标准化问诊模板243.pdf
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1、.标准化病人问诊模板(内、外科)一、您好,我是沈阳医学院附属沈洲医院的实习医生,我姓王。今天我来为你接诊,请问你贵姓,叫什么名字,今年多大年纪,结婚了吗,老家是什么地方的,什么民族,您是做什么的,在哪里工作?二、这次来看病,主要是哪里不舒服,怎么了?内科:1 心脏方面疾病(主诉胸闷,气短)具体哪个位置疼,有多长时间了,您能讲一讲都怎么疼法的么?比如是一阵阵的疼还是一个劲的疼?是针扎样疼还是刀割样疼,拧劲疼 顶着顶着疼还是丝丝拉拉的疼 能忍受不?什么时候疼的比较厉害,疼时往哪个地方窜不?您能想起来引起心口疼的原因么?您能讲一讲哪些因素使您心口疼痛加剧么?疼的时候去医院看过吗,(去的话,问问做什么
2、检查了,诊断结果是什么,开什么药了)吃什么药没,症状有所减轻吗,除了吃药还有哪些因素有能使您的心口疼得轻点呢?您在讲一下心口疼与吃饭有没有关系?除了心口疼还有哪个地方不舒服么?乏力,咳嗽?有没有烧心恶心呕吐等症状,如果吐了,吐的是什么有没有血,大小便正常吗,一天几次,什么颜色,发烧不,您最近食欲怎么样?瘦没?睡眠好么?得病后继续工作没?有高血压,糖尿病没?简单总结一下 2 消化系统疾病(主诉为胸口疼,肚子疼)如果为胸口疼,按照心脏部分问诊就可以,问到吃饭方面,问是否与吃油腻食物有关,是否暴饮暴食,吃饭与否与疼痛的关系,如果呕血或者便血的话,问下颜色和量。如果为肚子疼,别忘了问有没有反射痛,注意
3、女性患者要问下月经量有无变化,肚子上有没有肿块,是否怀孕等(内科组 SP 病人肯定没有这些症状,但要问到,属于鉴别诊断,应该有得分点).简单总结一下 3 呼吸系统疾病(主诉为发热乏力咳嗽,或者呼吸困难)最高的时候体温有多少度,一直这么热还是有所反复,体温波动大吗,这么热有多长时间了,咳嗽有痰吗,什么颜色,有血丝吗,发热有什么诱因吗?你最近喘气困难吗?如果有问多长时间了,能平躺吗,胸闷心慌吗,晚上睡觉有突然憋醒的时候吗,去医院看过吗,(去的话,问问做什么检查了,诊断结果是什么,开什么药了)吃什么药没,症状有所减轻吗?近两天有什么变化吗,有睡觉出汗的情况吗?有没有烧心恶心呕吐等症状,如果吐了,吐的
4、是什么有没有血,大小便正常吗,一天几次,什么颜色,您最近食欲怎么样?瘦没?睡眠好么?得病后继续工作没?有高血压,糖尿病没?4 糖尿病(主诉为口渴,饭量大,上厕所频繁,体重下降)一天能喝多少水,吃几顿饭,饭量怎么样,能吃多大碗的饭,几碗?一天去几次厕所,每次尿的多吗,大概能有多少,若用大饮料瓶装能有几瓶,小便什么颜色,大便正常吗,最近瘦了多少斤?最近睡眠好吗?你平时心脏怎么样,眼睛最近看东西怎么样?全身有浮肿吗?腿和脚有破口或者皮肤颜色发黑的现象吗?还有那些地方不舒服,比如像咳嗽,恶心,呕吐,发烧这些症状有吗,平时血压高吗?去医院看过吗,(去的话,问问做什么检查了,诊断结果是什么,开什么药了)吃
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