风湿病总论课件.ppt

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1、关于风湿病总论第1页，此课件共90页哦风湿病的历史风湿病的历史 历史公元前三世纪历史公元前三世纪希波克拉底全书希波克拉底全书 “Rheuma”意为流动意为流动 西医传入中国后西医传入中国后“Rheumatism”译为译为“风湿风湿病病”十八世纪后，尿酸的发现标志现代风湿病十八世纪后，尿酸的发现标志现代风湿病学开始学开始十九世纪后，分子生物学、免疫学、遗传十九世纪后，分子生物学、免疫学、遗传学的发展开辟了风湿病学新纪元学的发展开辟了风湿病学新纪元风湿病的历史及现状第2页，此课件共90页哦风湿病的概念风湿病的概念百姓心目中的风湿病自然界百姓心目中的风湿病自然界“风风”、“湿湿”祖国医学的风湿概念祖

2、国医学的风湿概念“痹证痹证”现代医学的风湿病风湿性疾病现代医学的风湿病风湿性疾病（Rheumatic Diseases）风湿病的历史及现状第3页，此课件共90页哦风湿病学 胶原病胶原病结缔组织病自身免疫病风湿病新兴的,发展迅速的,独立的临床医学学科第4页，此课件共90页哦风湿性疾病的概念风湿性疾病的概念是是一一组组以以内内科科治治疗疗为为主主的的肌肌肉肉骨骨骼骼系系统统疾疾病病。它它包包括括：弥弥漫漫性性结结缔缔组组织织病病及及各各种种病病因因引引起起的的关关节节和和关关节节周周围围软软组组织织，包括肌、肌腱、韧带的疾病。包括肌、肌腱、韧带的疾病。风湿病的历史及现状第5页，此课件共90页哦风湿

3、 关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛，这种症状除出现在各种风湿病外，也可能见于其他系统疾病如肿瘤、内分泌系统疾病、神经系统疾病、遗传病或一些尚不明原因的情况。第6页，此课件共90页哦弥漫性结缔组织病特点属自身免疫病，曾称胶原病。以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。病变累及多个系统，包括肌肉、骨骼系统。同一疾病在不同患者的临床谱和预后差异甚大。对糖皮质激素有一定的反应。其慢性病程和晚期累及多个器官损害造成医疗中许多难点，只有早期诊断，病进行合理治疗才能使患者得到良好的预后。第7页，此课件共90页哦风湿病的病因多种多样风湿病的病因多种多样感染性的感染性的 （莱姆病、淋球菌性尿道炎）

4、（莱姆病、淋球菌性尿道炎）免疫性的免疫性的 （SLE、RA）代谢性的代谢性的 （Gout、假性痛风）、假性痛风）内分泌性的内分泌性的 （肢端肥大症）（肢端肥大症）退化性的退化性的 （OA)地理性的地理性的 （大骨节病，氟中毒）（大骨节病，氟中毒）遗传性的遗传性的 （粘多糖病）（粘多糖病）肿瘤性的肿瘤性的 （骨瘤、多发性骨髓瘤）（骨瘤、多发性骨髓瘤）风湿病的历史及现状第8页，此课件共90页哦风湿病的病变部位风湿病的病变部位局部的（如滑囊炎）局部的（如滑囊炎）全身的全身的 （几乎所有的（几乎所有的CTD）风湿病的历史及现状第9页，此课件共90页哦风湿病分类风湿病分类 功能性（功能性（FSIAS)器

5、质性的（器质性的（RA)风湿病的历史及现状第10页，此课件共90页哦风湿病的范畴风湿病的范畴1983年年ARA将风湿病分为将风湿病分为10大类，大类，100余种。余种。分类目的分类目的 反映对风湿性疾病的整体认识反映对风湿性疾病的整体认识 反映对疾病概念的不断更新变动反映对疾病概念的不断更新变动风湿病的历史及现状第11页，此课件共90页哦其他其他FSFS，OPOP脊柱关节病脊柱关节病ASAS，ReitersReiters，PAPA，IBDIBD弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病SLE,RA,SSc,SLE,RA,SSc,Pss,PM/DM,Pss,PM/DM,MCTD,MCTD,血管炎血管炎晶体

6、性晶体性痛风痛风,假性痛风假性痛风感染相关感染相关风湿热风湿热,反应性关节炎反应性关节炎退性性变退性性变OAOA风湿病性风湿病性疾病的范疾病的范畴和分类畴和分类第12页，此课件共90页哦疾病概念的更新变动疾病概念的更新变动中心型类风湿中心型类风湿 强直性脊柱炎强直性脊柱炎纤维织炎纤维织炎 纤维肌痛综合征纤维肌痛综合征过去没有的，七十年代才发现的莱姆病过去没有的，七十年代才发现的莱姆病变应性亚败变应性亚败 成人成人Still病病风湿病的历史及现状第13页，此课件共90页哦风湿性疾病的临床特点风湿性疾病的临床特点与感染关联与感染关联 (直接、间接直接、间接)与遗传关联与遗传关联 病程病程 (D)异

