低血容量休克复苏指南.pdf

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1、 低血容量休克复苏指南 中华医学会重症医学分会 低血容量休克复苏指南编写工作小组 按姓氏笔画为序刘大为 严静 邱海波 何振扬 赵灵 黄青 青 管向东 通信作者 管向东 中山大学隶属第一医院外科重症监护中心 广东广州 刘大为 北京协和医院 北京 概括 低血容量休克是指各样原由惹起的循环容量丢掉而致使的有效循环血量与心排血量减少、组织灌 注不足、细胞代谢杂乱和功能受损的病理生理过程。近年来 低血容量休克的治疗已获得较大进展但是 其临床病死率仍旧较高。低血容量休克的主要死因是组织低灌输以及大出血、感染和再灌输伤害等原由导 致的多器官功能阻碍综合征。当前 低血容量休克缺乏较全面的流行病学资料。创伤失血

2、是发生低 血容量休克最常有的原由。据外国资料统计 创伤致使的失血性休克死亡者占创伤总死亡例数的。低血容量休克的主要病理生理改变是有效循环血容量急剧减少 致使组织低灌输、无氧代谢增添、乳酸性酸 中毒、再灌输伤害以及内毒素易位 最后致使。低血容量休克的最后结局从头至尾与组织灌输有关 因 此 提高其救治成功率的重点在于尽早去除休克病因的同时 赶快恢复有效的组织灌输以改良组织细胞的 氧供 重修氧的供需均衡和恢复正常的细胞功能。本指南旨在依据低血容量休克的最新循证医学进展血容量休克的临床规范化管理。介绍级别依照 介绍临床诊疗、监测以及治疗的共鸣性建议 以利于低 分级法 见表。介绍建议应重视临床低血容量

3、休克及其危害级。病因与早期诊疗 低血容量休克的循环容量丢掉包含显性丢掉和非显性丢掉。显性丢掉是指循环容量丢掉至体外 失血是典型的显性丢掉 如创伤、外科大手术的失血、消化道溃疡、食管静脉曲张破碎及产后大出血等疾病 惹起的急性大失血等。显性丢掉也能够由呕吐、腹泻、脱水、利尿等原由所致。非显性容量丢掉是指循环 容量丢掉到循环系统以外 主要为循环容量的血管外溢出或循环容量进入体腔内以及其余方式的不显性体 外丢掉。低血容量休克的早期诊疗对预后至关重要。传统的诊疗主要依照为病史、症状、体征 包含精神状态 改变、皮肤湿冷、缩短压降落或较基础血压降落或脉压差减少 、尿量、心率、中心静脉压或肺动脉楔压 等指标。

4、但是 近来几年来 人们已经充分认识到传统诊疗标准的限制性。发现氧代谢与组织灌输指标对低血容量休克早期诊疗有更重要参照价值。有研究证明血乳酸和碱缺失在低血容量休克的监测和预后判 断中拥有重要意义。别的 人们也指出了在休克复苏中每搏量、心排量、氧输送、氧消 耗、胃黏膜张力、混淆静脉血氧饱和度等指标也拥有必定程度的临床意义 但尚须进一步循证医学凭证支持。低血容量休克的发生与否及其程度 取决于机体血容量丢掉的量和速度。以失血性休克为例预计血 容量的丢掉 见表。成人均匀预计血容量占体重的或 体重的人约有的血液。血容量跟着年纪和生理状况而改变 以占体重的百分比为参照指 数时 高龄者的血容量较少 占体重的左

5、右 少儿的血容量占体重的重生儿预计血容量占体重 的。可依据失血量等指标将失血分红四级。大批失血能够定义为内失血超出病人的预计血容 量或内失血量超出病理生理有效循环血容量丢掉触发机体各系统器官产生一系列病理生理反响以 保留体液 保持灌输压 保证心、脑等重要器官的血液浇灌。低血容量致使交感神经 肾上腺轴喜悦 儿茶酚胺类激素开释增添并选择性地缩短皮肤、肌肉及内 脏血管。此中动脉系统缩短使外周血管总阻力高升以提高血压 毛细血管前括约肌缩短致使毛细血管内静水 压降低 从而促进组织间液回流 静脉系统缩短使血液驱向中心循环增添回心血量。儿茶酚胺类激素使心肌 缩短力增强 心率增快 心排血量增添。低血容量喜悦肾

