等级医院评审各科任务性指标166.pdf

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1、第 1 页 任 务 性 指 标 临床科任务性指标 平均住院日10 天.1 临床科 保持适宜的床位使用率93%.1 临床科 特需门诊总量占总门诊量为1%，住院特需床位数占开放床位数1%，.1 特需科 医嘱、处方合格率95%.1 临床科、医务处、药剂科 术前准备制度落实，执行率95%，手术标记执行率95，手术核查手术风险评估执行率95%3.3 外科相关科室、手术室、医务处 手卫生依从性95%。洗手正确率95%，手术室等重点部门外科洗手操作正确率 100%(3.4)临床科、手术室、院感办 执行特殊药品存放区域，标识与贮存方法相关规定，符合率95%，执行高浓度电解质、易混淆、一品多规或多剂型药品相关规

2、定，符合率95%，处方或用药医嘱的正确执行核对程序95%3.5 临床科、药剂科、医务处 患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率90%，高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率95%(3.7)全院各科、护理部、医务处 高危患者入院时压疮的风险评估率95%3.8 临床科、护理部 主动报告医疗平安不良事件每百张开放床位年报告20 件3.9 全院各科、护理部、医务处 在岗人员参加“三基培训覆盖率95%，考核合格率95%.1 全院各科、护理部、医务处 对符合进入临床路径标准的患者到达入组率不低于 80%，入组完成率不低于70%.1 有临床路径的科室、医务处、护理部 第 2 页 上级医师对治疗方案核准率

3、95%.2 临床科、医务处 出院小结95%符合标准 .2 临床科、医务处 甲级病历率90%，无丙级病历 .3 临床科、质管科 住院患者治疗膳食的就餐率70%.1 临床科、后勤 知情同意书签署标准，内容完善，合格率 100%.1 临床科、医务处 手术记录与病程记录及时、完整，合格率 100%.1 手术科室、医务处 手术离体组织送检率 100%.2 手术科室、病理科、医务处 患者麻醉前评估及讨论的病历记录完整性 100%.1 手术科室、手麻科、医务处 麻醉知情同意书内容完整性 100%.1 手术科室、手麻科、医务处 术中合理用血率95%.1 手术科室、输血科、医务处 相关人员对职业防护与职业暴露处

4、置知晓率95%.1 临床科、院感办 传染病防治知识及技能考核，合格率95%(.1)临床科、预保办 传染病处置流程，知晓率95%.1 临床科、预保办 中医临床科室病房使用率85%.1 内四科、医务处 病房中医治疗率70%.1 内四科、医务处 甲级病案率90%.1 内四科、医务处 处方合格率99二级库帐物相符率99.9.8 临床科、药剂科、医务处 不合格处方1，处方药品通用名使用率95.3 临床科、药剂科、医务处 第 3 页 抗菌药物品种选择与使用疗程控制根本合理临床科、药剂科、院感办、医务处 住院患者抗菌药物使用率不超过 60.临床科、药剂科、院感办、医务处 抗菌药物使用强度力争控制在每百人天

5、40DDDs 以下临床科、药剂科、院感办、医务处 类切口手术患者使用抗菌药物比例不超过 30手术科室、药剂科、院感办、医务处 住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前 30 分钟至 2 小时剖宫产手术除外 手术科室、药剂科、院感办、医务处 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过 24 小时。手术科室、药剂科、院感办、医务处 承受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率。临床科、药剂科、医务处 承受限制级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50.临床科、药剂科、医务处 承受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于 80.临床科、药剂科

6、、医务处 标本采集、运送标准，标本合格率95%.2 检验科、各护理单元、医务处、护理部 临床输血记录合格率与保存完整率为 100%.2 输血科、输血科室、医务处 住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定95%.3 手术科室、院感办、医务处 第 4 页 病案首页诊断填写完整，主要诊断正确率到达 100%.4 临床科、医务处 患者出院后，住院病历在 2 个工作日之内回归病案科达 95%，在 7 个工作日之内回归病案科达 100%，.6 临床科、医务处 年度住院病案总检查数占总住院病案数70%.2 临床科、医务处 病案甲级率90%，无丙级病历.2 临床科、医务处 “住院病历首页各项信息的正确率98

