止室速，但该技术有一定危险性。第31页，讲稿共56张，创作于星期日(5）QT间期延长型尖端扭转室速：间期延长型尖端扭转室速：异丙肾上腺素静滴，异丙肾上腺素静滴，异丙肾上腺素静滴，异丙肾上腺素静滴，25%25%硫酸镁静注及起搏治疗。硫酸镁静注及起搏治疗。硫酸镁静注及起搏治疗。硫酸镁静注及起搏治疗。(6)特发性特发性QT间期延长综合征：间期延长综合征：受体阻滞剂等受体阻滞剂等受体阻滞剂等受体阻滞剂等 第32页，讲稿共56张，创作于星期日2预防复发：预防复发：(1)应积极治疗诱发室速的各种可逆

30、性病变，如缺血、低血压及低钾低镁等；治疗心衰可减少室速发作；治疗窦性心动过缓及房室传导阻滞等缓慢性心律失常，如给予阿托品治疗，或应用人工心脏起搏器。第33页，讲稿共56张，创作于星期日(2)抗室性心律失常药物预防复发：抗室性心律失常药物预防复发：n n口服药物有美西律、室胺卡因、普罗帕酮、双异丙吡胺、莫雷口服药物有美西律、室胺卡因、普罗帕酮、双异丙吡胺、莫雷口服药物有美西律、室胺卡因、普罗帕酮、双异丙吡胺、莫雷口服药物有美西律、室胺卡因、普罗帕酮、双异丙吡胺、莫雷西嗪、胺碘酮、索他洛尔、普鲁卡因胺、氟卡尼、恩卡尼、苯西嗪、胺碘酮、索他洛尔、普鲁卡因胺、氟卡尼、恩卡尼、苯西嗪、胺碘酮、索他洛尔、

31、普鲁卡因胺、氟卡尼、恩卡尼、苯西嗪、胺碘酮、索他洛尔、普鲁卡因胺、氟卡尼、恩卡尼、苯妥英钠及妥英钠及妥英钠及妥英钠及 阻滞剂等。阻滞剂等。阻滞剂等。阻滞剂等。n n应根据临床情况选择药物应根据临床情况选择药物应根据临床情况选择药物应根据临床情况选择药物 阻滞剂，能降低心梗后猝死发生率，若无阻滞剂，能降低心梗后猝死发生率，若无阻滞剂，能降低心梗后猝死发生率，若无阻滞剂，能降低心梗后猝死发生率，若无禁忌证，心肌梗死后应常规应用，其作用可能主要通过改善心肌缺血；禁忌证，心肌梗死后应常规应用，其作用可能主要通过改善心肌缺血；禁忌证，心肌梗死后应常规应用，其作用可能主要通过改善心肌缺血；禁忌证，心肌梗死

32、后应常规应用，其作用可能主要通过改善心肌缺血；长斯应用普鲁卡因胺会引起药物性红斑狼疮，可短期应用；长斯应用普鲁卡因胺会引起药物性红斑狼疮，可短期应用；长斯应用普鲁卡因胺会引起药物性红斑狼疮，可短期应用；长斯应用普鲁卡因胺会引起药物性红斑狼疮，可短期应用；n n已有左室功能不全者，避免应用氟卡尼与双异丙吡胺等有较强抑制心已有左室功能不全者，避免应用氟卡尼与双异丙吡胺等有较强抑制心已有左室功能不全者，避免应用氟卡尼与双异丙吡胺等有较强抑制心已有左室功能不全者，避免应用氟卡尼与双异丙吡胺等有较强抑制心肌功能的药物；肌功能的药物；肌功能的药物；肌功能的药物；n n心肌梗死后病人禁用氟卡尼、恩卡尼和莫雷

33、西嚓，因心肌梗死后病人禁用氟卡尼、恩卡尼和莫雷西嚓，因心肌梗死后病人禁用氟卡尼、恩卡尼和莫雷西嚓，因心肌梗死后病人禁用氟卡尼、恩卡尼和莫雷西嚓，因CASTCAST证明这些证明这些证明这些证明这些药物反而导致死亡率增高；药物反而导致死亡率增高；药物反而导致死亡率增高；药物反而导致死亡率增高；QTQT间期越长病人优先选用间期越长病人优先选用间期越长病人优先选用间期越长病人优先选用IBIB类药如类药如类药如类药如美西律；美西律；美西律；美西律；n n维拉帕米静注对一般室速是禁忌证，但对无器质性心脏病的特发维拉帕米静注对一般室速是禁忌证，但对无器质性心脏病的特发维拉帕米静注对一般室速是禁忌证，但对无器

