科室疑难危重病人管理目录668.pdf

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1、科室疑难危重病人管理目录 疑难危重病人管理目录 1、疑难危重病人管理小组及职责 2、疑难危重病人管理相关制度 3、疑难危重病人管理相关制度的培训材料 4、疑难危重、死亡病例讨论、会诊记录本 5、科室疑难危重患者持续改进记录 6、主管部门监管材料（科室专用记录本）疑难危重病人管理小组成员及职责 组长：副组长：组员：疑难危重病人管理小组职责：1、各临床科室要强化对急危重症病人管理的责任意识，提高积极主动为急危重症病人服务的紧迫性和自觉性，对需急诊抢救的患者，坚持先抢救、后缴费的原则。2、认真落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重患者抢救制度、会诊制度等核心

2、制度，完善急危重症的救治预案，规范收治管理，及时、规范转诊急危重症病人，提高救治能力。3.在积极救治危重患者的同时，随时向患者家属解释病情。根据病情需要，及时开具病重通知单，认真填写病重通知单。同时向患者家属说明目前的病情、诊断、可能出现的严重后果，取得患者的谅解，并签字。4、医师下班前除做好病历记录外，必须将危重患者病情及治疗、观察重点记录在交班本上，向值班医师以书面及床头两种形式交班，不得仅做口头交班。5、主管医师对危重患者必须向上级医师报告。上级医师必须对患者进行检查，并由主管医师或值班医师记录在病历中。对于治疗有困难的，要找科主任进行全科会诊，讨论治疗抢救方案。6、除危重患者所在科室外

3、，相关临床科室、医技科室必须给予充分配合，不得以任何借口推诿或拒绝。7、重大或涉及多学科的抢救，除本科主任外，还应及时上报医务处，下班后或节假日上报总值班。8.医务科定期和不定期深入病房对全院高危患者进行巡查和巡视，指导各临床科室高危患者的管理工作。如发现安全隐患，将及时整改，确保管理制度的全面落实。患者要根据病情向主管院长汇报。工作计划和方案 一.目的和意义 为适应疑难危重疾病发展的需要，充分发挥医务人员的作用。在临床急救工作中的职能作用，保障疑难危重病人的救治护理服务质量和安全，提高疑难危重病员抢救成功率，拓展医护人员的疑难危重病专业知识，规范疑难危重病抢救流程，加强急救理论和急救技术的培

4、训，推动我科疑难危重症救治的发展，我科成立疑难危重症管理小组，有组织、有计划、有步骤地通过三级专科培训、疑难病例会诊等核心工作制度，极大地推动疑难危重症专业知识的细化和发展，充分调动了医护人员发展自身专业能力的积极性，对提高疑难危重症患者的抢救质量具有积极的意义。二。目标 1.定期组织查房、会诊指导、制订工作指引，并对我科急危重患者进行质控。2.危重疑难病例会诊在危重疑难病例的治疗中起着重要的督导作用。3.培养具有抢救急危重症能力的医学人才，提高医院抢救急危重症的综合能力 4.提高全院危重症患者的护理质量，解决危重症患者的护理疑难问题。5 6.提高危重症患者生存质量。.缩短疑难危重症患者住院时

5、间，减少并发症，促进康复 7.降低疑难危重症患者医疗成本。疑难危重症病人管理相关制度 1、首诊负责制 2、疑难危重病例讨论制度 3、死亡病例讨论制度 4、急危重症患者抢救制度 5、会诊制度 6、危重病人管理制度 首诊负责制度 一、首诊负责制是指患者到医院就诊时，第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。三、首诊医师下班前，应将患者移交

6、接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。四、对复合伤或涉及多科室的急危重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室协同，分别进行相应的处理并及时做病历记录，不得推诿，不得擅自离去。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊条件所限，需转院 者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。五、两个科室的医师会诊意见不一致时，需分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务科或行政值班协调解决，不得推诿。六、首诊医师在处理患者，特别

7、是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝；患者稳定前不宜转院，因医院病床、设备和技术条件所限，需有副主任级以上医师亲自查看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许的患者，须有责任医师（必要时由医务科或行政值班）先与接收医院联系，并将患者病情摘要、途中注意事项、护送等事项做好妥当安排。七、凡决定收住院或转院治疗的急危重症患者，首诊医师应根据病情及入院或转院的相关规定执行。转院必须经上级医师审核并同意。八、首诊医师遇到需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和缴费手续。不得因强调挂号、缴费等手续延误抢

8、救时间。九、急诊科严格限制以“共管”形式管理跨科、跨专业患者，预检分诊时应根据患者的主诉与病情程度分清主次，由一科为主管理患者，其他科室以会诊的形式协助诊治。若无法分清主次，则首诊科室全面负责，其他相关科室会诊。十、接诊、诊治、抢救患者或转院过程中应严格执行上述规定，否则追究首诊医师、当事人和科室责任 一、疑难危重病例讨论适用于以下情况：入院 1 周以上诊断不明或者疗效较差的病例；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。二、讨论应由各医疗组提出或者科主任指定，科主任或医疗

