安全警示教育课件.ppt
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1、关于安全警示教育现在学习的是第1页,共47页添加LOGO一、概念一、概念关于理念与观念关于理念与观念理念和观念都是意识的产物,它们的区别就在于,理念是通过理性思维而得到的,是对观念的一种再认识,是从观念之中提取出来的理性的观念。举例,我们人人都有观念,而像马克思主义哲学那样,就是从人们日常的观念中经过理性思维加工得到的理念。现在学习的是第2页,共47页添加LOGO一、概念一、概念关于理念与观念关于理念与观念比如,床这个东西,世界上有千千万万个不同的床,为什么这些床都是床呢?它们必然具备了某种共同的本质的东西,才使得它们成为床。这个共同的本质,就是理念。观念则相对于理念而言,较为侧重主观。观念就
2、是人的感知经验构成的。观念论认为,没有脱离于人的意识而能独立存在的东西。当我们说一个杯子存在时,意味着什么?意味着你看见了杯子的颜色,你摸到了杯子的温度和硬度,你闻到了杯子里茶水的味道等等但是这些颜色,硬度,温度,味道什么的,都是你的感知经验,都不能离开人的意识。只是你的意识把这些不同的经验综合在一起,你才形成了杯子的观念。因此观念和理念在西方哲学语境里,有主观和客观的倾向差异。现在学习的是第3页,共47页添加LOGO在此处添加标题在此处添加标题此处添加正文内容现在学习的是第4页,共47页添加LOGO一、概念一、概念关于理念与观念关于理念与观念树立一个理念:即:树立“一切事故都是可以预防和避免
3、的”、“违章就是事故”的理念。树立“三个观念”即:重视人的生命价值观的观念;安全治疗就是提高经济效益的重要保障观念;医院要向社会负责的观念;树立三个观点:没有干不好的工作,就看你努力不努力;没有预防不了的事故,就看工作做到位了没;没有克服不了的不良习惯,就看你有没有下工夫,有没有为了安全而敢于得罪人的魄力。现在学习的是第5页,共47页添加LOGO一、概念一、概念关于安全与质量关于安全与质量安全含义也有两种,一是一种平安、无危险的状态,二是保护、保全的行为实施。质量是符合规定,满足要求。质量和安全是不可分割的。安全的前提是质量,同时衡量质量的标准是安全,没有质量,则安全无从谈起。质量是安全的一个
4、重要保障因素,安全是质量的基本体现。质量出问题,安全无保,出事故就是迟早的事。现在学习的是第6页,共47页添加LOGO一、概念一、概念关于安全意识、关于安全意识、v安全意识安全意识关注全体?关注全体?火灾火灾院内感染院内感染后勤保障后勤保障所有员工的安全意识所有员工的安全意识v对存在问题的认识对存在问题的认识有没有有没有“问题意识问题意识”能不能发现问题能不能发现问题能不能意识到问题的后果和严重性能不能意识到问题的后果和严重性v安全就是追求安全就是追求“零缺陷零缺陷”。它是目标!是理想!。它是目标!是理想!现在学习的是第7页,共47页添加LOGO一、概念一、概念关于不良事件关于不良事件不良事件
5、定义:在医疗机构发生的,预料之外的,不期望的或潜在的危险事件。包括警讯事件、医疗差错、临界差错等。警讯事件:与患者自然病程无关的,无法预料的意外死亡和永久性功能丧失的事件。警讯事件的范围:病人意外死亡与病人所患疾病无关的器官重大损害或功能永久丧失手术错误:包括病人错误、手术方式的错误、部位错误现在学习的是第8页,共47页添加LOGO一、概念一、概念护理不良事件护理不良事件是指在护理过程中发生的,不在计划中,无法预计到是指在护理过程中发生的,不在计划中,无法预计到的或通常不希望发生的事件,包括患者在住院期间发的或通常不希望发生的事件,包括患者在住院期间发生的生的跌倒跌倒跌倒跌倒、用药、用药错误错
6、误错误错误、走失走失走失走失、误吸误吸误吸误吸或或窒息窒息窒息窒息、烫伤烫伤烫伤烫伤及及其其其其他他他他与患者安全与患者安全相关相关相关相关的、的、非正常非正常非正常非正常的护理意外事件。的护理意外事件。现在学习的是第9页,共47页添加LOGO一、概念一、概念护理不良事件的范围护理不良事件的范围1 1、患者在住院期间发生压疮、跌倒、坠床、导管滑、患者在住院期间发生压疮、跌倒、坠床、导管滑 脱、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他脱、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他 与患者安全相关的护理意外与患者安全相关的护理意外;2 2、因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住院因护理操作失误导致
