多发性创伤早期诊断与治疗讲稿.ppt

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1、多发性创伤早期诊断与治疗第一页，讲稿共三十三页哦内容提要 多发性创伤的概念和流行病学多发性创伤的概念和流行病学 多发性创伤的早期诊断要点及严重程度多发性创伤的早期诊断要点及严重程度评估评估 多发性创伤的抢救处理和治疗措施多发性创伤的抢救处理和治疗措施 ICU治疗多发性创伤治疗多发性创伤第二页，讲稿共三十三页哦多发性创伤创伤创伤是由于机械致伤因子作用导致的组织破坏和功能障是由于机械致伤因子作用导致的组织破坏和功能障碍。碍。19931993年年1010月月中华创伤学会首届全国多发伤学术会议中华创伤学会首届全国多发伤学术会议 对对多发性创伤（多发性创伤（polytrauma,multiple tra

2、umapolytrauma,multiple trauma）定义达成以定义达成以下共识：下共识：与单发伤相对而言；与单发伤相对而言；单一致伤因素造成的单一致伤因素造成的2个或个或2个以上解剖部位的损伤；个以上解剖部位的损伤；严重程度视严重程度视ISS（创伤严重度评分）值而定，凡（创伤严重度评分）值而定，凡ISS16者定为者定为严重多发伤。严重多发伤。鉴别：复合伤、多处伤、联合伤等。鉴别：复合伤、多处伤、联合伤等。由一个致病因素导致的两个或两个以上解剖部位同时发生的由一个致病因素导致的两个或两个以上解剖部位同时发生的创伤创伤(如头、胸、腹等如头、胸、腹等)，且至少有一个部位的创伤可能威胁生命，且

3、至少有一个部位的创伤可能威胁生命，将这类创伤称为多发性创伤将这类创伤称为多发性创伤1。创伤严重程度评分。创伤严重程度评分(ISS)16分者分者为严重多发性创伤为严重多发性创伤1Krug EG,Sharma GK,Lozano R;Am J Public Health 2000,90:523-6.1Krug EG,Sharma GK,Lozano R;Am J Public Health 2000,90:523-6.第三页，讲稿共三十三页哦严重性严重创伤是损害人们生命和健康的三大杀手严重创伤是损害人们生命和健康的三大杀手(心脑血管疾病、肿瘤、心脑血管疾病、肿瘤、创伤创伤)之一之一 随着人类社会活

4、动空间机械化程度不断提高，严重的、多部位、多脏器创随着人类社会活动空间机械化程度不断提高，严重的、多部位、多脏器创伤发生率日趋增高伤发生率日趋增高创伤是导致创伤是导致5-445-44岁人群死亡的最重要的原因岁人群死亡的最重要的原因11。20022002年欧洲约有年欧洲约有800000800000人死于创伤，占总死亡率的人死于创伤，占总死亡率的8.38.3 22 致残率高，伤后潜在寿命损失年数大，医治创伤所需的费用高，致残率高，伤后潜在寿命损失年数大，医治创伤所需的费用高，严重影响社会生产力和社会经济发展严重影响社会生产力和社会经济发展 1Krug EG,Sharma GK,Lozano R;A

5、m J Public Health 2000,90:523-6.1Krug EG,Sharma GK,Lozano R;Am J Public Health 2000,90:523-6.2Krug E,Dahlberg L,Zwi A,Mercy J,Lozano R:World Health Organization;2002.2Krug E,Dahlberg L,Zwi A,Mercy J,Lozano R:World Health Organization;2002.第四页，讲稿共三十三页哦常见病因及损伤部位原因 部位严重自然灾害严重自然灾害复杂多发性损伤复杂多发性损伤高空坠落伤高空坠落

