《危险化学品从业单位安全标准化考核申请表》.pdf

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1、危险化学品从业单位安全标准化考核申请表 危险化学品从业单位安全标准化 考核申请表 生产 经营 储存 申请单位：一、基本情况调查 单位名称 地 址 性 质 国有 集体 民营 私营 合资 独资 其它 法人代表 电 话 邮 编 联 系 人 电 话 传 真 手 机 电子信箱 有否倒班 情 况 有 否 如有，请注明倒班人数及方式 员工总数 厂 休 日 可否占用 1本次申请的考核为：一级企业考核 二级企业考核 2如贵公司是某集团公司的成员，请注明其名称：3是否已取得管理体系认证证书，如有请注明证书名称与发证机构：4安全标准化牵头部门：5现场考核时您希望使用何种语言？汉语 英语 其它 6计划在什么时间考核?

2、7企业的有关负责人（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全标准化负责人）姓名 职务 姓名 职务 姓名 职务 8申请方要紧化学品名称、用途、数量：（此处不够可另附页）名 称 用 途 数量（Kg）属 性 9如有分支机构或者多个现场（包含临时现场），请填写如下内容 名 称 地 址 联系人 员工数 电话/传真 要紧业务活动描述 二、申请安全标准化达标考核尚需填写下列内容 1近一年发生死亡、重伤与职业病的情况：2可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品与服务：3安全管理状况（安全、职业危害管理机构、负责人、近几年要紧业绩）：4有无特殊危险区域或者限制的情况：三、其他信息 1贵单位是否同意遵守考核评级

3、要求，并能提供考核所必需的信息？是 否 2、在提交申请书时,请同时提交如下文件：营业执照复印件，法人或者委托法人资格证明 行业上有强制要求的资质证书与行政许可证复印件 企业简介 生产/服务的要紧过程的流程图或者示意图 地理位置图及厂区平面示意图 要紧生产设备与检测设备清单 安全标准化管理制度清单 自评报告 重大风险清单 重大危险源清单 安全生产方针、目标 适用的安全生产法律法规与其他要求清单 企业自评得分：法定代表人签名：（申请单位盖章）日期：年 月 日 四、说明 为 了 使 我 们 能 够 合 理 安 排 考 核，请 您 填 写 上 述 表 格 并 请 寄至 。1.申请考核的企业应承担下列义务：（1）根据国家安监总局危险化学品从业单位安全标准化规范（试行）、山东省危险化学品生产、经营、储存单位安全标准化标准及考核评级办法（试行）及其它有关规定实施安全标准化，并有效运行；（2）同意遵守考核要求，提供考核所需要的信息。联系人：地 址：邮 编：电 话：传 真：Email：