6、素 血管紧张素 醛固酮系统 使醛固酮分泌增添同时刺激压力感觉器促进 垂体后叶分泌抗利尿激素 从而增强肾小管对钠和水的重汲取 减少尿液 保留体液。上述代偿反响在保持循环系统功能相对稳固 保证心、脑等重要生命器官的血液灌输的同时 也具 有潜伏的风险。这些潜伏的风险是指代偿体制使血压降落在休克病程中表现相对愚钝和不敏感 致使若以血 压降落作为判断休克的标准 必定贻误对休克时组织灌输状态不良的早期认识和救治同时 代偿体制对心、脑血供的保护是以牺牲其余脏器血供为代价的 连续的肾脏缺血能够致使急性肾功能伤害 胃肠道黏膜缺血 能够引发细菌、毒素易位。内毒素血症与缺血 再灌输伤害能够引发大批炎性介质开释入血

7、促进休克向不 可逆发展。机体对低血容量休克的反响还波及代谢、免疫、凝血等系统 相同也存在对后续病程的不利影响。肾上腺皮质激素和前列腺素分泌增添与泌乳素分泌减少能够造成免疫功能克制 病人易于遇到感染侵袭。缺 血缺氧、再灌输伤害等病理过程致使凝血功能杂乱并有可能发展为洋溢性血管内凝血。组织细胞缺氧是休克的实质。休克时微循环严重阻碍 组织低灌输和细胞缺氧 糖的有氧氧化受阻 无氧酵解增强 三磷酸腺苷生成明显减少 乳酸生成明显增加 并组织积蓄 致使乳酸性酸中毒 从而造成组织细胞和重要生命器官发生不行逆性伤害 直至发生。推 荐建议应当警惕低血容量休克病程中生命体征正常状态下的组织细胞缺氧级。组织氧输送与氧

8、耗费 低血容量休克时 因为有效循环血容量降落 致使心输出量降落 因此降低。对失血性休克而 言降落程度不单取决于心输出量 同时受血红蛋白降落程度影响。在低血容量休克、降落时 能否降落尚没有明确结论。因为组织器官的氧摄入增添表现为氧摄入率 和动静脉氧分压差的增添 当 保持在必定阈值之上 组织器官的能基本保持不变。降落到必定阈值时 即便氧摄入显然增添 也不可以知足组织氧耗。血红蛋白降落时 动脉血氧分压对血氧含量的 影响增添 从而影响。所以 经过氧疗增添血氧分压应当对提高氧输送有效。有学者在外科术后高危病人及严重创伤病人中进行了以超高氧输送为复苏目标的研究 结果表示能够降低手术死亡率。可是 也有很多研

9、究表示 与以正常氧输送为复苏目标对比 超高氧输送其实不可以降低死亡率。有研究以为二者结果是相像的 甚至有研究以为可能会增添死亡率。等回首了众多的研究发现 在出现器官功能伤害前尽早复苏能够降低死亡率 对此中病情更加严重的病人可能更有效。介绍建议低血容量休克早期复苏过程中 要在发生从前尽早改良氧输送级。监测 有效的监测能够对低血容量休克病人的病情和治疗反响做出正确、实时的评估和判断 以利于指导 和调整顿疗计划 改良休克病人的预后。一般临床监测包含皮温与色彩、心率、血压、尿量和精神状态等监测指标。但是 这些指 标在休克早期阶段常常难以表现出显然的变化。皮温降落、皮肤苍白、皮下静脉塌陷的严重程度取决于

10、休 克的严重程度。可是 这些症状其实不是低血容量休克的特异性症状。心率加速往常是休克的早期诊疗指标之 一 可是心率不是判断失血量多少的靠谱指标。比方较年青病人能够很简单地经过血管缩短来代偿中等量的失血仅表现为轻度心率增快。血压的变化需要严实地动向监测。休克早期因为代偿性血管缩短 血压可能保持或靠近正常。有研 究支持对未控制出血的失血性休克保持“同意性低血压”。但是 对于同意性 低血压终究应当保持在什么标准 因为缺乏血压水平与机体可耐受时间的关系方面的深入研究 到现在尚没有 明确的结论。当前一些研究以为 保持均匀动脉压在比较适合。尿量是反应肾灌输较好的 指标 能够间接反应循环状态。当尿量时 应连

