护理病历管理中的基本要求48.pdf

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1、1/4 河南天佑中医院 护理病历管理中的基本要求 一、护理记录的书写格式 1.时间：以 24 小时制表示。2.格式：2.1 一般护理记录，首行空二个字的位置书写。2.2 危重患者护理记录首次记录的首行空 2 格，以后的记录均顶格书写。2.3 签名在书写结束同行。3.页数：重患记录转一般记录时页数连续编排。4.各班护士签字，不许盖章。二、书写人员要求 1.须为正式注册护士。2.风习护士、进修人员应在注册护士指导下书写。三、修改方法 1.在错字或修改处划同色双横线。2.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。3.每页修改如超过三处，应重新书写。四、关于审查 1.上级护理人员有审查下级护理人员

2、书写护理记录的责任。2.修改时，在错字上划红色双横线，并在上方注明修改日期，修改人员签全名，以保持原记录清楚、可辨。五、病案保存 出院病历由科室护士长审阅后与医疗病历一同归入病案室，入病案室后不可修改。六、护士长查房记录 只记录在护士长查房手册，不记录在护理病历中。七、连续护理记录 应是患者病情的动态变化。1.体温升高给予物理降温后要记录体温变化情况。2/4 2.有引流管的患者，要描述引流液量、颜色、性质及异常气味。3.留置导尿患者如拔除尿管后要说明患者排尿情况。八、健康教育记录记录内容应明确 今天向冠心病患者做饮食指导，护理记录书写为“介绍治疗饮食的要求”。进行药物指导时应具体说明是什么药物

3、及特殊 用药。给患者做心理护理时，要说明患者的心理是何种状态。九、患者转床记录 1.应将护理记录单楣栏原栏原床号用括号上，在其后书写新的床号。2.在护理记录中注明转床时间。3.更换护理记录单时，括号部分不填写，直接写新床号即可。十、病历书写的质量标准 1.客观、真实、准确、及时、完整；2.能清楚、真实、客观的反映就医者疾病发生、发展与诊疗标准的过程；3.反映护理人员准确、及时的执行医嘱，实施相应护理措施的过程及效果。十一、病历书写用笔要求 用蓝黑墨水笔或中性笔书写。十二、病历书写的文字要求 应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写。十三、病历书写板面及语言要求 1.文字工整，字迹清晰，语言表达准

4、确，语句通顺，标点正确；2.书写过程中出现错字时，应当用原笔在错字上划双横线，将正确的写在上方。3.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。十四、对书写责任者签名的要求 由书写的相应医护人员签名，实习医护人员、试用期医护人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。十五、上级医务人员修改病历的要求 1.上级医护人员有审查、修改下级医护人员书写病历的责任；2.修改时，应当用红墨水笔或中性笔注明修改日期，修改人员签名，并保持3/4 原记录清楚可辨。十六、关于告知、签署意书的要求 1.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等，

5、应当由患者本人签署同意书；2.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；3.患者因病无法签字时，由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；4.为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。十七、特殊情况的处理 1.凡需做试验的医嘱，应记录在临时医嘱单上，医师在试敏药物的后面划蓝“（）”。试敏结果由操作者等二人判定，用红色“+、”号记录在“（）”中，二人分别用蓝黑墨水笔签全名，表示方法：协助判断者操作者。2.每日均要进行的护理观察项目：如首次记录正常，以后无变化则不需描述；如首次记录异常情况，则需记录，直至正常或稳定，随时

6、变化随时记录。3.病情观察的内容 3.1 患者或家属主诉的患者的不适感觉；3.2 观察到、检查到的患者的病情变化；3.3 各种疾病的初期症状、合并症；3.4 各器官功能障碍的症状。4.危重患者护理记录单记录频次 4.1 生命体征出现变化时，要随时记录。4.2 有监测医嘱的，按医嘱要求的时限记录；4.3 如病情平稳，可延长记录时间。5.如遇不便于向患者直接告知的情况，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录，如以上情况不进行，由患者法定代理人签署同意书。6.护理交班报告的书写要求 6.1 日间、夜间报告均用蓝黑水笔书写；6.2 填全楣栏各项（原有患者数、入院、转入、出院、转出、死亡、手术、4/4 分娩、重症、现有数），报告人要签全名；6.3 顺序为死亡、出院（转出）、入院（转入）、本班次重点护理患者、即手术、分娩、重症、特殊检查及需下一班完成的工作。6.4 符合书写要求，按规定顺序书写，楣栏各项填写准确、齐全，交班本保持完整留存一年。