常用临床护理技术操作规程2783.pdf

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1、临床常见护理技术操作规程 一、氧气吸入技术规范与操作流程（一）评估和观察要点。1.评估患者的病情、意识、呼吸状况、合作程度及缺氧程度。2.评估鼻腔状况：有无鼻息肉、鼻中隔偏曲或分泌物阻塞等。3.动态评估氧疗效果。（二）操作要点。1.严格掌握吸氧指征，选择适合的吸氧方式。2.正确安装氧气装置，管道或面罩连接紧密。3.根据病情调节合适的氧流量。4.用氧的过程中密切观察患者呼吸、神志、氧饱和度及缺氧程度改善情况等。（三）指导要点。1.向患者解释用氧目的，以取得合作。2.告知患者或家属勿擅自调节氧流量，注意用氧安全。3.根据用氧方式，指导有效呼吸。（四）注意事项。1.保持呼吸道通畅，注意气道湿化。2.

2、保持吸氧管路通畅，无打折、分泌物堵塞或扭曲。3.面罩吸氧时，检查面部、耳廓皮肤受压情况。4.吸氧时先调节好氧流量再与患者连接，停氧时先取下鼻导管或面罩，再关闭氧流量表。5.注意用氧安全，尤其是使用氧气筒给氧时注意防火、防油、防热、防震。6.新生儿吸氧应严格控制用氧浓度和用氧时间。二、注射的方法和注意事项（一）皮内注射技术?1、评估和观察要点。?（1）.评估患者病情、意识状态、自理能力及合作程度（2）.了解患者过敏史、用药史、不良反应史。（?3）.评估注射部位的皮肤状况。?（4）.了解用药反应及皮试结果。?2、操作要点。?（1）.核对药物和患者，协助患者采取适当体位，暴露注射部位。（2）.消毒皮

3、肤。?(3).绷紧皮肤，注射器针头斜面向上与皮肤呈 5角刺入皮内，注入 0.1ml 药液，使局部呈半球状皮丘，皮肤变白并显露毛孔。?(4).迅速拔出针头，勿按压注射部位。?(5).对做皮试的患者，按规定时间由 2 名护士观察结果。?3、指导要点。?（1）.告知患者皮内注射的目的、方法及配合要点。?（2）.告知患者出现任何不适，立即通知医护人员。?4、注意事项。?（1）.消毒皮肤时，避免反复用力涂擦局部皮肤，忌用含碘消毒剂。?（2）.不应抽回血。?（3）.判断、记录皮试结果，告知医生、患者及家属并标注。（4）.备好相应抢救药物与设备，及时处理过敏反应。?（5）.特殊药物的皮试，按要求观察结果。?

4、（二）?皮下注射技术?1、评估和观察要点。?1.评估患者病情、意识状态、自理能力及合作程度。?2.了解过敏史、用药史。?3.评估注射部位皮肤和皮下组织状况。?4.观察患者用药效果及不良反应。?2、操作要点。?1.核对药物和患者，协助患者采取适当体位，暴露注射部位。?2.消毒皮肤。?3.根据注射部位选择正确的注射方法。?4.过度消瘦者，捏起局部组织，减小穿刺角度。?5.抽回血，如无回血，缓慢推注药液。?6.快速拔针，轻压进针处片刻。?3、指导要点。?1.告知患者药物的作用、注意事项及配合要点。?2.指导患者勿揉搓注射部位，出现异常及时通知医护人员。?4、注意事项。?1.遵医嘱及药品说明书使用药品

5、。?2.观察注射后不良反应。?3.需长期注射者，有计划地更换注射部位。?（三）?肌内注射技术?1、评估和观察要点。?1.评估患者病情、意识状态、自理能力及合作程度。2.了解过敏史、用药史。?3.评估注射部位的皮肤和肌肉组织状况。4.观察用药效果及不良反应。?2、操作要点。?1.核对药物和患者，协助采取适当体位，暴露注射部位，注意保护患者隐私。?2.消毒皮肤。?3.一手绷紧皮肤，一手持注射器垂直快速刺入肌内。?4.抽回血，如无回血，缓慢注入药液。?5.快速拔针，轻压进针处片刻。?3、指导要点。?1.告知患者注射时配合事项，如侧卧位时上腿伸直、下腿稍弯曲，俯卧位时足尖相对、足跟分开。?2.告知患者