7、%.3 临床科、医务处 急救类、生命支持类设备要始终保持在待用状态.2 各科室、设备科 ICU 任务性指标除临床科外 重症医学床位占医院总床位的5%，且符合重症评估标准的患者40%.1ICU 重症监护患者入住、出科符合指征90%.1 ICU 符合“危重程度评分的重症标准达 30%.1 ICU 病理科任务性指标 手术离体组织送检率 100%.2 手术科室、病理科、医务处 病理常规诊断报告准确率99%.1 病理科、医务处 病理诊断报告在 5 个工作日内发出95%.2 病理科、医务处 病理报告单签字及授权文件符合率100%.3 病理科、医务处 细胞病理诊断报告在 2 个工作日内发出.4 病理科、医务

8、处 抽查对细胞学筛查及诊断到达规定要求95%.4 病理科、医务处 病理常规切片优良率应98%.3 病理科、医务处 术中快速病理诊断准确率95%.6 病理科、医务处 放射科任务性指标 第 5 页 设备运行完好率在 95%.2 放射科、医务处 疑难病例分析及读片会参加人员覆盖科 80%人员.2 放射科、医务处 大型 X 线设备检查阳性率50%，CT 检查阳性率60%.1 放射科、医务处 医学影像诊断及手术后符合率90%.1 放射科、医务处 供给室任务性指标 医院清洗消毒及灭菌质量到达相关标准，灭菌合格率 100%.3 供给室、院感办 护理部任务性指标 患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率9

9、0%，高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率95%(3.7)全院各科、护理部、医务处 高危患者入院时压疮的风险评估率95%3.8 临床科、护理部 主动报告医疗平安不良事件每百张开放床位年报告20 件 3.9全院各科、护理部、医务处 在岗人员参加“三基培训覆盖率95%，考核合格率95%.1 全院各科、护理部、医务处 对符合进入临床路径标准的患者到达入组率不低于 80%，入组完成率不低于70%.1 有临床路径的科室、医务处、护理部 全麻患者复苏监护与处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率95%.2 手麻科、医务处、护理部 标本采集、运送标准，标本合格率95%.2 检验科、各护理单元、医务处、护理部

10、 急诊科任务性指标 第 6 页 急诊需会诊的患者 95%以上可在 30 分钟内获得专科会诊。.1急诊科、医务处 急诊留观时间原那么上不超过 72 小时.2 急诊科 急诊人员设备操作及技能考核合格率大于 95%.2 急诊科 检验科任务性指标 能提供 24 小时急诊检验效劳。检验科、医务处 明确急诊检验报告时间，检验工程30 分钟出报告，生化、免疫工程2小时出报告.2 检验科、医务处 1临检常规工程30 分钟出报告。2生化、免疫常规工程1 个工作日出报告。3微生物常规工程4 个工作日出报告。4特殊工程的检测原那么上不超过 2 周时间。以上时限符合率90%.3 检验科、医务处 检验报告合格率95%.

11、4 检验科、医务处 标本采集、运送标准，标本合格率95%.2 检验科、各护理单元、医务处、护理部 保证每检测批次至少有一次室内质控结果.3 检验科、医务处 仪器设备标准操作合格率95%.3 检验科、医务处 POCT 工程比对95%.6 检验科、医务处 实验室数据至少保存 3 年以上在线查询资料。检验科、医务处 康复科任务性指标 康复治疗记录真实、准确、完整、病历记录合格率 100%.2 康复科、医务处 第 7 页 康复治疗有效率90%.2 康复科、医务处 年技术过失率1%.2 康复科、医务处 病历与治疗记录书写合格率90%.2 康复科、医务处 住院患者康复功能评定率98%.2 康复科、医务处

12、设备完好率90%.2 康复科、医务处 平均住院日30 天 .2 康复科、医务处 科教科任务性指标 评审前三年，每年承当本县城的继续医学教育工程十个以上，有可追溯的纪录.1 科教科 评审前三年中已在本区域内获得推广的“调查研究成果3 项.1 科教科 病案室任务性指标 病案管理非相关人员20%.1 病案室、人事科 设备科任务性指标 医院使用的计量器具 100%有计量检测合格标志，100%在有效期内.4(设备科)急救类、生命支持类设备要始终保持在待用状态.2 各科室、设备科 手术室任务性指标 手卫生依从性95%。洗手正确率95%，手术室等重点部门外科洗手操作正确率 100%(3.4)临床科、手术室、