11、续进行液体复苏。需注意临床上病人出 现休克而无少尿的状况 如高血糖和造影剂等有浸透活性的物质造成的浸透性利尿。体温监测亦十分重要 一些临床研究以为低体温有害 可惹起心肌功能阻碍和心律失态 中间心体温时 可致使严重的凝血功能阻碍。有创血流动力学监测 监测有创动脉血压较无创动脉血压高。连续低血压状态 时测压难以正确反应实质大动脉压力 而测压较为靠谱 可保证连续察看血压和即时变化。别的 还可供给动脉采血通道。和监测是最常用的、易于获取的监测指标与意义邻近 用于监测 前负荷容量状态和指导补液 有助于认识机体对液体复苏的反响性 实时调整顿疗方案。和监测有 助于对已知或思疑存在心功能不全的休克病人的液体治

12、疗 防备输液过多致使的前负荷过分。近来几年来有许多 研究表示 受多种要素的影响和与心脏前负荷的有关性不够亲密。和监测休克时与可有不一样程度降低。连续监测与有助于动向判 断容量复苏的临床成效与心功能状态。除上述指标以外 当前的一些研究也显示 经过对失血性休克病人缩短压变化率、每搏量变化率 、脉压变化率、血管外肺水、胸腔内总血容量的监测进行液体管理 可能 比传统方法更加靠谱和有效。而对于正压通气的病人 应用、与可能拥有更好的容量状态评论 作用。应当重申的是 任何一种监测方法所获取的数值意义都是相对的 因为各样血流动力学指标常常受 到很多要素的影响。单调指标的数值有时其实不可以正确反应血流动力学状态

13、 一定重视血流动力学的综合评 估。在实行综合评估时 应注意以下三点 联合症状、体征综合判断 剖析数值的动向变化 多项指标的综合 评估。介绍建议低血容量休克的病人需要严实的血流动力学监测并动向察看其变化级。介绍建议 对于连续低血压病人 应采纳有创动脉血压监测级。氧代谢监测休克的氧代谢阻碍观点是对休克认识的重要进展氧代谢的监测进展改变了 对休克的评估方式 同时使休克的治疗由过去狭义的血流动力学指标调整转向氧代谢状态的调控。传统临床 监测指标常常不可以对组织氧合的改变拥有敏感反响 别的 经过治疗干涉后的心率、血压等临床指标的变化 也可在组织灌输与氧合未改良前趋于稳固。所以 赐予低血容量休克的病人同时

14、监测和评估一些浑身灌输指 标、血乳酸、或等 以及局部组织灌输指标如胃黏膜内值与等拥有 较大的临床意义。脉搏氧饱合度主要反应氧合状态可在必定程度上表现组织灌输状态。低血容量休克的病人常存在低血压、四肢远端灌输不足、氧输送能力降落或许赐予血管活性药物的状况 影响的精准性。动脉血气剖析依据动脉血气剖析结果 可鉴识体液酸碱杂乱性质 实时纠正酸碱均衡 调理呼吸机参数。碱缺失可间接反应血乳酸的水平。当休克致使组织供血不足时碱缺失降落 提示乳酸血症 的存在。碱缺失与血乳酸联合是判断休克组织灌输较好的方法。、的监测、可作为评估低血容量休克早期复苏成效的优秀指标 动 态监测有较粗心义。与有必定的有关性前者已经被

15、大批研究证明是指导严重感染和感染性休 克液体复苏的优秀指标。可是、对低血容量休克液体复苏的指导价值缺乏有力的循证医学凭证。动脉血乳酸监测动脉血乳酸浓度是反应组织缺氧的高度敏感的指标之一 动脉血乳酸 增高常较其余休克征象先出现。连续动向的动脉血乳酸以及乳酸除去率监测对休克的早期诊疗、判断组织 缺氧状况、指导液体复苏及预后评估拥有重要意义。可是 血乳酸浓度在一些特别状况下如归并肝功能不全 难以充分反应组织的氧合状态。研究显示 在创伤后失血性休克的病人 血乳酸初始水平及高乳酸连续时间 与器官功能阻碍的程度及死亡率有关。和的监测和能够反应肠道组织的血流灌输状况和病理伤害 同 时能够反应出浑身组织的氧合

16、状态 对评估复苏成效和评论胃肠道黏膜内的氧代谢状况有必定的临床价值。介绍建议对低血容量休克病人 应监测血乳酸以及碱缺失水平与连续时间级。实验室监测 血惯例监测 动向察看红细胞计数、血红蛋白 及红细胞压积 的数值变化 可了 解血液有无浓缩或稀释 对低血容量休克的诊疗和判断能否存在连续失血有参照价值。有研究表示 在 内降落 提示有活动性出血。电解质监测与肾功能监测对认识病情变化和指导治疗十分重要。凝血功能监测 在休克早期即进行凝血功能的监测 对选择适合的容量复苏方案及液体 种类有重要的临床意义。惯例凝血功能监测包含血小板计数、凝血酶原时间 、活化部分凝血活酶时 间 、国际标准化比值 和二聚体。别的