34、质性心脏病的特发维拉帕米静注对一般室速是禁忌证，但对无器质性心脏病的特发性室速发作静注有效。性室速发作静注有效。性室速发作静注有效。性室速发作静注有效。第34页，讲稿共56张，创作于星期日(3)联合用药：联合用药：单一药物治疗无效时，选用作用机制不同药物联合应用，各自用量均可减少。不应使用单一药物大剂量治疗；以免增加药物的不良反应。(4)心肌电生理检查：用于药物筛选试验心肌电生理检查：用于药物筛选试验第35页，讲稿共56张，创作于星期日(4)心肌电生理检查用于药物筛选试验：心肌电生理检查用于药物筛选试验：n n为临床选药提供指导第36页，讲稿共56张，创作于星期日3.埋藏式心脏自动转律除颤器（

35、埋藏式心脏自动转律除颤器（AICD）：应用于反复发作的持续性室速。AICD有抗心动过速和按需起搏两大功能。4埋藏式人工心脏起搏器与抗心律失常药物合用。第37页，讲稿共56张，创作于星期日5.射频消融术：射频消融术：n n对心脏正常的室速射频消融治疗，如特发性左室室性心动过速及右室流出道室速的疗效确实。常通过心室激动顺序标测，同步多电极标测及起搏刺激可倒定室速的起源或折返环。现认为单形性室速其病灶大部在左室，通过标测明确靶点，射频消融成功率较高。第38页，讲稿共56张，创作于星期日6.外科手术：外科手术：n n标测后作心内膜切除术或激光治疗，可根治室速。室壁瘤切除术或冠脉搭桥术可治疗某些冠心病室

36、速病人。第39页，讲稿共56张，创作于星期日四、特殊类型的室速四、特殊类型的室速n n1双向室性心动过速：常见于洋地黄中毒及严重心肌病变。表现为心动过速时交替出现电轴左偏和右偏的QRS波群。心电图特征：心动过速频率120-180次/min，基本规律；QRS波畸形、略增宽；V1呈RBBB形；标准导联交替出现电轴左偏和右偏，即QRS波群主波向上和向下交替出现。此心律失常的发生机制是室内呈现两个兴奋灶引起的心动一过速。处理包括停用洋地黄，给予苯妥英钠或利多卡因静注。第40页，讲稿共56张，创作于星期日2特发性室性心动过速：特发性室性心动过速：见于无器质性心脏病的病人，占室速的见于无器质性心脏病的病人

37、，占室速的1010，7070特发特发性室性心动过速起源于右室，其中绝次多数起源于性室性心动过速起源于右室，其中绝次多数起源于右室流出道。常见于年轻人，室速常由运动诱发，右室流出道。常见于年轻人，室速常由运动诱发，室速常为阵发性，少数为持续性一，各种检查正常，室速常为阵发性，少数为持续性一，各种检查正常，但但HotterHotter常能检出阵发性室速，心室晚电位正常，程控常能检出阵发性室速，心室晚电位正常，程控刺激可诱发室速，其发生机制常与儿茶酚胺介导的触发刺激可诱发室速，其发生机制常与儿茶酚胺介导的触发激动有关。心电图呈激动有关。心电图呈LBBBLBBB型伴电轴右偏。特发性左室型伴电轴右偏。特

38、发性左室心动过速呈心动过速呈RBBBRBBB型，较少见。维拉帕米对该型室速有型，较少见。维拉帕米对该型室速有效。效。第41页，讲稿共56张，创作于星期日3.束支折返性室速：束支折返性室速：n n占室速的6%，常发生于扩张型心肌病或冠心病病人可出现昏厥及猝死。检查有心室扩大。电生理检查有HV间期延长。典型束支折返激动最常见的是LBBB型（A型），亦即冲动经由左束支逆传至希氏束，再由希氏束经右束支前传至心室。也有很少数QRS为 RBBB图型，冲动经右束支逆传至希氏束而前传经由左束支(C型）第42页，讲稿共56张，创作于星期日4.分支折返性室速：分支折返性室速：n n冲动的逆传经由左束支的一根分支，