6、伤复杂多发性损伤复杂多发性损伤步行时车祸受伤者步行时车祸受伤者颅脑和胸部外伤颅脑和胸部外伤驾驶员汽车方向盘挫伤驾驶员汽车方向盘挫伤胸、腹部损伤胸、腹部损伤汽车挡风玻璃撞伤汽车挡风玻璃撞伤颜面骨折和颈椎损伤颜面骨折和颈椎损伤汽车内安全带勒伤汽车内安全带勒伤腹部、腰椎损伤腹部、腰椎损伤枪弹伤枪弹伤严重穿通伤严重穿通伤第五页，讲稿共三十三页哦多发伤的发生情况n n多发伤在平时或战时均较多见，发生率一般为多发伤在平时或战时均较多见，发生率一般为30%，交通伤中发生率为，交通伤中发生率为，交通伤中发生率为，交通伤中发生率为65%83%65%83%，高处坠落伤时发生率，高处坠落伤时发生率，高处坠落伤时发生

7、率，高处坠落伤时发生率更高，可达更高，可达更高，可达更高，可达100%100%100%100%n n多发伤最常见的受伤部位为骨折及颅脑损伤，其次为胸多发伤最常见的受伤部位为骨折及颅脑损伤，其次为胸多发伤最常见的受伤部位为骨折及颅脑损伤，其次为胸多发伤最常见的受伤部位为骨折及颅脑损伤，其次为胸部及腹部部及腹部部及腹部部及腹部 第六页，讲稿共三十三页哦多发伤的特点伤情重，范围广伤情重，范围广 伤因复杂伤因复杂 应激反应重应激反应重 致残率、死亡率高致残率、死亡率高 休克多休克多,变化快变化快 难处理，易漏诊难处理，易漏诊 特点特点感染率高感染率高 MODS发生率高发生率高第七页，讲稿共三十三页哦多

8、发性创伤诊断标准多发性损伤的诊断标准多发性损伤的诊断标准受伤部位受伤部位损伤脏器损伤脏器1 1、颅脑损伤、颅脑损伤颅内血肿、脑挫裂伤及颅底骨折颅内血肿、脑挫裂伤及颅底骨折2 2、颈部损伤、颈部损伤颈椎损伤（不论有无神经损伤）颈椎损伤（不论有无神经损伤）3 3、颜面损伤、颜面损伤开放性骨折伴大出血开放性骨折伴大出血4 4、胸部外伤、胸部外伤气胸、血胸、气管和支气管破裂、连枷胸，横膈膜疝、气胸、血胸、气管和支气管破裂、连枷胸，横膈膜疝、心脏大血管损伤和纵隔气肿（不论有无肋骨骨折）心脏大血管损伤和纵隔气肿（不论有无肋骨骨折）5 5、腹部损伤、腹部损伤腹腔内脏器损伤腹腔内脏器损伤6 6、骨盆骨折、骨盆

9、骨折伴有后腹膜血肿所致休克伴有后腹膜血肿所致休克7 7、上肢、上肢肩胛骨或长骨骨折肩胛骨或长骨骨折8 8、下肢、下肢长骨骨折长骨骨折9 9、软组织损伤、软组织损伤伴有广泛的挫伤、出血伴有广泛的挫伤、出血注：表中若有注：表中若有2 2项或项或2 2项以上损伤合并即为多发性损伤；但仅有第项以上损伤合并即为多发性损伤；但仅有第7 7和和8 8并存者，不能作为多发性损伤并存者，不能作为多发性损伤*中华急诊医学杂志中华急诊医学杂志,2005,14:878-891,2005,14:878-891 第八页，讲稿共三十三页哦多发性创伤创伤评分简明损伤定级简明损伤定级(abbreviated injury sc

10、ale(abbreviated injury scale，AIS)AIS)是以解剖学是以解剖学损伤为基础，用数字表示损伤级别和比较严重程度的方法。损伤为基础，用数字表示损伤级别和比较严重程度的方法。AISAIS是单发伤编码定级的方法。是单发伤编码定级的方法。AISAIS采用人体分区九分法：采用人体分区九分法：头、面、颈、胸、腹和盆腔、脊柱、上肢、下肢、体表头、面、颈、胸、腹和盆腔、脊柱、上肢、下肢、体表损伤严重度评分损伤严重度评分(injury severity score(injury severity score，ISS)ISS)在在AISAIS的的基础上，将基础上，将3 3处最为严重创伤

