第二类医疗器械经营备案表.pdf

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第二类医疗器械经营备案表 核发 补发 变更 企业名称 成立日期 统一社会信用代码（注册号）原备案凭证号（补发、变更填写）住 所 经营方式 批发 零售 批零兼营 经营场所 邮 编 经办人 姓名 身份证号 联系电话 邮 箱 库房地址 经营范围 人员情况 姓名 身份证号 职务 学历 职称 法定代表人 企业负责人 质量负责人 企业人员 情 况 人员总数（人）质量管理人员（人）售后服务人员（人）专业技术人员（人）经营场所 情 况 建筑面积（)经营面积（)库房面积（)冷藏库面积（)经营场所及 仓储条件 经营场所条件（包括面积、用房性质、设施设备情况等）仓储条件（包括面积、用房性质、环境控制、设施设备等）变更内容 变更事项 原事项 变更后事项 企业名称 经营方式 法定代表人（身份证号）企业负责人（身份证号）住 所 经营场所 库房地址 经营范围 本（人、企业）承诺填报的所有信息、提交的材料均真实有效，经营场所符合相关法律法规要求，且房屋产权性质为“营业”。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动，并承担因失实引发的一切法律责任。法定代表人（签字）（企业盖章）年 月 日 注：变更法定代表人时，需原法人签字，盖原公司公章