6、药物作用和注意事项。?4、注意事项。?1.遵医嘱及药品说明书使用药品。?2.观察注射后疗效和不良反应。?3.切勿将针头全部刺入，以防针梗从根部折断。?4.2 岁以下婴幼儿不宜选用臀大肌注射，最好选择臀中肌和臀小肌注射。?5.出现局部硬结，可采用热敷、理疗等方法。?6.长期注射者，有计划地更换注射部位，并选择细长针头。?（四）?静脉注射法?1、评估和观察要点。?1.评估患者病情、意识状态、自理能力、合作程度、药物性质、用药史、过敏史等。?2.评估穿刺部位的皮肤状况、静脉充盈度和管壁弹性。3.评估注射过程中局部组织有无肿胀。?4.观察用药效果及不良反应。?2、操作要点。?1.核对药物和患者，取舒适

7、体位，暴露注射部位。?2.穿刺部位上方约 56cm 适宜处扎止血带。3.消毒皮肤。?4.一手绷紧皮肤，一手持注射器，针头与皮肤呈 1530角刺入静脉。5.见回血后，可再顺静脉进针少许，松开止血带后缓慢注入药液。6.拔针，轻压进针部位 35min。?3、指导要点。?1.告知患者静脉注射的目的、方法、药物的作用和副作用及配合要点。?2.告知患者注射过程及注射后若有不适，及时通知护士。?4、注意事项。?1.选择粗直、弹性好、易于固定的静脉，避开关节和静脉瓣。?2.推注刺激性药物时，须先用生理盐水引导穿刺。?3.注射过程中，间断回抽血液，确保药液安全注入血管内。?4.根据患者年龄、病情及药物性质以适当

8、速度注入药物，推药过程中要观察患者反应。?5.凝血功能不良者应延长按压时间。（五）静脉留置针技术?1、?评估和观察要点?1.?评估患者病情、年龄、意识、心肺功能、自理能力、合作程度，向患者解释并取得配合。?2.?了解药物性质、用药史、过敏史 3.?评估穿刺部位皮肤及血管情况。?4.?观察用药效果及不良反应。?2、?操作要点 1.?核对遗嘱，做好准备。?2.?携用物至患者旁，协助患者做好准备，取舒适体位。?3.?选择患者适宜的穿刺部位进行穿刺，穿刺成功后，松开止血带，抽出针芯，连接肝素帽或者正压接头，用无菌透明膜作封闭式固定。4.?将输液器与肝素帽或者正压接头连接。?5.?根据患者病情调节低速。

9、6.?在无菌透明膜上注明穿刺日期。?7.?协助患者取舒适体位，将呼叫器放置于病人可及位置。?8.?观察患者情况。?9.?封管时消毒肝素帽或者正压接头，用 510ml 肝素盐水正压封管。?3、?指导要点?1.?告知患者使用静脉留置针目的和优点。?2.?告知患者注意保护使用留置针的肢体，不输液时，也尽量避免肢体下垂姿势，以免由于重力作用造成回血堵塞导管。?4?、注意事项?1.?更换透明贴膜后，记录穿刺日期及更换日期。?2.?静脉留置针保留时间可参照使用说明。?3.?每次输液后应当检查患者穿刺部位及静脉走向有无红、肿，询问病人有关情况，发现异常时及时拔除留置针，给予处理。三、导尿术（一）评估和观察要