13、院感办 患者麻醉前评估及讨论的病历记录完整性 100%.1 手术科室、手麻科、医务处 麻醉知情同意书内容完整性 100%.1 手术科室、手麻科、医务处 第 8 页 麻醉记录单记录真实、准确、完整、符合标准，合格率 100%.1 手麻科、医务处 全麻患者复苏监护与处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率95%.2手麻科、医务处、护理部 癌症疼痛量化评估应当在患者入院后 8 小时内完成 .2 手麻科、医务处 癌症疼痛患者入院后 24 小时内进展首次全面评估，3 天内再次全面评估，每月2 次全面评估 .2 手麻科、医务处 输血科任务性指标 术中合理用血率95%.1 手术科室、输血科、医务处 血液的出

14、入库记录完整率为 100%.1 输血科、医务处 供、受血者血型复查率为 100%.1 输血科、医务处 血液有效期内使用率为 100%.1 输血科、医务处 临床输血记录合格率与保存完整率为 100%.2 输血科、输血科室、医务处 受血者输注前对经血液传播病原体的检查达 100%.4 输血科、医务处 职能部门会同输血科对输血不良反响评价结果的反响率为 100%.5 输血科、医务处 输血治疗知情同意书签署率 100%输血科室、医务处 药剂科任务性指标 执行特殊药品存放区域，标识与贮存方法相关规定，符合率95%，执行高浓度电解质、易混淆、一品多规或多剂型药品相关规定，符合率95%，处方或用药医嘱的正确

15、执行核对程序95%3.5 临床科、药剂科、医务处 采用抗菌药物品种35 种，.1 药剂科、医务处 第 9 页 85以上的药品库存周转率少于 1015 日.1 药剂科、医务处 列入“药品处方集与“根本用药目录中的药品有适宜的储藏，每年增减调整药品率5.1 药剂科、医务处 定期对药库、调剂室药品质量进展质量抽检，合格率达 99.8.2 药剂科、医务处 库房发出的药品质量合格率 100.2 药剂科、医务处 处方合格率99二级库帐物相符率99.9.8 临床科、药剂科、医务处 不合格处方1，处方药品通用名使用率95.3 临床科、药剂科、医务处 调剂室年出门过失率0.01.药剂科、医务处 抗菌药物品种选择

16、与使用疗程控制根本合理临床科、药剂科、院感办、医务处 住院患者抗菌药物使用率不超过 60.临床科、药剂科、院感办、医务处 门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20门诊、药剂科、院感办、医务处 急诊患者抗菌药物处方比例不超过 40 急诊科、药剂科、院感办、医务处 抗菌药物使用强度力争控制在每百人天 40DDDs 以下临床科、药剂科、院感办、医务处 类切口手术患者使用抗菌药物比例不超过 30手术科室、药剂科、院感办、医务处 住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前 30 分钟至 2 小时剖宫产手术除外 手术科室、药剂科、院感办、医务处 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过 24 小时。手术科室、

17、药剂第 10 页 科、院感办、医务处 承受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率。临床科、药剂科、医务处 承受限制级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于 50.临床科、药剂科、医务处 承受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于 80.临床科、药剂科、医务处 临床药师参及临床药物治疗相关工作的时间85药剂科、医务处 医务处任务性指标 有本区域卫生行政部门批准的临床重点专科。内科的二级专业科室中至少一个，外科的二级专业科室中至少一个.1 医务处 急诊需会诊的患者 95%以上可在 30 分钟内获得专科会诊。.1 急诊科、医务处 医嘱、处方

18、合格率95%.1 临床科、医务处、药剂科 术前准备制度落实，执行率95%，手术标记执行率95，手术核查手术风险评估执行率95%3.3 外科相关科室、手术室、医务处 执行特殊药品存放区域，标识与贮存方法相关规定，符合率95%，执行高浓度电解质、易混淆、一品多规或多剂型药品相关规定，符合率95%，处方或用药医嘱的正确执行核对程序95%3.5 临床科、药剂科、医务处 患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率90%，高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率95%(3.7)全院各科、护理部、医务处 主动报告医疗平安不良事件每百张开放床位年报告20 件3.9 全院各科、护理部、医务处 第 11 页 在岗人