11、的最高处最为严重创伤的最高AISAIS编码数的平方值相加，编码数的平方值相加，称为称为ISSISS。ISSISS最高分为最高分为7575分，常以分，常以ISS16ISS16者为轻伤，者为轻伤，1616者者为重伤，为重伤，2525者为严重伤。者为严重伤。ISSISS采用人体分区六分法：头颈、采用人体分区六分法：头颈、面、胸、腹、四肢、体表面、胸、腹、四肢、体表第九页，讲稿共三十三页哦多发伤死亡高峰50%1伤后数秒至数分伤后数秒至数分钟内，多因颅脑、钟内，多因颅脑、高位脊髓、心脏高位脊髓、心脏或大血管损伤而或大血管损伤而立即死亡立即死亡2伤后数分钟至数伤后数分钟至数小时内，多因窒小时内，多因窒息、

12、呼吸循环功息、呼吸循环功能不全、未能控能不全、未能控制的大出血而早制的大出血而早期死亡期死亡30%3伤后数天至数周伤后数天至数周内，因器官功能内，因器官功能衰竭或感染等而衰竭或感染等而晚期死亡晚期死亡20%In china第十页，讲稿共三十三页哦多发性创伤诊断治疗特点诊断、抢救、治疗同时进行诊断、抢救、治疗同时进行白金一小时白金一小时黄金黄金6小时小时第十一页，讲稿共三十三页哦多发性创伤诊断治疗特点早期死亡的三个主要原因是抢救的方向早期死亡的三个主要原因是抢救的方向 1、窒息或呼吸不全、窒息或呼吸不全 2、循环障碍、循环障碍 3、未能制止的大出血、未能制止的大出血搬动病人时避免进一步加重损伤搬

13、动病人时避免进一步加重损伤重视记录，保证有关资料的完整性重视记录，保证有关资料的完整性注意整体性，切忌片面性，为避免漏诊请记住：注意整体性，切忌片面性，为避免漏诊请记住：CRASH PLAN第十二页，讲稿共三十三页哦多发性创伤的治疗u确定性手术确定性手术u防治防治MODS 和感染和感染u抢救生命抢救生命u复苏复苏u损伤控制手术损伤控制手术u矫正、治疗矫正、治疗各种后遗症和各种后遗症和畸形畸形u康复康复早期早期中期中期晚期晚期第十三页，讲稿共三十三页哦抢救生命抢救生命复苏复苏早期诊断早期诊断和治疗和治疗损伤控制损伤控制手术手术多发性创伤的早期诊断和治疗第十四页，讲稿共三十三页哦多发性创伤的现场抢

14、救 发现危重患者并将其移离险恶环境发现危重患者并将其移离险恶环境进行最初步的紧急处理：进行最初步的紧急处理：清除阻塞气道的异物清除阻塞气道的异物 加压包扎制止外出血加压包扎制止外出血 肢体骨折的简单固定肢体骨折的简单固定 迅速建立静脉通道等迅速建立静脉通道等 以上操作应在以上操作应在1010分钟内完成。分钟内完成。迅速将患者运送到有条件的医疗机构，最好是创伤急救中心迅速将患者运送到有条件的医疗机构，最好是创伤急救中心 第十五页，讲稿共三十三页哦多发性创伤的急救原则第一时间必须发现并解除危及生命的损伤第一时间必须发现并解除危及生命的损伤 1 1）解除窒息、疏通气道）解除窒息、疏通气道 2 2）控

15、制大出血）控制大出血 3 3）解除心包填塞）解除心包填塞 4 4）封闭开放性气胸和引流张力性气胸）封闭开放性气胸和引流张力性气胸 5 5）解除过高的颅内压）解除过高的颅内压危重者优先，必要时可同时处理危重者优先，必要时可同时处理由原来诊断由原来诊断治疗模式转变为抢救治疗模式转变为抢救诊断诊断治疗模式治疗模式抢救生命第一，保存器官、肢体第二、维护功能第三抢救生命第一，保存器官、肢体第二、维护功能第三第十六页，讲稿共三十三页哦“CRASH PLAN”检查常规lC=cardiac(心脏)lR=respiration(呼吸)lA=abdomen(腹部)lS=spine(脊柱脊髓)lH=head(头颅)