10、点。?1.评估患者病情、意识、自理能力、合作程度及耐受力。?2.评估患者病情、意识、膀胱充盈度、会阴部皮肤黏膜状况，了解男性患者有无前列腺疾病等引起尿路梗阻的情况。?（二）操作要点。?1.准备温度适宜、隐蔽的操作环境。?2.摆好体位，按照无菌原则清洁并消毒外阴及尿道口。?3.戴无菌手套，铺孔巾。?4.检查尿管气囊有无漏气，润滑尿管前端至气囊后 46cm（男患者至气囊后 2022cm）。?5.再次按无菌原则消毒尿道口。?6.插入尿道内 46cm（男性患者，提起阴茎与腹壁呈60角，插入约 2022cm），见尿后再插入 57cm，夹闭尿管开口。?7.按照导尿管标明的气囊容积向气囊内缓慢注入无菌生理盐

11、水，轻拉尿管有阻力后，连接引流袋。?8.固定引流管及尿袋，尿袋的位置低于膀胱，尿管应有标识并注明置管日期。?9.安置患者，整理用物。?10.记录置管日期，尿液的量、性质、颜色等。?11.留置导尿管期间，应该做到：?保持引流通畅，避免导管受压、扭曲、牵拉、堵塞等；?应每日给予会阴擦洗；?定期更换引流装置、更换尿管;?拔管前采用间歇式夹闭引流管方式;?拔管后注意观察小便自解情况。?（三）指导要点。?1.告知患者导尿的目的及配合方法。?2.告知患者防止尿管受压、脱出的注意事项。?3.告知患者离床活动时的注意事项。?（四）注意事项。?1.导尿过程中,若尿管触及尿道口以外区域,应重新更换尿管。?2.膀胱

12、过度膨胀且衰弱的患者第一次放尿不宜超过 1?000ml。?3.男性患者包皮和冠状沟易藏污垢，导尿前要彻底清洁，导尿管插入前建议使用润滑止痛胶，插管遇阻力时切忌强行插入，必要时请专科医师插管。四、灌肠术范与操作流程（一）评估和观察要点。?1.了解患者病情，评估意识、自理情况、合作及耐受程度。2.了解患者排便情况，评估肛门周围皮肤黏膜状况。?（二）操作要点。?1.大量不保留灌肠。?（1）核对医嘱及患者，注意操作环境隐蔽，室温适宜。?（2）配制灌肠液，温度 3941，用止血钳夹闭排液管。?（3）患者取左侧卧位，臀部垫防水布，屈膝。?（4）灌肠筒挂于输液架上，液面比肛门高 4060cm。?（5）将肛管

13、与灌肠筒的排液管连接，润滑肛管，排除管道气体，将肛管缓缓插入肛门 710cm。?（6）固定肛管，松开止血钳，观察液体流入及患者耐受情况；根据患者耐受程度，适当调整灌肠筒高度。?（7）灌毕，夹闭并反折排液管，再将肛管拔出，擦净肛门。?（8）嘱患者尽量于 510min 后排便。?（9）了解患者排便情况，安置患者，整理用物。?2.甘油灌肠。?（1）核对医嘱及患者，准备环境和物品。?（2）患者取左侧卧位，臀部靠近床沿，屈膝，臀部垫高。?（3）打开甘油灌肠剂，挤出少许液体润滑管口，将灌肠剂管缓缓插入肛门 710cm。?（4）固定灌肠剂，轻轻挤压，观察液体流入及患者耐受情况。?（5）灌毕，反折灌肠剂管口同

14、时拔出，擦净肛门。?（6）嘱患者尽量 10min 后排便。?（7）安置患者，整理用物，记录排便情况。?3.保留灌肠。?（1）核对医嘱和患者，嘱患者先排便，准备环境及灌肠药液，灌肠液量不宜超过 200ml。?（2）根据病情和病变部位取合适卧位，臀部垫高约 10cm，必要时准备便盆。?（3）润滑并插入肛管 1520cm，液面至肛门的高度应30cm，缓慢注入药液。?（4）药液注入完毕后，反折肛管并拔出，擦净肛门，嘱患者尽可能忍耐，药液保留 2030min。?（5）安置患者，整理用物。?（6）观察用药后的效果并记录。?（三）指导要点。?告知患者灌肠的目的及配合方法。?（四）注意事项。?1.妊娠、急腹症

