建设工程消防验收申报表(样表)73.pdf

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1、建设工程消防验收申报表 工程名称 综合楼 建设单位房地产开发公司 （印章）填表日期年月日 中华人民共和国公安部制 建设单位 房地产开发公司 法 定 代 表 人/主要 负 责 人 李 联系电话 1391111111 工程名称 综合楼验收 联系人 李 联系电话 1391111111 工程地址 北京市区街 使用性质 类别 错误!新建 扩建改建（装修 建筑保温 改变用途）建设工程消防设计审核意见书或施工图设计文件审查合格书或建设工程消防设计备案凭证文号 审核日期 年月日 单位类别 单位名称 资质等级 法 定 代 表 人/主要 负 责 人 联系人 联系电话 设计单位 设计公司 级 王 刘 1391111

2、112 施工单位 建筑公司 级 张 杨 1391111113 监理单位 监理公司 级 王 杨 1391111110 单体建筑名称 结构类型 耐火等级 层数 建筑高度 占地面积 建筑面积（m2）地上 地下(m）（m2)地上 地下 综合楼 钢筋混凝土 一级 18 1 55M 47000 M2 7000 M2 储罐 设置位置 总容量（m3）设置型式 浮顶罐（外内）固定顶罐 卧式罐 球形罐(液体 气体）可燃气体储罐（干式 湿式）其他 储存形式 地上 半地下 地下 储存物质名称 堆场 储量 储存物质名称 建筑保温 材料类别 错误!AB1 B2 保温层数 层 使用性质 综合楼 原有用途 装修工程 装修部位

3、 顶棚墙面 地面 隔断固定家具 装饰织物其他 装修面积（m2）装修层数 使用性质 原有用途 竣 工 验 收 情 况 验收内容 验收情况 验收内容 验收情况，建筑类别 符合要求 室内消火栓系统 符合要求 错误!总平面布局 符合要求 错误!自动喷水灭火系统 符合要求 错误!平面布置 符合要求 错误!其他灭火设施 符合要求 错误!消防水源 符合要求 错误!防烟排烟系统 符合要求 错误!消防电源 符合要求 错误!安全疏散 符合要求，装修防火 符合要求，防烟分区 符合要求，建筑保温 符合要求 错误!消防电梯 符合要求 错误!防火分区 符合要求 防爆 错误!室外消火栓系统 符合要求 错误!灭火器 符合要求

4、 错误!火灾自动报警系统 符合要求 其他：设计单位确认：符合设计要求,同意验收。（设计单位印章）年 月 日 施工单位确认:符合设计要求，满足使用功能,同意验收。(施工单位印章）年月日 监理单位确认：符合设计及现行施工验收规范要求,同意验收.(监理单位印章）年 月 日 建设单位确认：符合设计要求,满足使用功能，同意验收。（建设单位印章）年月 日 同时提交的材料：错误!1工程竣工验收报告；错误!2有关消防设施的图纸（2018 年 5 月 1 日前申报建设工程消防设计审核、备案的项目提供工程竣工图纸;2018年5月1日后申报的多审合一的项目提供施工图审查机构审查通过的施工图纸），数量：壹份（大写)；

5、错误!3消防产品质量合格证明文件；4具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料（含建筑保温材料）、装修材料符合国家标准或者行业标准的证明文件、出厂合格证，数量：壹份（大写);错误!5消防设施检测合格证明文件；，6施工、工程监理、检测单位的合法身份证明和资质等级证明文件；错误!7建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件；错误!8施工图审查机构出具的施工图设计文件审查合格书复印件或消防设计审核意见书复印件,建设单位法人授权委托书，法定代表人、受委托人合法身份证明文件复印件。其他需要说明的情况：申报建设工程局部验收的，应在此栏中说明有关情况.联合验收项目抽签号选择（1100）:97 法律文书邮寄地址:北京

6、市西城区 XX 街道 XX 路 XXX 号,XXX 收，电话：1352222XXXX 说 明 1.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的,应由其负责人签名。填表前请仔细阅读中华人民共和国消防法和建设工程消防监督管理规定,确知享有的权利和应尽的义务.2.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。4。表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去.建设单位的法定代表人或主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写.5。表格中的“”，表示可供选择，在选中内容前的“内画。6。提交的材料请使用国际标准 A4 型纸打印、复印或按照 A4型纸的规格装订，其中“证明文件、“合格证”均为复印件,经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致.7.申报建设工程局部验收的，应在“其他需要说明的情况”中说明有关情况.