护理安全警示教育466.pdf

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1、护理安全警示教育 讲课地点：讲课时间：主持人：讲课者：护理不良事件与护理安全警示教育息息相关，是指在护理过程中 发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件；护士不希望发生的、未预计到的事件；可能引发纠纷，造成事故的事件。包括给药错误、治疗不及时、针刺伤、压疮、烫伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑 脱、标本错误等。对全年发生的不良事件，组织护理安全管理委员会 进行分析讨论，并对全院护理人员进行警示教育，以杜绝类似事件的 发生，将不良事件发生率降到最低。以此，来做好护理安全警示教育 工作。造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心 不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程

2、、巡 视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。护理不良事件 的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院 的护理安全。一、发生不良事件的原因 查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度在不良事件中占 较高比例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液时未能将液体瓶 上的标签内容与患者腕带、床头卡、输液单认真核对，个别护士凭主 观判断，在发放口服药时，未能与患者床头口服药卡及床头卡、腕带 认真核对，造成输错液或发错口服药。二、预防护理不良事件发生的措施：护士长认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必须做到人人 熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有 人人

3、掌握了流程、标准，才可能正确执行。严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视 病房，对高危患者进行评估，米取安全防护措施，如床栏、约束带等，同时告知家属留陪伴人，必要时悬挂安全警示标志。组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意简化流 程，不能存在懒惰心理，稍有疏忽大意，就有可能造成不良事件的发 生。护士长加强监管力度，在人员充足的情况下，尽量实施夜班双岗 制，这样就可以减少夜班工作时间太长而造成的一些不良事件，同时 也保证了护士能有充沛的精力投入到护理工作当中去。同时加大健康 教育的宣传力度，对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患 消除在萌芽状态，并加强与

4、患者之间、医生之间的沟通，多说一句话、多走几步路也许就能减少很多不良事件的发生。以下是护理不良事件 的报告及处理措施。一、报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事 件均属主动报告范围。二、不良事件分级：I 级事件（警告时间）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造 成永久性功能丧失。II 级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾 病本身造成的病人机体与功能损害。III 级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事件，但为给病人机 体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。IV 级事件（隐患事件）：由于及时发现错误而未形成事实。三、护理不良事件

5、上报程序：一般不良事件（III、IV 级事件）：立即报告护士长，2448 小时内填 报护理不良事件报告单及医疗不良事件报告表上报护理部及 院投诉办。严重不良事件（I、II 级事件）：当事人立即报告护士长、科主任或总 值班，同时上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导，护士 长于 6 小时内填报（护理不良事件报告单）及医疗不良事件报告表 上报护理部及院投诉办。四、奖惩机制：鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免于 处罚，并按照报告人的意愿对报告人行为给予保密。对阻止重大安全事故发生的报告者根据情况予以现金奖励。对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。对主动上报不

6、良事件的非负责护士给予奖励。隐瞒不报经查实，视情节轻重给予处罚，由此引发的纠纷或事故按本 院医疗安全责任状处理 五、护理不良事件的防范及处理：有护理风险防范制度及措施，对护理质量定期进行分析和改进。发生护理不良事件后应及时评估事件影响，所在科室及护理部积极米 取有效措施，尽量减少或消除不良后果。发生护理不良事件后，科室应妥善保管有关记录、标本、化验结果及 相关药品、器械等，不得擅自涂改、销毁。发生护理不良事件后，所在科室认真填写护理不良事件报告单护 士长应对事件发生过程及时调查，在一周内组织科内讨论分析原因、影响因素及管理等各个环节，提出改进意见及方案，并跟踪改进措施 落实情况，护士长应对科室

7、意见或方案提出建设性意见，并报送护理 部。护理部应及时组织护理质量管理委员会对发生的护理不良事件进行 分析，并提出整改建议及处理意见，返回给科室并督促改进。六、不良事件上报流程 发生不良事件时f立即报告护士长、科主任f米取急救措施，患者病 情稳定后T报告护理部及相关部门。为了加强护理安全管理、进一步提高护理质量，应结合发生在本 院的护理缺陷和护理不良事件，重点对服药、注射输液治疗、交接班、危重病人抢救、护理记录及护理管理等方面工作中的安全隐患进行讲 解。并要求每位护理人员必须从思想上高度重视，紧绷护理安全这根 弦，严格遵守规章制度、操作规程，认真履行岗位职责，努力提高技 术操作能力；同时强调护士长还要加强管理，在行政业务管理中对安 全进行隐患分析排查；做好年轻护士的培训、带教；做好病区患者、药品、护理文件的管理并且做到责任追究。全体护理人员都要提高安 全服务意识，保证临床各个护理环节的安全，只有这样才能将最好的 服务提供给患者，才能提高我们的护理质量、提升本院的服务形象。护理安全会议是对全体护理人员进行的一次警示教育，也对本院护理 管理工作起到了较好的促进作用。