15、、消化道出血、严重心脏病等患者不宜灌肠；直肠、结肠和肛门等手术后及大便失禁的患者不宜灌肠。?2.伤寒患者灌肠时溶液不超过 500ml，液面不高于肛门 30cm，肝性脑病患者禁用肥皂水灌肠。?3.灌肠过程中发现患者脉搏细速、面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、心慌等，应立即停止灌肠，并报告医生。?4.保留灌肠时，肛管宜细，插入宜深，速度宜慢，量宜少，防止气体进入肠道。五、徒手心肺复苏术（一）评估和观察要点。?1.确认现场环境安全。?2.确认患者无意识、无运动、无呼吸（终末叹气应看做无呼吸）。?（二）操作要点。?1.立即呼救，同时检查脉搏，时间10s，寻求帮助，记录时间。?2.患者仰卧在坚实表面（地面或垫

16、板）。?3.暴露胸腹部，松开腰带。?4.开始胸外按压，术者将一手掌根部紧贴在患者双乳头联线的胸骨中心，另一手掌根部重叠放于其手背上，双臂伸直，垂直按压，使胸骨下陷至少 5cm，每次按压后使胸廓完全反弹，放松时手掌不能离开胸壁，按压频率至少 100/min。?5.采取仰头举颏法（颈脊柱损伤禁用此方法）开放气道，简易呼吸器连接氧气，调节氧流量至少 1012L/min（有氧情况下）。使面罩与患者面部紧密衔接，挤压气囊 1s，使胸廓抬举，连续 2 次。通气频率 810/min。?6.按压和通气比 30:2。?7.反复 5 个循环后，进行复苏效果评估，如未成功则继续进行 CPR，评估时间不超过 10s。

17、?（三）注意事项。?1.按压应确保足够的速度与深度，尽量减少中断，如需安插人工气道或除颤时，中断不应超过 10s。?2.成人使用 12L 的简易呼吸器，如气道开放，无漏气，1L 简易呼吸器挤压 1/22/3，2L 简易呼吸器挤压 1/3。?3.人工通气时，避免过度通气。?4.如患者没有人工气道，吹气时稍停按压；如患者插有人工气道，吹气时可不暂停按压。六、经鼻/口腔吸痰术（一）评估和观察要点：?1.评估患者的病情、意识状态、生命体征、呼吸音、吸氧流量及合作程度。?2.评估患者口腔及鼻腔有无损伤。?3.评估患者痰液的颜色、性状及量。?（二）操作要点：?1.做好准备，携物品至患者旁，核对患者，帮助患

18、者取合适体位。?2.连接导管，接通电源，打开开关，检查吸引器性能，调节合适的负压。?3.检查患者口腔，取下活动义齿。?4.连接吸痰管，滑润冲洗吸痰管。?5.插管深度适宜，吸痰时轻轻左右旋转吸痰管上提吸痰。?6.如果经口腔吸痰，告诉患者张口。对昏迷患者可以使用压舌板或者口咽气道帮助其张口，吸痰方法同清醒患者，吸痰毕，取出压舌板或者口咽气道。?7.清洁患者的口鼻，帮助患者恢复舒适体位。?（三）指导要点?1.告知患者吸痰目的、方法及注意事项，清醒患者指导其自主咳嗽，不要紧张。?2.告知患者适当饮水，以利痰液排除。?（四）注意事项：?1.按照无菌操作原则，插管动作轻柔，敏捷。?2.吸痰前后应当给予高流