7、质性疾病异质性疾病 (诊断治疗不能千篇一律诊断治疗不能千篇一律)侵犯多器官、多系统侵犯多器官、多系统(多学科配合多学科配合)风湿病的历史及现状Discomfort DisabilityDollar lostDeathDrug reaction第14页，此课件共90页哦风湿病的病理改变OA -关节软骨变性SSc-皮下纤维组织增生RA -滑膜炎AS -附着点炎SS -外分泌腺炎SLE -小血管炎第15页，此课件共90页哦 风湿病的历史及现状风湿病的诊断风湿病的诊断风湿病的治疗风湿病的辅助检查风湿病的发展及未来主要内容:第16页，此课件共90页哦风湿病诊断风湿病诊断主要依据：主要依据：病史病史 临床

8、表现临床表现 辅助检查辅助检查 医生的知识水平医生的知识水平 医生的临床经验医生的临床经验风湿病诊断缺乏金标准缺乏金标准第17页，此课件共90页哦风湿病诊断标准风湿病诊断标准现有诊断标准均为分类标准现有诊断标准均为分类标准分类标准敏感性及特异性均为分类标准敏感性及特异性均为95只有分类标准的敏感性及特异性均为只有分类标准的敏感性及特异性均为100%时才等于诊断标准时才等于诊断标准现有标准不适合早期诊断现有标准不适合早期诊断风湿病诊断第18页，此课件共90页哦第19页，此课件共90页哦风湿病诊断风湿病诊断CTD的鉴别诊断的鉴别诊断(侧重临床、辅佐实验室检查侧重临床、辅佐实验室检查)MCTD诊断诊

9、断UCTD诊断诊断关节炎的鉴别诊断关节炎的鉴别诊断风湿病诊断第20页，此课件共90页哦关节炎鉴别诊断要点关节炎鉴别诊断要点(1)是否是关节痛是否是关节痛性别性别年龄年龄起病形式起病形式受累关节数目受累关节数目受累关节部位受累关节部位风湿病诊断第21页，此课件共90页哦关节炎鉴别诊断要点关节炎鉴别诊断要点(2)演变演变(影响因素、预后）影响因素、预后）伴随表现伴随表现晨僵晨僵家族史家族史非关节原因非关节原因辅助检查辅助检查风湿病诊断银屑疹-银屑病关节炎蝶形红斑-红斑狼疮眶周水肿或眼睑发红-皮肌炎皮肤绷紧变硬-硬皮病昼隐夜现的充血疹-成人Still病 第22页，此课件共90页哦第23页，此课件共9

10、0页哦第24页，此课件共90页哦第25页，此课件共90页哦第26页，此课件共90页哦第27页，此课件共90页哦第28页，此课件共90页哦第29页，此课件共90页哦痛风石第30页，此课件共90页哦第31页，此课件共90页哦硬皮病第32页，此课件共90页哦第33页，此课件共90页哦第34页，此课件共90页哦第35页，此课件共90页哦第36页，此课件共90页哦第37页，此课件共90页哦第38页，此课件共90页哦第39页，此课件共90页哦第40页，此课件共90页哦第41页，此课件共90页哦第42页，此课件共90页哦第43页，此课件共90页哦 风湿病的历史及现状风湿病的诊断风湿病的治疗风湿病的治疗风湿病

11、的辅助检查风湿病的发展及未来主要内容:第44页，此课件共90页哦风湿病治疗风湿病治疗病因及发病机理不完全清楚病因及发病机理不完全清楚,缺乏特异缺乏特异性治疗措施性治疗措施有些疾病可治愈有些疾病可治愈,如感染性关节炎如感染性关节炎有些疾病根本谈不上治愈有些疾病根本谈不上治愈即使缓解也缺乏国际共识标准即使缓解也缺乏国际共识标准风湿病治疗第45页，此课件共90页哦风湿病治疗原则风湿病治疗原则早期诊断（至为关键）早期诊断（至为关键）强调治疗战略（病人教育、多学科配合、强调治疗战略（病人教育、多学科配合、功能锻炼）功能锻炼）耐受性耐受性(D)个体化原则个体化原则(魔术师魔术师)(CTX、PRED)风湿病

