泸州一中2021年秋期开学前学生健康状况动态监测记录表.pdf

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1、泸州一中 2021 年秋期开学前学生健康状况动态监测记录表 年级班级：学生姓名：性别：家庭住址：联系电话（监护人）：日期 当日体温 是 否 就 医 共同居住成员是否发热 学生及共同居住成员是否前往中、高风险疫区 学生及共同居住成员是否与前往中、高风险疫区 返乡人员接触 当日居住地址（省、市、区/县、镇/街道、小区/村）监护人签字确认 37.3以下 37.3及以上 是 否 是 否 是 否 是 否 若与登记住址相同，填“同上”字样，否则按要求填写。【说明】：1.请高一、初一新生及高三学生从 8 月 12 日起，其余年级从 8 月 16 日起进行连续、完整填写至开学报到当日。2.学生填写好此表后于开

2、学报到时交班主任老师处。3.填表人及监护人应承诺监测信息全部真实、有效，监护人对因谎报、瞒报、漏报所引发的一切后果承担相应的法律责任。承诺人：（学生签名）（监护人签名）日 期：年 月 日 泸州一中 2021 年秋期学生返校健康承诺书 我是四川省泸州市第一中学校 级 班学生 ，根据省、市新冠疫情防控相关要求，我对以下情况向学校作出如实承诺：1.2021 年暑假期间，我未到访过国内中高风险疫情区域；未到过国外、境外。/我于 年 月 日到访过 （具体地点），年 月 日返回。2.2021 年暑假期间，我未接触过中高风险疫情区域或国外、境外人员。/我于 年 月 日至 日接触过来自 （具体地点）的 （姓名

3、）。3.2021 年暑假期间，我未接触过新冠肺炎确诊和疑似人员。/我于 年 月 日至 日接触过来自 （具体地点）的确诊人员或疑似人员 （姓名）。4.返校前，我已按照学校要求居家观察 14 天以上，并每天在家长的监督下，坚持进行了健康监测，并如实填写了监测表。身体处于健康状态已经 14 天以上。5.我已经完成了 针剂的疫苗接种。/我因 未接种疫苗。6.我如实记录了返校前 14 天自己和共同居住家庭成员的生活轨迹。学生签名：2021 年 月 日 我是四川省泸州市第一中学校 级 班学生 的家长，我已明确，根据中华人民共和国传染病防治法 中华人民共和国刑法等法律法规要求，个人需承担相应的防控义务，遵守

4、教体局和学校的有关规定，如实报告与疫情相关的信息。如果瞒报、谎报、漏报，不遵守相关的防疫规定，我将承担相应的法律责任。为此，在孩子承诺的基础上，我做出以下承诺：1.孩子的承诺内容真实无误。2.我每天监督孩子如实进行了健康打卡，保证所有报告内容真实、准确。3.所有家庭成员已经处于健康状态 14 天以上。4.孩子对家庭所有成员的生活轨迹记录真实，完整。家长签名：2021 年 月 日 泸州一中 2021 年秋期开学前学生生活轨迹记录(参考样本)记录人:(原则上学生本人)记录时间:2021年 8 月 12 日 记录内容(参考样本):1.记录学生本人的生活轨迹。范例 A:我(学生本人)今天一直居家未外出

5、。范例 B:我(学生本人)今天下午 5:00-6:00 到江边独自进行了身体锻炼，其余时间未外出。2.记录与学生共同居住的所有家庭成员的生活轨迹。范例 A:父亲今日外出到西南商贸城务工，早上 6:30 分在李子林公交站乘坐旅游观光(川 E 88888)于 7:30 分到达，晚上 6:00 在泸州客运站乘坐 166(川 E 66666)于 7:00 到达。范例 B:母亲今日早晨 8:00 到附近汇通超市买菜，9:00 回家后，一直居家未外出。范例 C:哥哥今日在家一直未外出。3.共同居住的家长或监护人签字:李 XX 备注:若出行，记录出行地点、出行时间段，是否乘坐交通工具及何种交通工具，交通工具牌号等，越详尽越好(比如买菜，进超市等均做记录)。温馨提示：请各位同学准备一个笔记本，高一、初一新生和高三学生从 2021 年 8 月 12 日起，其余年级从 8 月 16 日起，按照 开学前生活轨迹记录参考样本如实、详细记录，并在开学时与学生健康状况动态监测表、返校健康承诺书一起交学校留存。