39、而前传通过另一根分支。由于心动过速经左束支条统，因此QRS呈RBBB图型。第43页，讲稿共56张，创作于星期日5典型束支折返返性室速（典型束支折返返性室速（A型）：型）：n n右室程控电刺激常可诱发室速。其电生理特点是：常呈左束支传导阻滞图形；常可出现室房分离，在每一个QRS波前心腔内心电图可记录到希氏束电图或右束支电图；室速时HV间期大于或等于窦性下传时HV间距；两个希氏束电位间距或两个右束支电位间距之变化早于R一R间距之变化；室速时希氏束至右束支电位间距等于或小子窦性节律的间距。该型室速的治疗，首先是右束支消融。第44页，讲稿共56张，创作于星期日6.右室发育不良性室速：右室发育不良性室速

40、：n n其部分右室心肌被纤维组织和脂肪代替。临床上反复出现LBBB图形室速和右心功能不全。体表心电图在窦性节律时出现完全性或不完全性右束支传导阻滞。晚电位阳性。超声可见右室普遍增大、室壁活动减弱。室速的机制以折返激动为主，受累心肌常为慢传导部位。室速可由心室程控电刺激所诱发 第45页，讲稿共56张，创作于星期日7非阵发性室速：非阵发性室速：n n又称加速性室性自主心律、缓慢型室速。其发生机制与自律性增加有关。无突然发作及突然终止的特点。心率60110次/min。本型室速通常发生于心脏病者，特别是急性下壁心肌梗死（72h内）、急性心肌梗死再灌注期间、心脏手术、心肌病、风湿热与洋地黄中毒。一般认为

41、它属良性心律失常，与室颤无关，通常无需治疗。第46页，讲稿共56张，创作于星期日8尖端扭转型室速：尖端扭转型室速：n n是多型性室速的一种特殊类型，因发作时QRS波群的振幅与波峰呈周期性改变，宛如围绕着等电位线连续扭转而得名。频率200一250次/min。QT间期通常超过0.5s，U波显著。若室早发生在舒张晚期，落在其前的T波终末部，可以诱发室速。在长一短周期序列之后亦易引发尖端扭转室速。尖端扭转室速亦可进展为心室颤动和猝死。第47页，讲稿共56张，创作于星期日（1)QT间期延长型扭转室速：间期延长型扭转室速：凡能使心室肌复极弥漫性不均一的因素均可引起扭转室速。凡能使心室肌复极弥漫性不均一的因

42、素均可引起扭转室速。凡能使心室肌复极弥漫性不均一的因素均可引起扭转室速。凡能使心室肌复极弥漫性不均一的因素均可引起扭转室速。缓慢性心律失常：如高度或完全性房室传导阻滞、病态窦房缓慢性心律失常：如高度或完全性房室传导阻滞、病态窦房缓慢性心律失常：如高度或完全性房室传导阻滞、病态窦房缓慢性心律失常：如高度或完全性房室传导阻滞、病态窦房结综合征等，尤其伴有结综合征等，尤其伴有结综合征等，尤其伴有结综合征等，尤其伴有QTQT间期显著延长者。间期显著延长者。间期显著延长者。间期显著延长者。低钾低镁血症：可造成复极障碍，使心室复极不均一。低钾低镁血症：可造成复极障碍，使心室复极不均一。低钾低镁血症：可造成

43、复极障碍，使心室复极不均一。低钾低镁血症：可造成复极障碍，使心室复极不均一。药物：如奎尼丁、普鲁卡因胺、双异丙吡胺、胺碘酮、索他药物：如奎尼丁、普鲁卡因胺、双异丙吡胺、胺碘酮、索他药物：如奎尼丁、普鲁卡因胺、双异丙吡胺、胺碘酮、索他药物：如奎尼丁、普鲁卡因胺、双异丙吡胺、胺碘酮、索他洛尔、三环类抗抑郁药及吩噻嗪等洛尔、三环类抗抑郁药及吩噻嗪等洛尔、三环类抗抑郁药及吩噻嗪等洛尔、三环类抗抑郁药及吩噻嗪等严重心肌病变。严重心肌病变。严重心肌病变。严重心肌病变。特发性特发性特发性特发性QTQT间期延长综合征。间期延长综合征。间期延长综合征。间期延长综合征。中枢神经病变及自主神经不平衡。中枢神经病变及