19、量吸氧，吸痰时间不宜超过 15 秒，如痰液较多，需要再次吸引，应间隔?35?分钟，患者耐受后再进行。一根吸痰管只能使用一次。?3.如患者痰稠，可以配合翻身扣背、雾化吸入；患者发生缺氧的症状如紫绀、心率下降等症状时，应当立即停止吸痰，休息后再吸。?4.观察患者痰液性状、颜色、量。?七、经气管插管/气管切开吸痰法?（一）评估和观察要点?1评估和观察要点?2评估痰液的性状、量及颜色。?3评估呼吸机参数设置、负压吸引装置、操作环境及用物准备情况。?（二）操作要点?1吸痰前后，听患者双肺呼吸音，给予纯氧吸入，观察血氧饱和度变化。?2调节负压吸引压力 0.020.04Mpa。?3经口鼻腔吸痰：吸痰管经口或

20、鼻进入气道，边旋转边向上提拉。?4人工气道内吸痰：正确开放气道，迅速将吸痰管插入至适宜深度，边旋转边向上提拉，每次吸痰时间不超过15s。?5吸痰管到达适宜深度前避免负压，逐渐退出的过程中提供负压。?6观察患者生命体征和血氧饱和度变化，听诊呼吸音，记录痰液的性状、量及颜色。?（三）指导要点?1告知患者气道内吸引的目的，取得配合。?2吸痰过程中，鼓励并指导患者深呼吸，进行有效咳嗽和咳痰。?（四）注意事项?1观察患者生命体征及呼吸机参数变化。?2遵循无菌操作原则，每次吸痰时均须更换吸痰管，应先吸气管内，再吸口鼻处。?3吸痰前整理呼吸机管路，倾倒冷凝水。4掌握适宜的吸痰时间。?5注意吸痰管插入是否顺利

21、，遇有阻力时，应分析原因，不得粗暴操作。?6选择型号适宜的吸痰管，吸痰管外径应气管插管内径的 1/2。?八、洗胃技术（一）评估和观察要点。?1.评估患者生命体征、意识状态、合作程度、有无洗胃?禁忌证。?2.评估患者为口服毒物中毒，分析摄入毒物的种类、剂量、时间，询问是否曾经呕吐以及入院前是否采取其他处理措施，并询问既往是否有胃部疾病史及心脏病史。?（二）操作要点。?1.备齐用物，配置洗胃液，温度为 3538。?2.患者平卧，头偏向一侧或取左侧卧位。?3.测量应插入的胃管长度，经口腔或鼻腔将胃管缓慢送入胃内，确认胃管在胃内，固定胃管。?4.吸尽胃内容物，必要时留取标本送检。?5.使用洗胃机洗胃时

22、，按照使用说明操作；每次灌洗胃液 300500ml,抽吸，反复冲洗直至洗净为止。?6.遵医嘱拔管并记录,拔管时先将胃管反折或将其前端夹住，以免管内液体误入气管。?（三）注意事项。?1.呼吸心跳骤停者，应先复苏，后洗胃。?2.洗胃前应检查生命体征，如有呼吸道分泌物增多或缺氧，应先吸痰，再插胃管洗胃。?3.尽早开放静脉通道，遵医嘱给药。?4.当中毒性质不明时，抽出胃内容物送检，洗胃液可选用温开水或等渗盐水，待毒物性质明确后，再使用拮抗药。?5.洗胃时，注意观察灌入液与排出液是否相等，排出液?的颜色、气味、性质，一旦排出液呈血性或患者感觉腹痛，血压下降，应立即停止洗胃，及时通知医生予以处理。?6.洗

23、胃完毕，胃管宜保留一定时间，以利再次洗胃，尤其是有机磷中毒者，胃管应保留 24h 以上，便于反复洗胃。?7.强酸、强碱及腐蚀性药物中毒时禁忌洗胃，胃癌、食道阻塞、胃底食道静脉曲张及消化性溃疡患者慎洗胃。九、换药技术（一）目的?为患者更换伤口敷料，保持伤口清洁，预防、控制伤口感染，促进伤口愈合。?（二）换药操作方法?项目?实施要点?（1）护士准备：衣帽整洁、洗手、戴口罩?（2）用物准备：治疗盘内置纱布、各种敷料、棉球、胶布、绷带、治疗碗及镊子或持物钳 2 把、无菌生理盐水、碘伏、必要时备引流条或纱条?（3）询问、了解患者的身体状况?（4）观察、了解伤口局部情况?（5）核对医嘱，讲解更换敷料的目的