16、l lP=pelvis(骨盆)l lL=limb(四肢)l lA=arteries(动脉)l lN=nerves(神经)CRASH PLANCRASH PLAN第十七页，讲稿共三十三页哦呼吸循环支持（C&R）VIPC计划A（Airway）：保持呼吸道通畅）：保持呼吸道通畅B（Breath）：维持呼吸，充分供氧）：维持呼吸，充分供氧C（Circulation）：液体复苏，控制出血，维持循环稳定）：液体复苏，控制出血，维持循环稳定D（Dysfunction）：防治多器官功能衰竭）：防治多器官功能衰竭ABCD阶段 严重多发性创伤抢救的程序严重多发性创伤抢救的程序V（Ventilation）：要求保持

17、呼吸道通畅并充分通气供氧）：要求保持呼吸道通畅并充分通气供氧I（Infusion）：指输液、输血扩充血容量及细胞外液）：指输液、输血扩充血容量及细胞外液 P（Pulsation）：监测心脏泵功能）：监测心脏泵功能 C（Control bleeding）：紧急控制明显或隐蔽性出血）：紧急控制明显或隐蔽性出血 第十八页，讲稿共三十三页哦限制性液体复苏 在处理创伤的同时在处理创伤的同时尽快、尽早地经静脉尽快、尽早地经静脉大量补液进行复苏大量补液进行复苏迅速恢复有效循环血量迅速恢复有效循环血量使生命体征维持正常水平使生命体征维持正常水平维持重要器官的血液灌注维持重要器官的血液灌注稀释性凝血功能障碍稀释

18、性凝血功能障碍,加重加重出血或再出血出血或再出血;血色素降低血色素降低组织氧供组织氧供引起代酸引起代酸;大量补液易造成肺或间大量补液易造成肺或间质水肿不利于氧的弥散质水肿不利于氧的弥散传统复复苏方法方法在进行手术控制出血前在进行手术控制出血前谨慎实施限制性液体措施谨慎实施限制性液体措施避免血压过高避免血压过高血液过度稀释血液过度稀释以减少内出血以减少内出血寻求一个复苏平衡点寻求一个复苏平衡点既可以通过液体复苏适当既可以通过液体复苏适当恢复组织器官的血流灌注恢复组织器官的血流灌注又不至于过多地扰乱机体又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境的代偿机制和内环境限制性液体复苏限制性液体复苏穿通伤穿通

19、伤NO顿挫伤顿挫伤颅脑外伤颅脑外伤高血压高血压老年患者老年患者第十九页，讲稿共三十三页哦限制性液体复苏*Nolan J.Resuscitation,2001*Nolan J.Resuscitation,2001 动物实验及临床研究结动物实验及临床研究结果果*表明，限制性液体复表明，限制性液体复苏对于难以控制出血性苏对于难以控制出血性休克效果优于传统积极休克效果优于传统积极的液体复苏。的液体复苏。适用于有活动性出血的休适用于有活动性出血的休克病人，尤其是胸部创伤克病人，尤其是胸部创伤和心脏外伤和心脏外伤MAPMAP的选定要注意个体化的选定要注意个体化差异。差异。MAP50MAP5060mmHg6

20、0mmHg指导指导补液量和速度，适应于绝大补液量和速度，适应于绝大多数较年轻的有活动性出血多数较年轻的有活动性出血的休克病人的休克病人复苏效果评估指标：血压、复苏效果评估指标：血压、尿量、乳酸、碱基等。尿量、乳酸、碱基等。限制性限制性液体复苏液体复苏 NO顿挫伤顿挫伤颅脑外伤颅脑外伤高血压高血压老年患者老年患者第二十页，讲稿共三十三页哦复苏液体选择晶体n n胶体液体复苏是创伤失血性休克治疗的重要环节，复苏治疗是否液体复苏是创伤失血性休克治疗的重要环节，复苏治疗是否及时有效，直接影响患者的最终生存及时有效，直接影响患者的最终生存关于复苏液体的选择关于复苏液体的选择就地就地 按需按需 晶体液又分为