17、 还包含血栓弹力描记图 等。治疗 病因治疗 休克所致使的组织器官伤害的程度与容量丢掉量和休克连续时间直接有关。如 果休克连续存在 组织缺氧不可以缓解 休克的病理生理状态将进一步加重。所以 赶快纠正惹起容量丢掉的病因是治疗低血容量休克的基本举措。创伤或失血性休克的有关研究许多 对于创伤后存在进行性失血需要急诊手术的病人多项研究表示尽可能缩短创伤至接受决定性手术的时间能够改良预后 提高存活率。还有研 究表示 对医生进行初诊急救时间限制的培训后 能够显然降低失血性休克病人病死率。大样本的回 顾剖析发现 在手术室死亡的创伤失血病人主要原由是延缓入室 而且应当能够防止。进一步研究提示 对于出血部位明确的

18、失血性休克病人 早期进行手术止血特别必需 一项包含例的回首比较研究提示 早期手术止血能够提高存活率。对于存在失血性休克又没法确立出血部位的病人 进一步评估很重要。因为只有 早期发现、早期诊疗才能早期进行办理。当前的临床研究提示 对于多发创伤和以躯干伤害为主的失血性休 克病人 床边超声能够早期明确出血部位从而早期提示手术的指征 还有研究证明检查比床边超声有更 好的特异性和敏感性。介绍建议踊跃纠正低血容量休克的病因是治疗的基本举措级。介绍建议对于出血部 位明确、存在活动性失血的休克病人 应赶快进行手术或介入止血级。介绍建议应快速利用包含超声和手段在内的各样必需方法 检查与评估出血部位不明确、存在活

19、动性失血的病人级。液体复苏液如白蛋白和人工胶体液 液体复苏治疗时能够选择晶体溶液 如生理盐水和等张均衡盐溶液 和胶体溶。因为葡萄糖溶液很快散布到细胞内空隙 所以不介绍用于液体复苏治疗。晶体液液体复苏治疗常用的晶体液为生理盐水和乳酸林格液。在一般状况下 输注晶 体液后会进行血管内外再散布 约有存留在血管内 而其余则散布于血管外空隙。所以 低血容量休 克时若以大批晶体液进行复苏 能够惹起血浆蛋白的稀释以及胶体浸透压的降落 同时出现组织水肿。此外 生理盐水的特色是等渗但含氯高 大批输注可惹起高氯性代谢性酸中毒 乳酸林格液的特色在于电解质构成 靠近生理 含有少许的乳酸。一般状况下 其所含乳酸可在肝脏快

20、速代谢 大批输注乳酸林格液应当考虑到其 对血乳酸水平的影响。高张盐溶液的复苏方法发源于 世纪年月。一般状况下高张盐溶液的钠含量为。近来几年来研究的高张盐溶液包含高渗盐右旋糖酐注射液 、高渗盐注射液、或氯化钠 及乳酸钠等高张溶液 其 中从前二者为常见。荟萃剖析表示 休克复苏时扩容效率优于和生理盐水 可是 对死亡率没有影响。迄今为止 没有足够循证医学凭证证明高张盐溶液作为复苏液体更有利于低血容量休克。一般以为 高张盐 溶液经过使细胞内水进入循环而扩大容量。有研究表示在出血状况下 应用和能够改良心肌缩短 力和扩充毛细血管前小动脉。其余有关其对微循环以及炎症反响等影响的基础研究正在进行中 近来一项对

21、创伤失血性休克病人的研究 初步证明高张盐溶液的免疫调治作用。对存在颅脑伤害的病人 有多项研究表 明 因为能够很快高升均匀动脉压而不加剧脑水肿 所以高张盐溶液可能有很好的远景 可是 当前尚缺乏大 规模的颅脑伤害高张盐溶液使用的循证医学凭证。一般以为 高张盐溶液主要的危险在于医源性高渗状态及 高钠血症 甚至所以而惹起脱髓鞘病变 但在多项研究中此类并发症发生率很低。胶体液当前有好多不一样的胶体液可供选择 包含白蛋白、羟乙基淀粉、明胶、右旋糖 酐和血浆。临床上低血容量休克复苏治疗中应用的胶体液主要有羟乙基淀粉和白蛋白。羟乙基淀粉是人工合成的胶体溶液 不一样种类制剂的主要成分是不一样分子质量的支链淀粉