12、治疗第46页，此课件共90页哦风湿病治疗风湿病治疗 特异性治疗特异性治疗:如抗生素如抗生素用于感染性关节炎用于感染性关节炎缓解性或改善病情治疗缓解性或改善病情治疗对症治疗对症治疗预防治疗预防治疗风湿病治疗第47页，此课件共90页哦风湿病药物治疗风湿病药物治疗经治疗症状缓解，不等于根治经治疗症状缓解，不等于根治近期有效，不等于远期有效近期有效，不等于远期有效DMARDs可以缓解进展，但不能治可以缓解进展，但不能治愈愈RA原则上终生用药原则上终生用药,后期维持直至最后后期维持直至最后停药停药风湿病治疗第48页，此课件共90页哦非甾体抗炎药非甾体抗炎药(NSAIDs)NSAIDs过去与将来过去与将来

13、 从柳树皮从柳树皮COX-2选择性抑选择性抑制剂制剂 COX理论再评价理论再评价风湿病治疗第49页，此课件共90页哦NSAIDs 环氧化酶分类法COX-1特异性抑制剂：小剂量阿司匹林COX非特异性抑制剂：吲哚美辛、布洛芬、萘普生及双氯芬酸钠COX2倾向性抑制剂：又称选择性抑制剂：萘丁美酮、美洛昔康和依托度酸COX-2特异性抑制剂：塞来昔布、罗非昔布第50页，此课件共90页哦DMARDs应用原则应用原则老药新老药新用用早期联合早期联合应用，持应用，持续治疗续治疗风湿病治疗甲氨喋呤（MTX）7.5mg/周柳氮磺胺吡啶（SSZ）2-3g/日羟氯喹（HCQ）0.4/日爱若华（Lef）10-20mg/日

14、青霉胺（Pen）0.5-0.75/日金诺芬（瑞得）6mg/日环胞霉素A（CysA）50-100mg/日帕夫林 1.8 g/日第51页，此课件共90页哦激素加入临床是激素加入临床是20世纪临床医学最世纪临床医学最具具突破意义突破意义的事件之一的事件之一1948年激素首次治疗一例年激素首次治疗一例28岁岁RA,效果可谓效果可谓激动人心激动人心 随后又用于其它随后又用于其它AD，接下来与剂量，接下来与剂量相关毒性相关毒性接踵而来接踵而来半个世纪里激素比任何药物更能激半个世纪里激素比任何药物更能激起人们的起人们的争论热情争论热情 糖皮质激素能否用于糖皮质激素能否用于RA的治疗的治疗?第52页，此课件共

15、90页哦激素治疗激素治疗RA的评价的评价风湿病治疗不用不用滥用滥用“过河拆桥过河拆桥”Bridge第53页，此课件共90页哦激素在风湿病领域的用药原则激素在风湿病领域的用药原则激素是以系统损害为激素是以系统损害为主的自身免疫病的基主的自身免疫病的基础用药础用药用于以关节损害为主用于以关节损害为主的自身免疫病的的自身免疫病的 过过渡治疗渡治疗非免疫性的风湿病不非免疫性的风湿病不主张应用激素主张应用激素第54页，此课件共90页哦糖皮质激素的使用指南糖皮质激素的使用指南选用何种激素选用何种激素合适的激素剂量合适的激素剂量合适的激素给药方合适的激素给药方式、时间式、时间围手术期用药围手术期用药第55页

16、，此课件共90页哦选用何种激素选用何种激素短效激素短效激素(可的松可的松):对对HPA影响小影响小,但作但作用弱用弱,只适合肾上腺皮质功能不全的替只适合肾上腺皮质功能不全的替代治疗代治疗中效激素中效激素(泼尼松泼尼松):适合自身免疫性疾适合自身免疫性疾病的治疗病的治疗长效激素长效激素(地塞米松地塞米松):作用强作用强,对对HPA影影响大响大,适合短期应用适合短期应用第56页，此课件共90页哦 第57页，此课件共90页哦如何口服泼尼松如何口服泼尼松?夜间或睡前口服会夜间或睡前口服会破坏凌晨低谷破坏凌晨低谷,就不就不会产生会产生8时的高峰时的高峰每日三次口服会严重每日三次口服会严重扰乱生理激素分泌

17、规扰乱生理激素分泌规律律,长期用药损害长期用药损害HPA轴轴第58页，此课件共90页哦植物药植物药历史上曾用过历史上曾用过 奎宁奎宁 麻黄素麻黄素 洋地黄洋地黄雷公藤雷公藤青风藤青风藤白芍总甙白芍总甙风湿病治疗第59页，此课件共90页哦重视抗抑郁治疗重视抗抑郁治疗“不死的癌症不死的癌症”“终生监禁终生监禁”“判死刑判死刑”风湿病治疗抑郁症抑郁症第60页，此课件共90页哦风湿病免疫、遗传、分子生物学机制风湿病免疫、遗传、分子生物学机制炎症及炎症及免疫反应免疫反应 自分泌旁分泌内分泌第61页，此课件共90页哦风湿病治疗展望风湿病治疗展望风湿病治疗风湿病治疗针对不同环节抗原抗原 MHC MHC TC