21、等渗液晶体液又分为等渗液和高渗盐液和高渗盐液胶体液有白蛋白、血液和血液胶体液有白蛋白、血液和血液代用品、右旋糖酐、明胶和羟代用品、右旋糖酐、明胶和羟乙基淀粉等乙基淀粉等第二十一页，讲稿共三十三页哦胸部创伤张力性气胸；张力性气胸；创伤性血胸；创伤性血胸；肋骨骨折；肋骨骨折；肺挫伤；肺挫伤；其他：其他：心脏锐器伤、支气管断裂等心脏锐器伤、支气管断裂等开胸探查指征开胸探查指征*:1.:1.胸腔内进行性出血；胸腔内进行性出血；2.2.心脏大血管损伤；心脏大血管损伤；3.3.严重肺裂伤或气管、支气管损伤；严重肺裂伤或气管、支气管损伤；4.4.食管破裂；食管破裂；5.5.胸腹胸腹联合伤；联合伤；6.6.胸

22、壁大块缺损；胸壁大块缺损；7.7.胸内存留较大的异物胸内存留较大的异物*外科学外科学外科学外科学七年制教材七年制教材七年制教材七年制教材 人民卫生出版社人民卫生出版社人民卫生出版社人民卫生出版社 ：441441441441 第二十二页，讲稿共三十三页哦胸部外伤抢救流程第二十三页，讲稿共三十三页哦腹部创伤（A）腹腔穿刺对闭合性腹部损伤仍是项有意义的诊断手段，阳性结果多可确认，一次阴性也不能完全排除病变存在的可能性，需要动态观察、前后对比、反复检查难以定位定性难以定位定性 失血性休克失血性休克 感染性休克感染性休克 腹腔容纳有多种功能各异的重要脏器，不少症状体征共有重叠腹腔容纳有多种功能各异的重要

23、脏器，不少症状体征共有重叠 有时可合并几个相邻脏器损伤，有时须经手术探查才能确诊有时可合并几个相邻脏器损伤，有时须经手术探查才能确诊 实质性脏器如肝脾破裂或大血管破裂实质性脏器如肝脾破裂或大血管破裂 空腔脏器如胃肠破损空腔脏器如胃肠破损 难 点 第二十四页，讲稿共三十三页哦脊髓脊柱损伤（S）搬运与急救：凡疑有脊柱骨折者，应使患者脊柱保持正常生理曲搬运与急救：凡疑有脊柱骨折者，应使患者脊柱保持正常生理曲线。平抬平放至木板上，人少时可用滚动法。疑有颈椎损伤的患线。平抬平放至木板上，人少时可用滚动法。疑有颈椎损伤的患者，要有专人扶托下颌和枕骨，使颈部保持中立位，患者置木板者，要有专人扶托下颌和枕骨，

24、使颈部保持中立位，患者置木板上后用砂袋或折好的衣物放在头颈的两侧，防止头部转动，并保上后用砂袋或折好的衣物放在头颈的两侧，防止头部转动，并保持呼吸道通畅持呼吸道通畅并发症：并发症：呼吸衰竭和呼吸道感染；呼吸衰竭和呼吸道感染；褥疮；褥疮；泌尿系统感染；泌尿系统感染；植植物神经系统功能紊乱如体温失调；物神经系统功能紊乱如体温失调；便秘等便秘等第二十五页，讲稿共三十三页哦颅脑外伤（H）总死亡率在30%50%，是多发伤中主要的致死原因脑实质极其严重的不可逆损伤脑细胞严重缺血缺氧造成的损害，导致脑功能衰竭死亡脑灌注压下降脑灌注压下降 脑脑血流量下降血流量下降 严重的脑挫伤、脑水肿、脑肿胀或严重的脑挫伤、

25、脑水肿、脑肿胀或血肿引起急性颅内压增高血肿引起急性颅内压增高 原发性损伤原发性损伤继发性损伤继发性损伤第二十六页，讲稿共三十三页哦Glasgow评分睁眼反应 语言反应 运动反应自行睁眼 4分呼之能睁眼 3分刺痛能睁眼 2分不能睁眼 1分能对答，定向正确 5分能对答，定向有误 4分胡言乱语不能对答 3分仅能发音，无言语 2分不能发音 1分按命令动作 6分刺痛定位 5分刺痛肢体回缩 4分刺痛上肢过屈 3分刺痛四肢过伸 2分刺痛肢体无动作 1分气管插管或气管切开患者语言评分使用此列气管插管或气管切开患者语言评分使用此列定向力好定向力好 5分分介于两者之间介于两者之间 3分分无反应无反应 1分分两侧肢