7、患者出现严重并发症、住院 时间延长或住院费用增加等时间延长或住院费用增加等;3 3、严重药物不良反应或输血不良反应严重药物不良反应或输血不良反应;4 4、严重院内感染。、严重院内感染。现在学习的是第10页,共47页添加LOGO在此处添加标题在此处添加标题概念安全警示教育安全目标现在学习的是第11页,共47页添加LOGO二、安全警示教育二、安全警示教育身边的不良事件身边的不良事件此处添加正文内容现在学习的是第12页,共47页添加LOGO二、安全警示教育二、安全警示教育如何看待不良事件如何看待不良事件v传统观点:管理者持传统观点:管理者持“个人观个人观”看待与解决不良事件,看待与解决不良事件,是由
8、个人原因如遗忘、粗心大意等引起,防范对策为是由个人原因如遗忘、粗心大意等引起,防范对策为 点名批评、通报、惩罚等点名批评、通报、惩罚等v存在弊端:个人问题与整个系统安全隔裂,不良事件的存在弊端:个人问题与整个系统安全隔裂,不良事件的 隐瞒,不能分享经验隐瞒,不能分享经验 现在学习的是第13页,共47页添加LOGO二、安全警示教育二、安全警示教育如何看待不良事件如何看待不良事件将个体行为与组织间联系割裂开来,忽略了“最好的人也会犯错误”“相同的错误总是发生”仅仅指责当事人,形成“责备文化”氛围现在学习的是第14页,共47页添加LOGO评审标准评审标准评审要点评审要点391 有主动报告医疗安全(不
9、良)事件的制度与可执行的工作流程,并让医有主动报告医疗安全(不良)事件的制度与可执行的工作流程,并让医务人员充分了解。务人员充分了解。3911 有有主动报告医疗主动报告医疗安全(不安全(不 良)良)事件的制度与事件的制度与工作流工作流 程。程。()【】1有有医疗安全(不良)事件的报告制度医疗安全(不良)事件的报告制度与流程。与流程。2有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3有途径便于医务人员报告医疗安全(不良)事件。有途径便于医务人员报告医疗安全(不良)事件。4每百张床位年报告每百张床位年报告10 件。件。5医务人员对不良事件报告制度的知晓率医务人
10、员对不良事件报告制度的知晓率 100%。【】符合符合“”,并,并1有指定部门统一收集、核查医疗安全(不良)事件。有指定部门统一收集、核查医疗安全(不良)事件。2有指定部门向相关机构上报医疗安全(不良)事件。有指定部门向相关机构上报医疗安全(不良)事件。3对医疗安全(不良)事件有分析,采取防范措施。对医疗安全(不良)事件有分析,采取防范措施。4每百张床位年报告每百张床位年报告15 件。件。5全院员工对不良事件报告制度的知晓率全院员工对不良事件报告制度的知晓率 100%。【】符合符合“”,并,并1建立院内网络医疗安全(不良)事件直报系统及数据库。建立院内网络医疗安全(不良)事件直报系统及数据库。2
11、每百张床位年报告每百张床位年报告20 件。件。3持续改进安全(不良)事件报告系统的敏感性,有效降低持续改进安全(不良)事件报告系统的敏感性,有效降低漏报率。漏报率。现在学习的是第15页,共47页添加LOGO二、安全警示教育二、安全警示教育安全指标安全指标不良事件:每百张床位年报告10件(C),15 15件件(B),20(B),20件件(A)(A)压疮:高危患者入院时压疮的风险评估率 90%(C),100%(A)医嘱查对:医嘱处理正确执行核对程序 90%(C),100%(A)手卫生:手术室、新生儿室等手卫生:手术室、新生儿室等重点科室,重点科室,医务人员手卫生正确率达医务人员手卫生正确率达100
12、%100%(C)医务人员医务人员洗手正确率洗手正确率90%90%(B)(B)洗手正确率洗手正确率95%(A)95%(A)现在学习的是第16页,共47页添加LOGO二、安全警示教育二、安全警示教育不良事件上报意义不良事件上报意义v通过报告不良事件通过报告不良事件,及时发现潜在的不安全因素及时发现潜在的不安全因素,可可 有效避免护理差错与纠纷的发生有效避免护理差错与纠纷的发生,保障病人安全。不保障病人安全。不 良事件的全面报告良事件的全面报告,有利于发现医院安全系统存在的有利于发现医院安全系统存在的 不足不足,提高医院系统安全水平提高医院系统安全水平,促进医院及时发现事促进医院及时发现事 故隐患故