19、员参加“三基培训覆盖率95%，考核合格率95%.1 全院各科、护理部、医务处 对符合进入临床路径标准的患者到达入组率不低于 80%，入组完成率不低于70%.1 有临床路径的科室、医务处、护理部 上级医师对治疗方案核准率95%.2 临床科、医务处 出院小结95%符合标准 .2 临床科、医务处 知情同意书签署标准，内容完善，合格率 100%.1 临床科、医务处 手术记录与病程记录及时、完整，合格率 100%.1 手术科室、医务处 手术离体组织送检率 100%.2 手术科室、病理科、医务处 患者麻醉前评估及讨论的病历记录完整性 100%.1 手术科室、手麻科、医务处 麻醉知情同意书内容完整性 100

20、%.1 手术科室、手麻科、医务处 麻醉记录单记录真实、准确、完整、符合标准，合格率 100%.1 手麻科、医务处 全麻患者复苏监护与处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率95%.2 手麻科、医务处、护理部 术中合理用血率95%.1 手术科室、输血科、医务处 中医临床科室病房使用率85%.1 内四科、医务处 病房中医治疗率70%.1 内四科、医务处 甲级病案率90%.1 内四科、医务处 康复治疗记录真实、准确、完整、病历记录合格率 100%.2 康复科、医务处 第 12 页 康复治疗有效率90%.2 康复科、医务处 年技术过失率1%.2 康复科、医务处 病历与治疗记录书写合格率90%.2 康复

21、科、医务处 住院患者康复功能评定率98%.2 康复科、医务处 设备完好率90%.2 康复科、医务处 平均住院日30 天 .2 康复科、医务处 癌症疼痛量化评估应当在患者入院后 8 小时内完成 .2 手麻科、医务处 癌症疼痛患者入院后 24 小时内进展首次全面评估，3 天内再次全面评估，每月2 次全面评估 .2 手麻科、医务处 采用抗菌药物品种35 种，.1 药剂科、医务处 85以上的药品库存周转率少于 1015 日.1 药剂科、医务处 列入“药品处方集与“根本用药目录中的药品有适宜的储藏，每年增减调整药品率5.1 药剂科、医务处 定期对药库、调剂室药品质量进展质量抽检，合格率达 99.8.2

22、药剂科、医务处 库房发出的药品质量合格率 100.2 药剂科、医务处 处方合格率99二级库帐物相符率99.9.8 临床科、药剂科、医务处 不合格处方1，处方药品通用名使用率95.3 临床科、药剂科、医务处 调剂室年出门过失率0.01.药剂科、医务处 抗菌药物品种选择与使用疗程控制根本合理临床科、药剂科、院感办、医第 13 页 务处 住院患者抗菌药物使用率不超过 60.临床科、药剂科、院感办、医务处 门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20门诊、药剂科、院感办、医务处 急诊患者抗菌药物处方比例不超过 40急诊科、药剂科、院感办、医务处 抗菌药物使用强度力争控制在每百人天 40DDDs 以下临床科、药

23、剂科、院感办、医务处 类切口手术患者使用抗菌药物比例不超过 30手术科室、药剂科、院感办、医务处 住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前 30 分钟至 2 小时剖宫产手术除外 手术科室、药剂科、院感办、医务处 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过 24 小时。手术科室、药剂科、院感办、医务处 承受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率。临床科、药剂科、医务处 承受限制级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50.临床科、药剂科、医务处 承受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于 80.临床科、药剂科、医务处 临床药师参及临床药

24、物治疗相关工作的时间85药剂科、医务处 能提供 24 小时急诊检验效劳。4.15.1.2 检验科、医务处 明确急诊检验报告时间，检验工程30 分钟出报告，生化、免疫工程2小时出报告.2 检验科、医务处 第 14 页 1临检常规工程30 分钟出报告。2生化、免疫常规工程1 个工作日出报告。3微生物常规工程4 个工作日出报告。4特殊工程的检测原那么上不超过 2 周时间。以上时限符合率90%.3 检验科、医务处 检验报告合格率95%.4 检验科、医务处 标本采集、运送标准，标本合格率95%.2 检验科、各护理单元、医务处、护理部 保证每检测批次至少有一次室内质控结果.3 检验科、医务处 仪器设备标准