24、和重要性，请患者配合摆好所需体位?（6）请无关人员离开，遮挡患者，暴露伤口，铺垫巾于伤口下?（7）区分伤口类型并采取相应的换药方法。揭开外层绷带或敷料并妥善放置?（8）用镊子取下内层敷料，若粘连则以生理盐水蘸湿片刻再取下?（9）取另一把持物钳，用碘伏棉球擦拭伤口周围皮肤，再用生理盐水棉球，由内向外清洗。若为污染伤口，由外向内清洗，再取另一碘伏棉球消毒伤口周围皮肤?（10）用无菌纱布覆盖伤口，并妥善固定。胸腹带的包扎要松紧适宜，既要达到加压的目的，又不宜过紧而影响呼吸。乳腺根治术的患者，换药后要妥善固定好患肢?（11）协助患者整理衣物及床单?（12）正确处理用物。洗手，记录?（13）告知患者换药

25、的目的及配合事项?（14）注意保持伤口敷料的清洁干燥，敷料潮湿时应当及时更换?（三）注意事项?1、严格执行无菌操作原则?2、包扎伤口时要保持良好血液循环，不可固定太紧，包扎肢体时应从身体远端到近心端，促进静脉回流。十、放置胃管标准技术操作规程?（一）目的?鼻饲、洗胃、胃肠减压、收集胃液操作的第一步。?（二）操作流程?要点说明?核对：?医嘱患者以了解胃管目的，鼻饲患者核对鼻饲的种类、量。?评估：?1.患者的病情，置管目的，心理需求，意思和合作能力。?2.需要鼻饲者，评估营养状态。?3.患者鼻腔状况：有无鼻中隔偏曲、鼻腔炎症和阻塞等。?4.不能进食的原因，有无口腔疾患、吞咽困难。?5有无上消化道狭

26、窄或食道静脉曲张等。?要点说明：1.鼻饲者：评估食物的性状、量、温度。?2根据评估的结果选择适当大小、质地的胃管、?3.食道梗阻或食道静脉曲张者慎插胃管。?告知：?1.?留置胃管的目的、方法、可能出现的不适，以及减轻不适的方法等。?2.?留置胃管后的护理配合及注意事项。要点说明：?指导患者深呼吸及吞咽的技巧?准备：?1.?操作者：洗手、戴口罩。?2.?环境：清洁、无异味。?3.?用物：留置胃管用物、胃管等。?4.?患者：取半坐卧位或坐位，头偏向一侧。无法坐起者取右侧卧位，头颈自然伸直。若戴眼镜或义齿，取下妥善放置。要点说明：?胃管有普通胃管及一次性硅胶胃管，长期停留胃管者建议使用一次性硅胶胃管

27、?实施：?1.?颈下全术治疗中，置弯盘?2.?检查清理鼻腔?3.?测量并标记胃管区置入的长度?4.?润滑胃管?5.?插管：用镊子或戴无菌手套插入胃管，插入会咽部（约 10-15cm）稍停，嘱咐患者吞咽，随吞咽送管至预定长度。?6.?确认胃管位置后，用胶布固定好胃管?7.?接胃肠减压器，注入鼻饲液?8.?未接引流或未鼻饲是，用纱布包好或盖好管端并固定?9.?脱手套，整理床单位，整理用物?要点说明：1.?选择通气好，无粘膜损伤和炎症的鼻腔插管?2.?准确测量胃管插入的长度?3.?插管过程若出现剧烈恶心，呕吐，暂停插入，嘱做深呼吸，休息片刻后再插?4.?如患者出现咳嗽，呼吸困难，发绀等现象表明胃管误入气管，应立即将胃管拔出?5.?应随吞咽动作进行插管，必要时让患者饮少量水 6.?动作要轻，避免损伤食道粘膜，尤其是通过食道管 3 个狭窄部位时?