13、隐患,不断提高对错误的识别能力。不良事件报告不断提高对错误的识别能力。不良事件报告 后的信息共享后的信息共享,可以使相关人员从他人的过失中吸取经可以使相关人员从他人的过失中吸取经 验教训验教训,以免重蹈覆辙。以免重蹈覆辙。现在学习的是第17页,共47页添加LOGO二、安全警示教育二、安全警示教育上报范围上报范围1.1.可能(或已)引起患者人身损害或者死亡的事件。可能(或已)引起患者人身损害或者死亡的事件。2.2.可能(或已)引起患者额外经济损失的事件。可能(或已)引起患者额外经济损失的事件。3.3.可能(或已)引发医疗纠纷的事件可能(或已)引发医疗纠纷的事件4.4.可能(或已)给医院带来经济损
14、失的事件可能(或已)给医院带来经济损失的事件5.5.可能(或已)给医务人员带来人身损害或经济损失的事件。可能(或已)给医务人员带来人身损害或经济损失的事件。6.6.可能(或已)给医院带来信誉等各种无形损失的事件可能(或已)给医院带来信誉等各种无形损失的事件7.7.其他可能(或已)导致不良后果的安全隐患。其他可能(或已)导致不良后果的安全隐患。现在学习的是第18页,共47页添加LOGO二、安全警示教育二、安全警示教育上报形式上报形式1 1、口头报告:发生严重护理不良事件时,护理人员、口头报告:发生严重护理不良事件时,护理人员 立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报立即向护士长、科主任、总值班
15、、护理部口头报 告事件情况。告事件情况。2 2、书面报告:护理人员书面填写、书面报告:护理人员书面填写护理不良事件报护理不良事件报 告单告单3 3、网络报告:护理人员登陆内网,填写、网络报告:护理人员登陆内网,填写护理不良护理不良 事件报告单事件报告单电子表格,以电子邮件形式报告。电子表格,以电子邮件形式报告。现在学习的是第19页,共47页添加LOGO二、安全警示教育二、安全警示教育上报原则上报原则自愿性自愿性非处罚性非处罚性保密性保密性信息共享性信息共享性现在学习的是第20页,共47页添加LOGO二、安全警示教育二、安全警示教育报告原则报告原则非惩罚性、主动报告的原则。非惩罚性、主动报告的原
16、则。护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件,包括包括报告本人的或本科室的报告本人的或本科室的,也可以报告他人的或其他科也可以报告他人的或其他科室的室的,可以实名报告也可以匿名报告。对主动报告的可以实名报告也可以匿名报告。对主动报告的科室和个人的有关信息科室和个人的有关信息,护理部将严格保密。护理部将严格保密。现在学习的是第21页,共47页添加LOGO二、安全警示教育二、安全警示教育主要体现主要体现 非惩罚性非惩罚性 主动报告主动报告 人人参与人人参与 持续、动态、双向检查持续、动态、双向检查 “1+3”1+3”质量管理模式质量管理模式 PDCAPDCA
17、闭合式管理闭合式管理现在学习的是第22页,共47页二、安全警示教育二、安全警示教育“1+3”“1+3”管理模式管理模式发现一个问题找到根本原因完善或建立一套制度和流程分享一批人现在学习的是第23页,共47页添加LOGO二、安全警示教育二、安全警示教育身边的不良事件身边的不良事件现在学习的是第24页,共47页添加LOGO二、安全警示教育二、安全警示教育不良事件防范不良事件防范护理不良事件的防范,是护理质量管理重点,是保证护理不良事件的防范,是护理质量管理重点,是保证护理质量,确保患者生命安全的需要。护理质量,确保患者生命安全的需要。护理安全是不可忽视的永恒话题,是衡量医院护理管理护理安全是不可忽
18、视的永恒话题,是衡量医院护理管理水平高低的准绳。水平高低的准绳。实现护理安全实现护理安全“零缺陷零缺陷”是护理质量管理持续改进是护理质量管理持续改进 不变的主题。不变的主题。现在学习的是第25页,共47页添加LOGO在此处添加标题在此处添加标题概念安全警示教育安全目标现在学习的是第26页,共47页添加LOGO三、十大安全目标之一三、十大安全目标之一一、严格执行查对制度一、严格执行查对制度,提高医务人员对患者身份识别提高医务人员对患者身份识别 的准确性的准确性通过严格执行查对制度,来提高医务人员对患者身份识别的准确性,通过严格执行查对制度,来提高医务人员对患者身份识别的准确性,确保所执行的诊疗活
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