口腔科病历书写要求.pdf

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1、 口腔科病历书写要求 口腔科病历书写要求 口腔科病历书写要求（一）病史 病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：1.儿童时期的营养状及有关不良习惯。2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。3.家族史 询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。（二）体格检查 应详述专科检查，即口腔及颌面部情况，应分述：1.牙齿（1）牙齿部位的记录符号 以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。见下表。（2）形态、数目、色泽及位置 注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺

2、牙及多生牙；色泽是否正常；有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。（3）松动度 正常生理性松动度不计度数，大于生理性松动度而不超过 10.颞下颌关节 注意形态及运动情况，有无压痛、弹响，并以两侧作对比。张口受限时，其程度以张口时上下切牙切缘相距的厘米数表明。（三）检验 除一般常规检验规定者外，尚应注意下列事项：1.住院患者（1）肺结核患者手术前，或口腔溃疡久不愈合时，应留痰检查结核菌。心血管患者于手术前作心电图检查，必要时作心向量图、超声心动图等检查。（2）颌面部植皮或植骨手术的患者，手术前应测定血红蛋白。（3）颌面部凡需在全麻下手术者，如需要多次手术的患者（如整形、肿瘤等），下颌骨植骨，上颌

3、骨或下颌骨截除等手术患者，术前均须作肝、肾功能检查。（4）凡有口腔结核及口腔恶性肿瘤可疑者，应测定血沉及碱性磷酸酶。（5）外伤或拔牙手术后出血不止及有长时间出血史的患者，除作出血、血凝时间及血常规检查外，尚应测定凝血酶原时间及血小板计数等。（6）口腔恶性肿瘤在化学治疗或放射治疗期内，每周至少作白细胞计数 12 次及胸透 1 次。2.门诊患者（1）凡颌面急性炎症患者，应测体温、脉搏，并作白细胞计数及分类计数。（2）门诊须行手术的患者，根据过去史及全身情况，测定出血、血凝时间及白细胞计数。如有需要，术前应测体温、脉搏、血压等。（3）疑有血液病的患者，应作出血、血凝时间及血常规检查。（4）口腔颌面部

4、的慢性溃疡、肿物、角化、糜烂等，可作活检或涂片检查。（四）X 线及其他检查 口腔颌面部 X 线检查，对口腔颌面部疾病的诊断有重要作用。1.口内 X 线摄片及透视（1）牙体、牙周及尖周病变的检查、诊断、治疗效果，采用口内标准片（约34cm），儿童则采用儿童片（约23cm），病变范围较大时，可采用咬合片（68cm）。（2）摄片时，应注意 X 线中心射线的投射角度，务使所摄牙齿的大小、长度适合，牙体及牙根周围的骨质，均清晰可辨。2.口外 X 线摄片（1）颌骨、涎腺、颞下颌关节等病变，以及颌面部异物定 位，均须用口外 X 线摄片。（2）口外 X 线摄片方法较多，如侧位、前后位、鼻颏位、颅顶位等，应根据检查目的不同，选择不同的摄片方法。（3）必要时可采用全口体层摄片，用以观察上下颌骨及牙齿、上颌窦、颞下颌关节等处病变的部位、范围与周围组织的相互关系。3.X 线造影 慢性涎腺炎症、涎瘘、结石（应先作平片检查）及涎腺肿瘤等，必要时可行涎腺造影。急性炎症期禁忌造影。4.CT 及 MRI 检查 对于翼腭凹、咽旁、上颌窦等深部肿瘤、异物的诊断与骨折的定位等，具有应用价值。