44、自主神经不平衡。中枢神经病变及自主神经不平衡。中枢神经病变及自主神经不平衡。【病因病因病因病因】第48页，讲稿共56张，创作于星期日【发病机制发病机制】n n由于心室肌弥漫性复极不均一，心室肌不应期普遍延长且不均一，造成心肌内多处微折返运动，是形成扭转型室速的主要机制。一旦折返激动遇到心肌细胞都处于不应期，则发作自行终止。第49页，讲稿共56张，创作于星期日【心电图特征心电图特征】n n发作期心电图：a.呈连续宽大畸形的心室波群，频率200-250次/min，仍可分出除极波与复极波。b.QRS波极性和振幅呈不断改变，每限3-20个心搏围绕基线扭转其方向。每次发作数秒至十余秒，可自行终止，但极易

45、复发，可导致心室扑动与颤动。第50页，讲稿共56张，创作于星期日发作间期心电图：发作间期心电图：a.a.基础心律多为缓慢型心律失常；基础心律多为缓慢型心律失常；b b基础心律的基础心律的QQ一一T T间期显著延长（间期显著延长（0.60s0.60s）；）；c.Tc.T波增宽、低平或倒置，波增宽、低平或倒置，U U波明显，常与波明显，常与T T波相融合；波相融合；d.d.发作时常以发作时常以R on TR on T的室性早搏二联律开始。由于的室性早搏二联律开始。由于QTQT间间期显著地延长，故期显著地延长，故R onTR onT的室性早搏伴有较长的联律间的室性早搏伴有较长的联律间期，或室早发生在

46、舒张晚期落在其前期，或室早发生在舒张晚期落在其前T T波的终末部。此波的终末部。此与一般与一般R onTR onT室性早搏的短联律间期显然不同，故称为特室性早搏的短联律间期显然不同，故称为特殊的二联律。殊的二联律。第51页，讲稿共56张，创作于星期日【临床表现临床表现】n n短暂的扭转型室速（4s)一般仅有心悸、头昏，若持续5-15s以上，则极易发生昏厥和抽搐，而且昏厥时间与心动过速发作持续时间相分一致。心源性昏厥可反复发作，直至最后转为心室颤动而死亡。扭转型室速的血流动力学变化介于室速与室颤之间，虽心排出量不等于零，但其降低程度远较室速显著，故发作时常伴昏厥。第52页，讲稿共56张，创作于星

47、期日【治疗治疗】n n禁用禁用IAIA类、类、ICIC类及类及IIIIII类抗心律失常药，因这些药物使类抗心律失常药，因这些药物使QTQT间期更加延长。间期更加延长。n n异丙肾上腺素：它能加速心率租缩短异丙肾上腺素：它能加速心率租缩短QTQT间期，从而间期，从而制止发作。通常制止发作。通常2mg/500L2mg/500L浓度静脉滴注，使心率维持浓度静脉滴注，使心率维持在在90-10090-100次次/min/min左右方能有效。阿托品效果稍差，仅能左右方能有效。阿托品效果稍差，仅能使窦性心动过缓（迷走神经张力高者）的频率增加，而使窦性心动过缓（迷走神经张力高者）的频率增加，而对房室交界区以下

48、的起搏点则无效。对房室交界区以下的起搏点则无效。n n病因治疗：及时停用能引起扭转型室速的药物；积病因治疗：及时停用能引起扭转型室速的药物；积极治疗心肌炎、心肌缺血、心肌病等。极治疗心肌炎、心肌缺血、心肌病等。n n静脉注射硫酸镁：硫酸镁静脉注射硫酸镁：硫酸镁2g2g稀释至稀释至40mL40mL缓慢静注，缓慢静注，然后静脉滴注。然后静脉滴注。第53页，讲稿共56张，创作于星期日心脏起搏治疗：用于急性完全性房室传导阻滞且药物不能使心率提高者。对于慢性完全性房室传导阻滞者需安装永久心脏起搏器。可试用利多卡因等IB类抗心律失常药。先天性长QT间期综合征：应选用阻滞剂、安体舒通、补钾或钠通道阻滞剂，亦可施行心房、心室起搏或ICD治疗。第54页，讲稿共56张，创作于星期日(2）QT间期正常的扭转型室速：间期正常的扭转型室速：n n该型室速发病机制不太清楚。其临床特点如下：发作时呈尖端扭转室速；发作间期无缓慢性心律失常，QT间期正常；室性异位心律的联律间期不长；应用起搏方法对发作的预防和治疗无效;交感神经刺激可使病情恶化；IA类抗心律失常药有明显疗效 第55页，讲稿共56张，创作于星期日02.04.2023感谢大家观看第56页，讲稿共56张，创作于星期日