22、最常用的为的氯化钠溶液 其浸透压约为 。输注能够使循环容量增添。天然淀粉会被内源性的淀粉酶快速水解而 羟乙基化能够减缓这一过程 使其扩容效应能保持较长时间。在体内主要经肾除去 分子质量越小 代替 级越低 其肾除去越快。有研究表示均匀分子质量越大 代替程度越高 在血管内的逗留时间越长扩 容强度越高 可是其对肾功能及凝血系统的影响也就越大。在使用安全性方面应关注对肾功能的影响、对凝 血的影响以及可能的过敏反响 而且拥有必定的剂量有关性。当前对于应用对凝血的影响缺乏大规模的 随机的研究 多项小规模研究表示 分子质量小和代替级稍小 但比率高的可能对凝血功能影响 较小。当前临床应用的人工胶体还包含明胶和

23、右旋糖酐 都能够达到容量复苏的目的。因为理化性质以及 生理学特征不一样 他们与的扩容强度和保持时间略有差距 而在 应用安全性方面 关注点是一致的。介绍建议应用人工胶体进行复苏时 应注意不一样人工胶体的安全性 问题级。白蛋白是一种天然的血浆蛋白质 在正常人体构成了血浆胶体浸透压的白蛋白的 分子质量约。当前 人血白蛋白制剂有、和几种浓度。作为天然胶体白蛋 白构成正常血浆中保持容量与胶体浸透压的主要成分 所以在容量复苏过程中常被选择用于液体复苏。但白 蛋白价钱昂贵 并有流传血源性疾病的潜伏风险。复苏治疗时液体的选择胶体溶液和晶体溶液的主要差异在于胶体溶液拥有必定的胶体 浸透压 胶体溶液和晶体溶液的体

24、内散布也显然不一样。研究表示 应用晶体液和胶体液滴定复苏达到相同水 平的充盈压时 它们都能够相同程度地恢复组织灌输。多个荟萃剖析表示 对于创伤、烧伤和手术后的病人 各样胶体溶液和晶体溶液复苏治疗并未显示对病人病死率的不一样影响。此中 剖析显示 只管晶体液复苏所 需的容量显然高于胶体液 二者在肺水肿发生率、住院时间和病死率方面差异均无明显性意义。现有的 几种胶体溶液在物理化学性质、血浆半衰期等方面均有所不一样。截止到当前 对于低血容量休克病人液体复 苏时不一样人工胶体溶液的选择尚缺乏大规模的有关临床研究。临床上对于白蛋白的争辩和有关研究也从未中断过。世纪末 一些研究以为应用白蛋白能够增 加病死率

25、。这以后的两项荟萃剖析以为 应用白蛋白对于低白蛋白血症病人有利 能够降低病死率。研究又 显示对于归并颅脑创伤的病人白蛋白组的病死率显然高于生理盐水组。与白蛋白对比 分子质量大的人工胶 体溶液在血管内的逗留时间长 扩容效应可能优于白蛋白 但当前尚缺乏人工胶体液与白蛋白或晶体液应用 于低血容量休克复苏比较的大规模临床研究。介绍建议当前 还没有足够的凭证表示晶体液与胶体液用于低血容量休克液体复苏的疗效与安全 性方面有显然差异级。复苏液体的输注静脉通路的重要性 低血容量休克时进行液体复苏迫在眉睫 输液的速 度应快到足以快速增补丢掉液体 以改良组织灌输。所以 在紧迫容量复苏时一定快速成立有效的静脉通路。

26、中心静脉导管以及肺动脉导管的搁置和使用应在不影响容量复苏的前提下进行。介绍建议为保证液体 复苏速度 一定赶快成立有效静脉通路级。容量负荷试验 一般以为 容量负荷试验的目的在于剖析与判断输液时的容量负荷与心血管反响的 状态 以达到既能够快速纠正已存在的容量缺失 又尽量减少容量过分负荷的风险和可能的心血管不良反 应。容量负荷试验包含以下四方面 液体的选择 输液速度的选择 机遇和目标的选择和安全性限制。后双方 面可简单概括为机体对容量负荷的反响性和耐受性 对于低血容量休克血流动力学状态不稳固的病人应当 踊跃使用容量负荷试验。输血治疗输血及输注血制品在低血容量休克中应用宽泛。失血性休克时 丧失的主假如

