齐鲁理工学院家庭经济困难学生认定申请表62.pdf

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1、 1 附件 1：齐鲁理工学院家庭经济困难学生认定申请表（一）学校：院系：专业：年级：班级：基本情况 姓 名 性 别 出生年月 籍 贯 身份证号 码 家庭人口 手机号码 家庭通讯信息 详细通讯地址 邮政编码 家长手机号码 家庭成员情况 姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元）健康状况 特殊群体类型 建档立卡贫困家庭学生：是 否；最低生活保障家庭学生：是 否；特困供养学生：是 否；孤残学生：是 否；烈士子女：是 否；家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：是 否。影响家庭经济 状况有关信息 家庭人均年收入 元。家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。家庭成员因残疾、年迈而劳

2、动能力弱情况：。家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。其他情况：。个人承诺 承诺内容：学生本人(或监护人)签字 注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”2 附件 2：齐鲁理工学院家庭经济困难学生认定申请表（二）学校：学生本人基本情况 姓 名 性别 出生年月 民族 身份证号码 政治 面貌 入学前户口所在地 院 系 专 业 班 级 在校联系电话 家庭 电话 学 号 历年获资助情况 家庭人口 人均收入 元/年 学生陈述申请认定理由 申请原因：建档立卡 建档

3、立卡编号：城乡低保家庭 低保证编号：特困救助供养 特困救助供养证编号：残疾人 残疾证编号：无劳动能力 有劳动能力而未就业 未参加社会保险 患重特大疾病 遭受自然灾害 遭受意外事故 孤儿 烈士子女 其他特殊原因 具体原因：（符合选项用“”标注，并在“具体原因”中详述）学生签字：年 月 日 民主评议 推荐档次 A.家庭经济特殊困难 陈述理由 评议小组组长签字：年 月 日 B.家庭经济困难 C.家庭经济不困难 认定决定 院（系）意见 经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，同意评议小组意见。不同意评议小组意见。调整为 。小组组长签字：年 月 日 学校学生资助管理机构意见 经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，同意小组和评议小组意见。不同意小组和评议小组意见。调整为：。负责人签字：年 月 日（加盖部门公章）