9、组长主持，本科（组）医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请医务科、分管院长参加或由医院组织多学科诊疗会诊讨论会。三、讨论前由主管住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员；讨论时由主管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师、副主任医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；参加讨论的人员针对该病例充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结。四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、病情报告及讨论目的、每位参加人员具体发言

10、、主持人总结讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。死亡病例讨论制度 一、死亡病例，一般情况下应在 1 周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在 24 小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后 2周内进行讨论。二、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加（护士长、临床药师必须参加），必要时请医务科派人参加。三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。参加讨论人员应对诊疗经过、死亡原因、用药、抢救措施等进行详尽分析，借鉴国内外对本病诊治的先进经验进行对照分析总结，经验教训。四、死亡病例讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本

11、中，记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、病情报告、每位参加人员的具体发言、主持人总结讨论意见等。最后由主持人及记录者双签名。急危重患者抢救制度 一、危重患者的抢救工作一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科听班人员。特殊患者或需跨科协同抢救的患者应及时报请医务科、分管 院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。二、各科室接到抢救急会诊通知，应由主治医师资格及以上人员在 10 分钟内到达现场参加抢救工作，主治医师及以上人员如因其他医疗工作需要无法及时会诊，应由住院

12、总医师或者值班医师先到达现场参加抢救，不得以任何借口拒绝、延误抢救。同时将情况向上级医师汇报，上级医师在其他医疗工作结束后应及时到达现场，指导抢救工作。三、参加抢救的医护人员应严格遵守相关法律法规，执行各项医疗规章制度和各种技术操作规程，抢救开始及结束后均应向患者家属或代理人及时讲明病情，充分履行告知义务，尊重患者及家属的知情权，严防差错事故和医疗纠纷的发生。一旦涉及医疗纠纷的，应立即按照医院相关预警制度报告。四、参加抢救的医护人员应密切配合，口头医嘱要求准确、清楚,护士在执行医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，医嘱应在抢救结束后及时补开，

13、抢救记录应由责任医师在抢救结束后 6 小时内据实补记。并加以说明。五、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安甑经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用，房间进行终末消毒。六、需跨科抢救的危重患者，原则由医务科或分管院长指挥抢救工作，并指定主持抢救工作者。七、各科室应保证抢救设备、性能良好，定期检查维修，抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤等部门应保证水、电、气供应。八、各科室应定期对抢救病例组织讨论，总结经验，吸取教训

14、，不断提高危重患者抢救水平 会诊制度 一、医疗会诊包括：院内会诊和院外会诊，院内会诊分科间会诊、急诊会诊、院内大会诊、院内多学科综合诊疗会诊等。二、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需申请会诊。普通会诊由主管医师提出，主治医师同意，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在 24 小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。三、急会诊：因患者病情紧急、急需其他专业协助诊疗时可以电话或书面形式通知相关科室急会诊，相关科室在接到会诊通知后，应在 10 分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明

15、时间（具体到分钟）。四、院内大会诊：凡遇到下列情况，应及时申请院内大会诊：危重疑难病例需要有关科室协助诊治；患者病情危急需要及时抢救；重大手术前因病情复杂、涉及其他相关专业；以专业基础性疾病收入院后经诊断有其他专业情况或合并症；家属或患者有会诊要求，需要转科治疗等。五、院内多学科综合诊疗会诊：出现以下情况时，科室应组织院内多学科综合诊疗会诊（一）临床诊断困难（一般入院后超过 3 天不能确诊）或疗效不满意的疑难、危重病例；（二）申请会诊超过 3 个专业的病例;（三）出现严重并发症的病例；（四）已发生医疗纠纷、医疗投诉或可能出现纠纷的病例。六、院外会诊：邀请外院医师会诊或派本院医师外出会诊（一）外

16、院医师会诊：因疑难病例或家属要求邀请院外专家来院会诊，必须由科主任提出书面申请院外专家邀请函上报医务科，邀请函内容包括简要病史、查体、必要的辅助检查结果、初步诊断及会诊目的和要求等情况，医务科审核同意后与受邀医院相关职能部门联系，确定会诊时间，安排相关会诊事宜，由科主任主持会诊，必要时医务科或分管院长参加，主管医师作好详细会诊记录，院外专家签字确认。（二）院外会诊：按照医师外出会诊管理暂行规定执行。七、会诊权限：科间会诊医师应由主任（副主任）医师、主治医师担任；紧急会诊可由值班医师先行处理，根据实际情况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理。院内大会诊管理实行科主任或医疗组长负责制，必须

17、保证随时能够找到会诊人员。院内大会诊，会诊医师应由主任（副主任）医师担任；点名会诊时，被点名的会诊医师应及时参加会诊，不得安排其他人员顶替；被邀请参与第二次会诊专业，应安排主任、副主任医师担任。八、会诊流程：（一）科间会诊：科室邀请会诊前应将患者各项资料准备齐全，填写“会诊通知单”，送达被邀请科室。被邀会诊的科室医师须按时会诊，书写会诊记录并签名。（二）院内大会诊（包括院内多学科综合诊疗会诊）：应由科主任提出申请，填写院内大会诊（多学科联合会诊）申请表报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊时由申请科室主任主持召开并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意