27、血 液 可是 在增补血液、容量的同时 并不是需要所有增补血细胞成分 也应试虑到凝血因子的增补。同时 应当认识到 输血也可能带来的一些不良反响甚至严重并发症。浓缩红细胞为保证组织的氧供 血红蛋白降至时应试虑输血。对于有活动性出 血的病人、老年人以及居心肌梗死风险者 血红蛋白保持在较高水平更加合理。无活动性出血的病人每输注 单位全血 的红细胞其血红蛋白高升约血细胞压积高升约。输血能够带来一些不良反 应如血源流传疾病、免疫克制、红细胞脆性增添、残留的白细胞分泌促炎和细胞毒性介质等。资料显示 输血量的增添是展望病人不良预后的独立要素。当前 临床一般制定的输血指征为血红蛋白。血小板血小板输注主要合用于血

28、小板数目减少或功能异样伴有出血偏向的病人。血小板计数或确立血小板功能低下 可考虑输注。对大批输血后并发凝血异样的病人联合输注血小板和冷积淀可明显改良止血成效。新鲜冰冻血浆输注新鲜冰冻血浆的目的是为了增补凝血因子的不足 新鲜冰冻血浆含 有纤维蛋白原与其余凝血因子。有研究表示 多半失血性休克病人在急救过程中纠正了酸中毒和低体温后 凝血功能仍难以获取纠正。所以 应在早期踊跃改良凝血功能。大批失血时输注红细胞的同时应注意使用新 鲜冰冻血浆。冷积淀内含凝血因子、纤维蛋白原等 合用于特定凝血因子缺乏所惹起的 疾病、肝移植围术期以及肝硬化食道静脉曲张等出血。对大批输血后并发凝血异样的病人实时输注冷积淀 可提

29、高血循环中凝血因子及纤维蛋白原等凝血物质的含量 缩短凝血时间、纠正凝血异样。介绍建议对 于血红蛋白的失血性休克病人 应试虑输血治疗级。介绍建议大批失血时应注意凝血因子 的增补级。血管活性药与正性肌力药低血容量休克的病人一般不惯例使用血管活性药研究证明这 些药物有进一步加重器官灌输不足和缺氧的风险。临床往常仅对于足够的液体复苏后仍存在低血压或许输 液还未开始的严重低血压病人 才考虑应用血管活性药与正性肌力药。多巴胺是一种中枢和外周神经递质 去甲肾上腺素的生物前体。它作用于三种受体 血管多巴胺受体、心脏 受体和血管 受体。时主要作用于脑、肾、和肠系膜血 管 使血管扩充 增添尿量时主要作用于 受体

30、经过增强心肌缩短能力而增添心 输出量 同时也增添心肌氧耗时以血管 受体喜悦为主 缩短血管。多巴酚丁胺多巴酚丁胺作为 、受体激动剂可使心肌缩短力增强 同时产生血 管扩充和减少后负荷。近期研究显示 在外科大手术后使用多巴酚丁胺能够减少术后并发症和缩短住院日。假如低血容量休克病人进行充分液体复苏后仍旧存在低心排血量 应使用多巴酚丁胺增添心排血量。若同时 存在低血压能够考虑联合使用血管活性药。去甲肾上腺素、肾上腺素和新福林仅用于难治性休克 其主要效应是增添外周阻力来提 高血压 同时也不一样程度地缩短冠状动脉 可能加重心肌缺血。介绍建议在踊跃进行容量复苏状况下 对 于存在连续性低血压的低血容量休克病人

31、可选择使用血管活性药物级。酸中毒低血容量休克时的有效循环量减少可致使组织灌输不足 产生代谢性酸中毒 其严 重程度与创伤的严重性及休克连续时间有关。一项前瞻性、多中心的研究显示 碱缺失降低显然与低血压、凝血时间延伸、高创伤评分有关。碱缺失的变化能够提示早期干涉治疗的成效。有作者对例创伤病 人回首性死亡要素进行剖析发现的病人有碱缺失病死率达到。研究乳酸水平 与及病死率的有关性发现 低血容量休克血乳酸水平恢复正常者 病死率为未恢复 正常者病死率可达早期连续高乳酸水平与创伤后发生显然有关。快速发生的代谢性酸中毒可能 惹起严重的低血压、心律失态和死亡。临床上使用碳酸氢钠能短暂改良休克时的酸中毒但不主张惯

