慢性硬膜下血肿临床路径.pdf

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1、 慢性硬膜下血肿临床路径 The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13,2020 慢性硬脑膜下血肿临床路径 一、慢性硬脑膜下血肿临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为慢性硬脑膜下血肿（ICD-10：）行慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术(ICD-9-CM-3:（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-神经外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床技术操作规范-神经外科分册（中华医学会编著，人民军医出版社），神经外科学（人民卫生出版社）1.临床表现：（1）病史多不明确，可有轻微外伤史；（2）慢性颅内压

2、增高症状和神经症状：常于受伤后 1-3 个月逐渐出现头痛、恶心、呕吐、复视、视物模糊、一侧肢体无力和肢体抽搐等；（3）精神智力症状：表现为记忆力减退、理解力差、智力迟钝、精神失常等；（4）局灶性症状：由于血肿压迫导致轻偏瘫、失语、同向性偏盲、视乳头水肿等。2.辅助检查：（1）头颅 CT 扫描：颅骨内板下可见新月形或半月形混杂密度或等密度阴影，单侧慢性硬脑膜下血肿有中线移位，侧脑室受压；双侧慢性硬脑膜下血肿无明显中线移位，但有双侧侧脑室受压；（2）头颅 MRI 扫描：头颅 CT 不能明确者，选用头颅MRI。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-神经外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），

3、临床技术操作规范-神经外科分册（中华医学会编著，人民军医出版社），神经外科学（人民卫生出版社）1.慢性硬脑膜下血肿诊断明确，临床出现颅内压增高症状或局灶性症状者需手术治疗；手术首选钻孔引流，需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症。2.对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如果不同意手术，应履行签字手续，并予严密观察。3.对于严密观察保守治疗的患者，如出现颅内压增高征象应急诊手术。（四）标准住院日为 9 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断符合 ICD-10：慢性硬脑膜下血肿疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第

4、一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）1 天。1.所必需的检查项目：（1）血常规、ABO 血型、RH 血型；（2）凝血功能检查；（3）肝肾功能、电解质、血糖；（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）心电图、胸部正侧位 CR 片；（6）头颅 CT 扫描。2.其他根据病情需要而定（如头颅 MRI 等）。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285 号）选择用药。一般选用二代或三代头孢类抗生素。2.预防感染用药时间为术前 1 小时。3.根据手术后引流时间，手术后可预防应用抗菌药物3-5 天。（八）手术日为入

5、院第 2 天。1.麻醉方式：局部麻醉+镇痛；患者无法配合者，可酌情考虑全麻。2.手术方式：慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术。3.钻孔置硬脑膜下持续引流。4.术后保持硬脑膜下持续引流，观察性状及记量。（九）术后住院恢复 7 天。1.术后回病房，患侧卧位，引流袋低于头平面 20cm，观察性状及记量，继续补充等渗溶液。2.术后第 3 天复查头颅 CT。3.每 2-3 天切口换药一次。4.通常在术后 48-72 小时拔除引流管；或根据引流量和头颅 CT 复查情况酌情延长引流时间。5.拔除引流管后患者一般情况良好，体温正常，化验白细胞计数及分类正常后停用抗菌药物。6.术后 7 天头部切口拆线或酌情门诊拆线。（

6、十）出院标准。1.患者一般情况良好，恢复正常饮食，各项化验无明显异常，体温正常。2.复查头颅 CT 显示颅内血肿基本消失，切口愈合良好后，予出院。（十一）变异及原因分析。1.对于不适合手术的患者，可适当采用甘露醇脱水治疗。2.术后因血肿粘稠等原因造成引流不畅、血肿残留、血肿复发等情况，可适当延长引流时间。3.对于个别术后复发、钻孔引流效果不佳或无效者，应施行骨瓣开颅血肿摘除术，适应证：（1）血肿内容物为大量血凝块；（2）血肿壁厚，难以切开引流或引流后脑组织不能膨起者。4.术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症，严重者需要再次开颅手术。5.住院后伴发其他内、外科疾病需进一步

7、明确诊断，导致住院时间延长。二、慢性硬脑膜下血肿临床路径表单 适用对象：第一诊断为慢性硬脑膜下血肿（ICD-10：）行慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术(ICD-9-CM-3:患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年 月 日 出院日期：年 月 日 标准住院日：9天 时间 住院第 1 日（术前 1 天）住院第 2 日（手术当天）住院第 3 日（术后第 1 天）住院第 4 日（术后第 2 天）主 要 诊 疗 工 作 病史采集，体格检查，完成病历书写 相关检查 上级医师查看患者,制定治疗方案，完善术前准备 向患者和/或家属交代病情，签署手术知情同意书 安排次日手术 安排局麻+镇痛（不配合患者可行全

8、麻）下钻孔引流手术 术后观察引流液性状及记量 临床观察神经功能恢复情况 完成手术记录及术后记录 临床观察神经功能恢复情况 观察切口敷料情况 观察引流液性状及引流量 完成病程记录 临床观察神经功能恢复情况 切口换药、观察切口情况 观察引流液性状及引流量 完成病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱：二级护理 术前禁食水 临时医嘱：备皮（剃头）抗菌药物皮试 急查血常规、凝血功能、肝肾功、电解质、血糖，感染性疾病筛查 头颅 CT扫描 查心电图、胸部正侧位CR片 必要时行 MRI检查 长期医嘱：一级护理 手术当天禁食水 术中用抗菌药物 补液治疗 长期医嘱：一级护理 术后流食 抗菌药物预防感染 补液治疗 长期

9、医嘱：二级护理 术后半流食 继续应用抗菌药物、补液治疗 主 要 护 理 工 作 入院宣教 观察患者一般状况及神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 完成术前准备 观察患者一般状况及神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 观察引流液性状及记量 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 观察引流液性状及记量 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 观察引流液性状及记量 病情变异记录 无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名 医师 签名 时间 住院第 5 日（术

10、后第 3 天）住院第 6 日（术后第 4 天）住院第 78 日（术后第 56 天）住院第 9 日（术后第 7 天）主 要 诊 疗 工 作 临床观察神经功能恢复情况 复查头部 CT 根据 CT、引流等情况，拔除引流 完成病程记录 临床观察神经功能恢复情况 观察切口敷料情况 完成病程记录 查看化验结果 临床观察神经功能恢复情况 切口换药，观察切口情况 完成病程记录 根据切口情况予以拆线或延期门诊拆线 确定患者能否出院 向患者交代出院注意事项、复查日期 通知出院处 开出院诊断书 完成出院记录 重 点 医 嘱 长期医嘱：术后普食 二级护理、复查头颅 CT 拔管后，患者情况允许，可停用抗菌药物 临时医嘱：复查血常规、肝肾功能、凝血功能 长期医嘱：术后普食 二级护理 长期医嘱：普食 三级护理 通知出院 主要 护理 工作 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 观察患者一般状况及切口情况 观察神经系统功能恢复情况 患者下床活动 观察患者一般状况及切口情况 观察神经系统功能恢复情况 患者下床活动 帮助患者办理出院手续 病情 变异 记录 无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名 医师 签名