25、操作合格率95%.3 检验科、医务处 POCT 工程比对95%.6 检验科、医务处 实验室数据至少保存 3 年以上在线查询资料。检验科、医务处 病理科 病理常规诊断报告准确率99%.1 病理科、医务处 病理诊断报告在 5 个工作日内发出95%.2 病理科、医务处 病理报告单签字及授权文件符合率100%.3 病理科、医务处 细胞病理诊断报告在 2 个工作日内发出.4 病理科、医务处 抽查对细胞学筛查及诊断到达规定要求95%.4 病理科、医务处 病理常规切片优良率应98%.3 病理科、医务处 术中快速病理诊断准确率95%.6 病理科、医务处 设备运行完好率在 95%.2 放射科、医务处 疑难病例分

26、析及读片会参加人员覆盖科 80%人员.2 放射科、医务处 大型 X 线设备检查阳性率50%，CT 检查阳性率60%.1 放射科、第 15 页 医务处 医学影像诊断及手术后符合率90%.1 放射科、医务处 血液的出入库记录完整率为 100%.1 输血科、医务处 供、受血者血型复查率为 100%.1 输血科、医务处 血液有效期内使用率为 100%.1 输血科、医务处 临床输血记录合格率与保存完整率为 100%.2 输血科、输血科室、医务处 受血者输注前对经血液传播病原体的检查达 100%.4 输血科、医务处 职能部门会同输血科对输血不良反响评价结果的反响率为 100%.5 输血科、医务处 输血治疗

27、知情同意书签署率 100%输血科室、医务处 住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定95%.3 手术科室、院感办、医务处 空气加压舱内氧浓度控制在 23%以下。超过时必须进展置换，置换 3 分钟后如达不到要求，应立 病案首页诊断填写完整，主要诊断正确率到达 100%.4 临床科、医务处 患者出院后，住院病历在 2 个工作日之内回归病案科达 95%，在 7 个工作日之内回归病案科达 100%，.6 临床科、医务处 年度住院病案总检查数占总住院病案数70%.2 临床科、医务处 病案甲级率90%，无丙级病历.2 临床科、医务处 “住院病历首页各项信息的正确率98%.3 临床科、医务处 预保办任务性

28、指标 第 16 页 传染病防治知识及技能考核，合格率95%(.1)临床科、预保办 传染病处置流程，知晓率95%.1 临床科、预保办 院感办任务性指标 手卫生依从性95%。洗手正确率95%，手术室等重点部门外科洗手操作正确率 100%(3.4)临床科、手术室、院感办 相关人员对职业防护与职业暴露处置知晓率95%.1 临床科、院感办 抗菌药物品种选择与使用疗程控制根本合理临床科、药剂科、院感办、医务处 住院患者抗菌药物使用率不超过 60.临床科、药剂科、院感办、医务处 门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20门诊、药剂科、院感办、医务处 急诊患者抗菌药物处方比例不超过 40急诊科、药剂科、院感办、医务

29、处 抗菌药物使用强度力争控制在每百人天 40DDDs 以下临床科、药剂科、院感办、医务处 类切口手术患者使用抗菌药物比例不超过 30手术科室、药剂科、院感办、医务处 住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前 30 分钟至 2 小时剖宫产手术除外 手术科室、药剂科、院感办、医务处 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过 24 小时。手术科室、药剂科、院感办、医务处 第 17 页 住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定95%.3 手术科室、院感办、医务处 医院清洗消毒及灭菌质量到达相关标准，灭菌合格率 100%.3 供给室、院感办 质管科任务性指标 甲级病历率90%，无丙级病历 .3 临床科、质管科 综治办任务性指标 消防平安管理特种平安设备完好率 100%.2 综治办 总务科任务性指标 住院患者治疗膳食的就餐率70%.1 临床科、总务科 平安保卫监控设备完好率 100%，监控平安有效.1 保卫科