18、R TCR T T细胞亚群细胞亚群IL ILT T细胞免疫细胞免疫 TCRTCR多肽免疫多肽免疫 口服抗原产生口服抗原产生耐受性耐受性 单克隆抗体单克隆抗体 细胞因子细胞因子基因治疗基因治疗生物治疗生物治疗干细胞移植干细胞移植第62页，此课件共90页哦 风湿病的历史及现状风湿病的诊断风湿病的治疗风湿病的辅助检查风湿病的辅助检查风湿病的发展及未来主要内容:第63页，此课件共90页哦风湿病的辅助检查 对风湿病的诊断，病情活动度及预后判断有着极其重要的作用。但对其实验结果的判断应该结合临床，客观全面地加以分析。第64页，此课件共90页哦一般血清学检查的再评价一般血清学检查的再评价 风湿病的辅助检查第

19、65页，此课件共90页哦慎重看待慎重看待ANA、ENA系列系列实验员免疫印迹知识不足实验员免疫印迹知识不足临床医生过分看重报告结临床医生过分看重报告结果果抗体稀释度抗体稀释度抗体滴度变化与疾病转归抗体滴度变化与疾病转归风湿病的辅助检查第66页，此课件共90页哦狼疮带第67页，此课件共90页哦狼疮带第68页，此课件共90页哦重视介入诊断重视介入诊断关节腔穿刺（滑液检查）关节腔穿刺（滑液检查）关节镜（滑膜活检）关节镜（滑膜活检）肾活检肾活检病理检查：病理检查：唇腺唇腺 、肌肉、肌肉 、滑膜滑膜 、血管、血管、皮肤、皮下结节等皮肤、皮下结节等 风湿病的辅助检查第69页，此课件共90页哦滑液：正常 非

20、炎症性 炎症性 化脓性 血性 第70页，此课件共90页哦尿酸钠尿酸钠结晶结晶第71页，此课件共90页哦第72页，此课件共90页哦假性痛风第73页，此课件共90页哦RA关节镜下增生的滑膜第74页，此课件共90页哦物理诊断物理诊断X-Ray：反映关节损伤程度、病变进展：反映关节损伤程度、病变进展速度及对治疗的反应，应列为常规检查速度及对治疗的反应，应列为常规检查项目，并应定期复查。项目，并应定期复查。CTECTMRI超声超声风湿病的辅助检查第75页，此课件共90页哦类风湿关节炎骨侵蚀第76页，此课件共90页哦类风湿关节炎第77页，此课件共90页哦强直性脊柱炎第78页，此课件共90页哦第79页，此课

21、件共90页哦银屑病关节炎“笔帽样”改变第80页，此课件共90页哦第81页，此课件共90页哦痛风第82页，此课件共90页哦第83页，此课件共90页哦第84页，此课件共90页哦 风湿病的历史及现状风湿病的诊断风湿病的治疗风湿病的辅助检查风湿病的发展及未来风湿病的发展及未来主要内容:第85页，此课件共90页哦国际风湿病学组织国际风湿病学组织风湿病学建设发展及未来风湿病学建设发展及未来1928年年1949年年1965年年1988年年国际抗风湿病联盟成立第86页，此课件共90页哦美国风湿病发展美国风湿病发展 1928年美国控制风湿性疾病委员会年美国控制风湿性疾病委员会1937年更名为美国风湿性疾病学会年

22、更名为美国风湿性疾病学会(American Rheumatism Association,ARA)1988年年 美国风湿病学会美国风湿病学会 (American College Rheumatology)风湿病学建设发展及未来 第87页，此课件共90页哦我国风湿病学发展我国风湿病学发展 60年代末萌芽年代末萌芽70年代起步年代起步1982年中英风湿病学会议（第一次会议）年中英风湿病学会议（第一次会议）1985中华风湿病学会中华风湿病学会1988中国加入国际抗风湿联盟中国加入国际抗风湿联盟2000年中国北京成功举办第年中国北京成功举办第9届届APLAR会议会议2002年年10届届APLAR大会主席陈顺乐大会主席陈顺乐风湿病学建设发展及未来第88页，此课件共90页哦重视风湿病学发展重视风湿病学发展 1977年国际抗风湿病年年国际抗风湿病年残疾人年残疾人年世界关节炎日世界关节炎日2000-2010骨与关节十年骨与关节十年风湿病学建设发展及未来第89页，此课件共90页哦感谢大家观看第90页，此课件共90页哦