云南省残疾儿童康复救助结算表245.pdf

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1、 编号：云南省残疾儿童康复救助审核结算表 基本情况 儿童姓名 性别 男 女 民族 出生 日期 （照片）残疾证号（或身份证号）地 址 监护人 姓名 与儿童关系 联系 电话 残疾类别 视力 智力 听力 言语 精神 （多重残疾可多选）残疾程度 一级 二级 三级 四级 享受医疗 保险情况 享受城镇职工基本医疗保险 享受城乡居民基本医疗保险 享受医疗救助 享受其他保险 无医疗保险 康复机构 是否定点 是 否 康复救助情况 救助内容 视力残疾 听力残疾 言语残疾 肢体残疾 智力残疾 孤独症 手术 康复训练 辅助器具 手术 康复训练 辅助器具 手术 康复训练 辅助器具 手术 康复训练 辅助器具 手术 康复训

2、练 辅助器具 手术 康复训练 辅助器具 手术 手术名称：手术部位：手术时间：术后评价：显效 有效 无效 手术医生签字：年 月 日 康复训练 训练起止时间：年 月至 年 月 参加社会融入活动 次 康复训练效果：显效 有效 无效 家长培训：是 否 家长满意度：非常满意 满意 不满意 训练后走向：继续在训 普幼 普小 特校 其他 机构负责人签字：年 月 日 辅助器具 名称 型号 数量 适配时间 费用汇总 项目 数量 总费用 医保报销 康复救助补助 个人自付 手术 康复训练 辅具适配 合计 机构（公章）：负责人：经费核算人：县残联审核意见 审核人（签章）日期：年 月 日 救助标准 手术类：手术费最高补助 2 万元（人工耳蜗植入手术费含植入手术、术后开机及 4 次调机费）。康复训练：每人每月补助 2000 元，每年最长不超过 10 个月。辅助器具适配：基本型辅助器具适配，每人最高补助 1000 元（含产品及评估适配费用）；装配假肢、矫形器，每人最高补助 5000 元（含部件材料及制作费用）；助听器最高补助 6000元（含全数字助听器 2 台、验配及年内调试）；人工耳蜗产品最高补助 7 万元。多重残疾的，按照相应残疾类别救助标准给予补助，同一类救助服务同一年度内仅补助次。提供资料：费用票据、云南省残疾儿童康复救助申请审批表、云南省残疾儿童康复救助登记表、康复档案、住院病历资料和费用总清单。