医疗器械经营许可证注销含第二类医疗器械经营备案标.pdf

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1、医疗器械经营许可证注销（含第二类医疗器械经营备案标注）申报材料（审批时限：5 个工作日）提交材料 是否必须 数量 材料形式标准要求 1 医疗器械经营许可注销申请表 是 1 内容完整、真实有效，法定代表人签字并加盖企业公章，详见附件8。2 经办人授权委托书 否 1 申请人委托代理人办理的应该提供授权证明。授权证明应真实有效，法定代表人签字并加盖企业公章，详见附件 5。3 医疗器械经营许可证原件 是 1/4 第二类医疗器械经营备案原件 否 1 若企业之前有第二类医疗器械经营备案纸质凭证需要收回，通过多证合一系统办理的则无需提交。医疗器械经营许可注销申请表 企业名称 江西 XXX 医疗器械有限公司

2、许可证编号 赣九食药监械经营许 XXXXXXXX 发证日期 XXXX 年 XX 月 XX 日 统一社会 信用代码 91360XXXXXXXXXXXXX 有效期限 XXXX 年 XX 月 XX 日 法定代表人 张 X 企业负责人 李 X 经营方式 批发 零售 批零兼营 为其他生产经营企业提供贮存、配送服务 住所 江西省 XX 市 XX 县（市、区）XX 路 XX 号 经营场所 江西省 XX 市 XX 县（市、区）XX 路 XX 号 库房地址 江西省 XX 市 XX 县（市、区）XX 路 XX 号 联系人 姓名 联系电话 电子邮件 张 X 13XXXXXXXX*注销 注销原因:本企业承诺所提交的全

3、部资料真实有效，并承担一切法律责任。法定代表人（签字）：（企业盖章）年 月 日 填表说明：本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。第二类医疗器械经营备案注销表 企业名称 组织机构代码 备案编号 批准时间 法定代表人 企业负责人 住所 经营场所 库房地址 经营范围 联系人 联系电话 取消理由 要填写是因为什么原因注销 法 定 代 表 人 或（企 业 负 责 人）签 字：张 三 手 签 （企业盖章）年 月 日 提交资料目录 提交的材料：例 1、二类医疗器械经营备案表 2、材料真实性保证申明 注：如实申报，填写完整、规范。指定代表或者委托代理人授权委托书 申 请 人：指定代表或者委托代理人：委托事项及权限：1、办理 （企业名称）的医疗器械经营许可证 核发 变更 注销 延续 更正 补发手续。2、同意不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；3、同意不同意修改企业自备文件的错误；4、同意不同意修改有关表格的填写错误；5、同意不同意领取许可证和有关文书。指定或者委托的有效期限：自 年 月 日至 年 月 日 （申请人签字或盖章）年 月 日 指定代表或委托代理人信息 签 字：固定电话：移动电话：（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）（身份证正面）（身份证反面）