18、见摘要记入病程记录。会诊时，申请科室主动介绍病情，必须由同级医师陪同会诊。会诊医师应根据常规诊察患者，并按照规定书写会诊意见，表明完成会诊的具体时间。会诊后，应将会诊意见以及执行情况在病程记录详细记录。九、会诊管理：（一）各科室应高度重视院内会诊工作，安排符合本制度规定的人员在规定时间内到达会诊地点，医院将院内会诊制度落实情况纳入科室综合目标管理，与科室奖金、科主任津贴挂钩。（二）各科室有相互监督院内会诊落实情况的义务，对违反本制度的科室和相关人员需及时报医务科备案。（三）医务科负责每月月底检查汇总全院会诊落实情况，对科室安排不具备会诊资质、不在规定时间内完成会诊、未安排相同资质人员进行陪同会

19、诊以及参加院内大会诊迟到者，院内通报批评并按照医院相关规定处罚。（四）医院每半年对全院死亡病例、纠纷病例、申请院内多学科会诊病例进行总结、评价和反馈。由医务科主持，参加人员为医院质量与安全管理委员会成员和相关科室人员及临床药师。（五）对于因会诊不及时触发的医疗纠纷，按照医院医疗纠纷处理暂行规定处理 危重病人管理制度 一、认真执行首诊医师负责制、三级医师负责制、病例讨论制度、会诊制度等核心制度，建立完善各专业急危重症患者的救治预案。二、危重病人的抢救，见急危重患者抢救制度。三、危重患者收治原则上应以主要病情责任科室为主，出现两个及以上重要脏器衰竭或损伤，危及患者生命的，原则上转入重症医学科（IC

20、U）进行进一步救治。四、患者入院后病情发生变化，出现危及生命的病情超出所在科室诊治范围的，应及时联系相关科室会诊，参与会诊医师应及时向科主任汇报会诊意见，意见一致后尽快转入相应科室。确因病情复杂，难以确定转诊科室时，由医务科组织相关科室讨论确定。确定原则：（一）首先考虑危及患者生命首要病症所属专业；（二）内科危重患者需要手术时，如病情允许则转入相应手术科室进行手术治疗，如涉及多个手术科室，原则上应首先考虑危及患者生命首要病症所属专业。如病情危重不允许转科的，仍在内科科室保守治疗；（三）经会诊讨论仍难以确定转入科室的，由医务科根据专家会诊意见决定收治科室，任何科室不得推诿、拒绝。五、转诊科室一经

21、确定，转入科室会诊医师应立即向科主任汇报，协调确定床位，转出科室迅速完善本科工作，保证患者及时、安全转科。六、确定转诊科室后，如转入科室以各种理由拒绝收治患者，延误患者治疗，对医院造成不良影响的，将视情节严重，予以当事人及科主任通报批评；如因此引发医疗纠纷，则拒绝转入科室为纠纷责任科室，当事人为医疗纠纷责任人，根据医疗纠纷的防范与处理管理办法对科室进行加倍处罚。七、经积极救治，转入患者病情缓解，无危及生命征象者，应及时转出，具体参照转科制度。八、各有关科室遇有危重患者的检查、治疗、取药、住院等均应及时处理，不得过分强调手续，以免延误抢救。不得因抢救而忽视正规操作和传染患者的消毒隔离以免造成事故

22、和交叉感染。九、凡遇重大抢救、群死群伤、集体中毒、涉外抢救、特殊人物的抢救及传染病疫情暴发或市卫生计生委的紧急呼叫时，医院全体职工应服从医院统一组织安排，准备待命，随叫随到。院内急诊接收的突发群体损害危重患者，科室应严格按照医院临时安排进行收治，不得以任何理由拒绝参与抢救和收治患者。疑难危重病人管理相关制度的培训材料 1、疑难危重症病人管理培训计划 为了提高我科医护人员对急危重症病人急救护理和各类突发事件的应对能力，培养急危重症抢救工作思维，提升我科的医疗及护理质量水平，特制定此培训计划。2、疑难危重患者管理培训人员签到本 时间：主讲人：培训题目：科室疑难危重患者持续改进记录）月具体数据 疑难

23、危重病例数抢救病人例数 抢救成功率（84%）死亡病例数 多学科会诊例数 一、本月存在问题及原因分析：三、上月问题整改及本月整改措施：科主任签字：莱芜市人民医院危重患者专项检查表 检查科室：检查时间:患者姓名住院号 病情（病危/病重）三级医师 检查内容存在问题整改建议是占卜达病重/病危通知书并 填写完整 上级医师查房是否及时（病危每 天一次，病重 2-3 天一次）病程记录是否及时（病危每天一 次，病重至少 2天一次）是否有科主任或副主任医师以 上人员查房记录 是否进行危重病例讨论并记录 危重病例讨论记录是否完整，有 分析、评估及预后判断 是否按要求组织院内大会诊，会 诊人员资质符合要求、有会诊登 记表、会诊讨论记录及分析 医护人员对紧急抢救时口头、临 时、模糊等各类医嘱的执行、补 记程序是否知晓 抢救时是否按要求履行告知 抢救人员资质是否符合要求