26、体活动不对称时，应根据病情较两侧肢体活动不对称时，应根据病情较轻侧的情况进行评分轻侧的情况进行评分第二十七页，讲稿共三十三页哦颅脑损伤的治疗手术血肿较大或颅内压明显增高者需血肿较大或颅内压明显增高者需早期手术早期手术意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的脑疝表现脑疝表现CTCT检查发现中线结构明显移位、脑室明显受检查发现中线结构明显移位、脑室明显受压压保守治疗过程中病情恶化者保守治疗过程中病情恶化者其他综合治疗改善脑血流，减轻脑缺血，保持脑灌注压改善脑血流，减轻脑缺血，保持脑灌注压脱水降颅内压脱水降颅内压亚低温脑保护亚低温脑保护神经营养、促醒药物等神经营养

27、、促醒药物等第二十八页，讲稿共三十三页哦骨盆（P）骨盆是身体力量传递的枢纽，盆腔血液供应丰富，内容纳人体重骨盆是身体力量传递的枢纽，盆腔血液供应丰富，内容纳人体重要脏器，解剖结构复杂。骨盆骨折常伴有严重并发症要脏器，解剖结构复杂。骨盆骨折常伴有严重并发症创伤及并发症创伤及并发症处理处理骨盆骨折骨盆骨折手术复位及固定手术复位及固定 控制出血控制出血 纠正休克纠正休克失血性休克及腹膜后血肿失血性休克及腹膜后血肿补液抗休克、止血治疗补液抗休克、止血治疗尿道或膀胱损伤尿道或膀胱损伤膀胱造瘘术或修补术、尿道会师术膀胱造瘘术或修补术、尿道会师术直肠损伤直肠损伤立即进行剖腹探查及结肠造瘘术立即进行剖腹探查及

28、结肠造瘘术神经损伤神经损伤保守治疗保守治疗第二十九页，讲稿共三十三页哦四肢（L）动脉（A）神经（N）四肢骨折、软组织及皮肤损伤多于患者病情平稳后行确四肢骨折、软组织及皮肤损伤多于患者病情平稳后行确定性手术及对症治疗。但对因骨折引起的大量出血、失定性手术及对症治疗。但对因骨折引起的大量出血、失血性休克亦应积极及时予以处理血性休克亦应积极及时予以处理对明确的血管断裂，应立即行吻合手术，控制出血对明确的血管断裂，应立即行吻合手术，控制出血存在外周神经损伤的患者，可采取手术及非手术保存在外周神经损伤的患者，可采取手术及非手术保守治疗守治疗第三十页，讲稿共三十三页哦手术时机与方式的选择 广泛脑挫裂伤、颅

29、内血肿应迅速开颅减压；同时伴胸腔或腹腔大广泛脑挫裂伤、颅内血肿应迅速开颅减压；同时伴胸腔或腹腔大出血者，开颅应与开胸或开腹同时进行出血者，开颅应与开胸或开腹同时进行 胸部、腹部同时受伤，可根据严重程度确定先后顺序胸部、腹部同时受伤，可根据严重程度确定先后顺序胸部重伤者，先开胸；胸部重伤者，先开胸；腹部伤重者，作胸腔闭式引流后先开腹；腹部伤重者，作胸腔闭式引流后先开腹；胸腹部伤均很严重时，同时分别开胸和开腹；胸腹部伤均很严重时，同时分别开胸和开腹；不累及大血管的肢体骨折，可以在颅脑不累及大血管的肢体骨折，可以在颅脑 等创伤处理后及时手术固定；但若伤情等创伤处理后及时手术固定；但若伤情 危重，则应待病情稳定后再处理危重，则应待病情稳定后再处理 第三十一页，讲稿共三十三页哦确定确定性手术性手术中期中期治疗治疗防治感防治感染和染和MODS第三十二页，讲稿共三十三页哦矫正、治疗矫正、治疗各种后遗症各种后遗症后期后期治疗治疗康复康复第三十三页，讲稿共三十三页哦