32、例使用。研究表示 代谢性酸中毒的办理应着眼于病因办理、容量复苏等干涉治疗 在组织灌输恢复过程中酸中毒状 态可逐渐纠正 过分的血液碱化使氧解离曲线左移 不利于组织供氧。所以 在失血性休克的治疗中 碳酸氢 盐的治疗只用于紧迫状况或。介绍建议纠正代谢性酸中毒 重申踊跃病因办理与容量复苏 不主张惯例使用碳酸氢钠级。肠黏膜屏障功能的保护失血性休克时 胃肠道黏膜低灌输、缺血缺氧发生得最早、最严重。胃肠黏膜屏障功能快速减弱 肠腔内细菌或内毒素向肠腔外转移机遇增添。此过程即细菌易位或内毒素易位 该过程在复苏后仍可连续存在。近来几年来 人们以为肠道是应激的中心器官 肠黏膜的缺血再灌输伤害是休克 与创伤病理生剪发

33、展的不利要素。保护肠黏膜屏障功能 减少细菌与毒素易位 是低血容量休克治疗和研究 工作重要内容。体温控制严重低血容量休克常伴有固执性低体温、严重酸中毒、凝血阻碍。失血性休克 归并低体温是一种疾病严重的临床征象 回首性研究显示 低体温常常陪伴更多的血液丢掉和更高的病死 率。低体温 可影响血小板的功能、降低凝血因子的活性、影响纤维蛋白的形成。低体温增添创伤 病人严重出血的危险性 是出血和病死率增添的独立危险要素。可是 在归并颅脑伤害的病人控制性降平和 正常体温对比显示出必定的踊跃成效 荟萃研究显示 对颅脑伤害的病人可降低病死率促进神经功能的恢 复。另一个荟萃剖析显示控制性降温不降低病死率 但对神经功

34、能的恢复有利。住院时评分 分的 低血容量休克归并颅脑伤害病人能从控制性降温中获益 应在外伤后尽早开始实行 并予以保持。介绍建议 严重低血容量休克伴低体温的病人应实时复温 保持体温正常级。复苏终点与预后评估指标 临床指标对于低血容量休克的复苏治疗 过去人们常常把神志改良、心率减慢、血压高升和尿量增添作为复苏目标。但是 在机体应激反响和药物作用下 这些指标常常不可以真切地反应休克时组织灌输的有效改良。有报导高达的低血容量休克病人达到上述指标后 仍旧存在组织低灌输 而这类状态的连续存在最后可能致使病死率增高 所以 在临床复苏过程中 这些传统指标的正常化不可以作为复苏 的终点。介绍建议传统临床指标对于

35、指导低血容量休克治疗有必定的临床意义可是 不可以作为复苏的 终点目标级。氧输送与氧耗费人们曾把心脏指数、氧输送 及氧耗费作为包含低血容量休克在内的创伤高危病人的复苏目标。但是 有研究表 明这些指标其实不可以够降低创伤病人的病死率 发现复苏后经过治疗达到超正常氧输送指标的病人存活率较 未达标的病人无显然改良。但是 也有研究以为 复苏早期已达到上述指标的病人 存活率显然上涨。所以 严格地说 该指标可作为一个展望预后的指标 而非复苏终点目标。的变化可反应浑身氧摄入 在理论上能表达氧供和氧摄入的均衡状态。等以此作为感染性休克复苏的指标 使病死率显然降落。当前 缺乏在低血容量休克中研究的凭证 除 此以外

36、 还缺乏与乳酸、和作为复苏终点的比较资料。血乳酸血乳酸的水平、连续时间与低血容量休克病人的预后亲密有关 连续高水平的血乳 酸 预示病人的预后不好。血乳酸除去率比纯真的血乳酸值能更好地反应病人的预后。以乳酸 除去率正常化作为复苏终点优于和尿量 也优于以、和。以达到血乳酸浓度正常 为标准 复苏的第一个血乳酸浓度恢复正常 极为重点 在此时间内血乳酸降至正常的病人 在病因除去的状况下 病人的存活率显然增添。介绍建议动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸除去率与 低血容量休克病人的预后亲密有关 复苏成效的评估应参照这两项指标级。碱缺失碱缺失可反应浑身组织酸中毒的程度。碱缺失可分为 轻度 中度重度。碱缺失水平与

37、创伤后第一个晶体液和血液补 充量有关 碱缺失加重与进行性出血大多有关。对于碱缺失增添而仿佛病情安稳的病人须仔细检查有否进行 性出血。多项研究表示 碱缺失与病人的预后亲密有关 此中包含一项前瞻性、多中心的研究发现 碱缺失的 值越低发生率、病死率和凝血阻碍的发生率越高 住院时间越长。介绍建议碱缺失的水平 与预后亲密有关 复苏时应动向监测级。和反应内脏或局部组织的浇灌状态 对休克拥有早期预警意义与低血容 量休克病人的预后拥有有关性。已有研究证明比更靠谱。当胃黏膜缺血时 差异大小与缺血程度有关。正常值正常值 或值越大 表示缺血越严重。复苏到作为终点 而且达到这一终点的时间 与超正常氧输送为终点的复苏成

38、效近似 可是比氧输送能更早、更精准地展望病人的死亡和的发生。但是 近来一项前瞻性、多中心的研究发现 胃黏膜张力计指导下的惯例治疗和在胃黏膜张力计指导下的最 大程度改良低灌输和再灌输伤害的治疗 结果发现病人的病死率、发生率、机械通气时间和住院天数 的差异并无明显性意义。其余皮肤、皮下组织和肌肉血管床可用来更直接地测定局部细胞水平的灌输。经皮或皮下氧张力测定、近红外线光谱剖析及应用光导纤维测定氧张力测定等新技术已将复苏终点推动到细胞和亚细胞水平。可是 缺乏上述技术快速正确的评论结果及大规模的临床考证。未控制出血的失血性休克复苏 未控制出血的失血性休克是低血容量休克的一种特别种类 常有于严重创伤 贯

39、穿伤、血管伤、实 质性脏器伤害、长骨和骨盆骨折、胸部创伤、腹膜后血肿等、消化道出血、妇产科出血等。未控制出血 的失血性休克病人死亡的原由主假如大批出血致使严重连续的低血容量休克甚至心跳骤停。大批基础研究证明 失血性休克未控制出血时早期踊跃复苏可惹起稀释性凝血功能阻碍 血压高升 后 血管内已形成的凝血块零落 造成再出血 血液过分稀释 血红蛋白降低 减少组织氧供 并发症和病死率 增添。所以提出了控制性液体复苏 延缓复苏 即在活动性出血控制前应赐予小容量液体复苏 在短期同意 的低血压范围内保持重要脏器的灌输和氧供 防止早期踊跃复苏带来的副反响。动物试验表示 限制性液体复苏可降低病死率、减少再出血率及

40、并发症。有研究比较了马上复苏和延缓复苏对躯体贯穿伤的创伤低血压病人 缩短压病死率和并 发症的影响 马上复苏组病死率明显增高急性呼吸窘况综合征、急 性肾衰、凝血阻碍、严重感染等的发生率也显然增高。回首性临床研究表示 未控制出血的失血性休克病人 现场就地早期复苏病死率显然高于抵达医院延缓复苏的病人。另一项临床研究也发现活动性出血早期复苏 时将缩短压保持在或其实不影响病人的病死率 其结果无差异可能与病人病例数少、病种 钝伤害 占穿透伤占、病情严重程度轻和研究中的方法学有关 其限制性复苏组的均匀缩短压也达到了 。此外 大批的晶体液复苏还增添继发性腹腔室间隔综合征的发生率。对于非创伤性未控制出血的 失血

41、性休克 有研究显示在消化道出血的失血性休克病人 早期输血组再出血率显然增添。但早限期制性液 体复苏能否适合各种失血性休克 需保持多高的血压 可连续多长时间还没有有明确的结论。但是 不论何种原 因的失血性休克 办理首要原则一定是快速止血 除去失血的病因。对于颅脑伤害病人 适合的灌输压是保证中枢神经组织氧供的重点。颅脑伤害后颅内压增高 此时若机体血压降低 则会因脑血流灌输不足而继发脑组织缺血性伤害 进一步加重颅脑伤害。所以 一般以为 对于归并颅脑伤害的严重失血性休克病人 宜早期输液以保持血压 必需时合用血管活性药物 将缩短压维 持在正常水平 以保证脑灌输压 而不宜延缓复苏。同意性低血压在老年病人应慎重使用 在有高血压病史的 病人也应视为禁忌。介绍建议 对出血未控制的失血性休克病人 早期采纳控制性复苏 缩短压保持在 以保证重要脏器的基本灌输 并赶快止血 出血控制后再进行踊跃容量复苏 级。介绍建议 对归并颅脑伤害的多发伤病人、老年病人及高血压病人应防止控制性复苏 级。