呼吸系统疾病的营养支持.pdf

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1、呼吸系统疾病的营养支持 在所有呼吸系统疾病的治疗中，营养治疗是重要的治疗部分。营养不良可减弱呼吸肌强度,改变通气能力及损害免疫功能,引起肺功能的下降。营养状况的恢复能改善受损肺功能、可以提高疗效，当经口自然进食不足时，对有消化功能的病人来说，肠内营养比静脉更为常用。COPD病人的营养治疗的一般原则同样适用于其他肺部疾病，现以COPD为例，讨论呼吸系统疾病的营养支持问题。COPD 患者发生营养不良的机制：机体能量消耗增加；胃肠道消化吸收功能障碍；/机体分解代谢的增加；摄入减少；其他因素：如适应调节机制、抑郁、吸烟、缺乏营养知识。一、营养不良的不利影响 在 COPD 病人中，有 25%的门诊患者存

2、在营养不良，有 50%的住院病人存在明显的营养不良，有急性呼吸衰竭的 COPD 危重病人存在营养不良的比例高达 60%。无论自主呼吸或机械通气的呼吸疾病病人，营养不良均损害呼吸肌功能、通气动力、肺防卫机制，最终削弱肺功能。营养不良引起呼吸肌，尤其是膈肌强度下降。降低膈肌强度的其他因素包括矿物质和电解质缺乏，如低磷、低镁或低钙血症。伴有营养不良的呼吸系统疾病病人，在自主呼吸时，其呼吸强度和通气动力减弱，会引起咳嗽能力下降和肺不张，最后引起肺炎；在机械通气时，可致撤机延迟。COPD 患者的预后受到许多因素的影响，营养不良是其中之一，当血清白蛋白低于 dl 时，经常发生腹泻，加重营养不良，死亡率明显

3、增高。成人营养不良的评估见表 1。表 1 成人营养不良程度估计指标 监测指标 标准值 正常 轻度营养不良 中 度 营 养不良 重 度 营 养不良 标准体重%100 90 8090 6080 60 血清白蛋白（g/L）45 3545 3035 2530 25 血 清 转 铁 蛋 白(g/L)】前白蛋白(mg/L)150300 150 100150 50100 50 氮平衡(g/d)1 1-5-10-10-15：-15 淋巴细胞总数(109/L)营养不良的类型 蛋白质-能量营养不良（消瘦型）：总能量不足，内脏蛋白产生维持正常，体重下降。肿瘤病人。蛋白质营养不良（恶性营养不良）：分解代谢应激及营养素

4、摄取量不足，内脏蛋白消耗，ALB、前白蛋白降低、免疫功能受损，人体测量值正常，严重应激。混合型营养不良（长期营养不良）：慢性疾病及由于高代谢应激导致饥饿状态的病人。二、营养支持 在给予患者营养支持时要考虑以下因素：是否存在营养不良；目前的营养摄入方式是否能够供给足够的营养；决定合适的总能量和各种营养素的比例；发生营养性并发症的危险等。营养支持的途径：完全肠外营养支持（Total Parenteral Nutrition,TPN）；肠外营养支持(Parenteral Nutrition,PN)；肠内营养支持（Enteral Nutrition，EN）；混合性营养支持（PN+EN）。！营养支持的原

5、则：当胃肠道有功能时，应采用肠内营养；给予充分的蛋白质较摄入热量的多少更为重要。（一）、呼吸病人每日能量消耗的测定：计算每天基础能量消耗（BEE）：通常使用 Harris-Benedict 公式：男子：BEE(kcal/d)=66+W+5H-A 女子：BEE(kcal/d)=+W+H-A W：体重（Kg）；H：身高（cm）；A：年龄 估算法：850950kcal/m2/d 或 2030kcal/kg/d。：计算每日静息代谢率（REE）：REE=BEE应激因素（表 2）。表 2 不同应激情况下的应激系数 应激因素 应激系数 无并发症的大手术 中等创伤；中等腹膜炎 严重损伤/感染/器官衰竭#烧伤面

6、积体表面积的 40%备注：大部分危重呼吸病病人的应激系数为。计算所需热量REE（活动、发热等因子）。肌肉作功活动（下床、行走、躁热）热量需增加 10%25%；发热增加所需热量为每天每0C5%10%。（二）、呼吸病人营养组成比例：碳水化合物占50-60%，脂肪20-30%，蛋白质15-20%（见表3）；通气功能障碍患者以高蛋白、高脂肪、低碳水化合物为宜；碳水化合物与脂肪混合物提供非蛋白热卡，两者能量比为4:6，减少糖负荷，每日提供非蛋白热卡不超过30-35kcal/kg，糖输入速度不超过5mg/kg/min；,成年人每日蛋白质需要量为，严重应激状态下的危重患者，每日蛋白质的供给可增至2-3g/k

7、g；补充电解质和微量元素：纠正低磷血症；补充与特异性营养支持有关的营养成分，如精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸等。表 3 呼吸病人营养推荐量 营养构成 占每日总热量的百分比（%）蛋白质 20（12g/kg/d）碳水化合物 5060 脂肪/2030 蛋白质提供 4kcal/g 的热量，呼吸商（RQ）为。每日所需 N 量=每日蛋白质需要量/。人体必需氨基酸包括：亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸（此三种组成支链），赖氨酸、苏氨酸、色氨酸、组氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸。有专家认为谷氨酸、精氨酸是条件必需氨基酸，尤其在应激状态下（谷氨酸是肠道粘膜上皮细胞的基本燃料，可能也是白细胞的基本燃料；精氨酸是一种免疫调控物质能够增强

8、危重病人受抑制的免疫反应）。碳水化合物中无水葡萄糖可产生热量为 4kcal/g；RQ=。脂肪提供 9kcal/g 的热量，RQ=。必需脂肪酸包括亚麻酸及亚油酸，两者均为长链多不饱和脂肪酸，缺乏时引起免疫功能低下、撤机困难。（三）、维持体内水、电解质、葡萄糖及酸碱环境的稳定 1.COPD 患者多为老年人，总供水量升数与热卡（kcal）供给比 1：1 即可，或 30ml/kg/d(正常成人每日需水量为 35 ml/kg)，若存在心肾功能不全，应依据病情减少摄水量。2.每日电解质供给量如下：钠：60150mmol/d（1gNaCl 含 17mmolNa）；钾：30100 mmol/d（1gKCl 含

9、 13mmolK）；钙：515 mmol/d（1g Ca2含）；镁：820 mmol/d（1gMg2含 4mmolMg2）；磷：1224 mmol/d（1gP3-含）。3.胰岛素：全肠外营养液含葡萄糖210g/L；控制液体量的配方为250 g/L；伴有肾功能不良时配方为 280 g/L。根据初时血糖浓度估算胰岛素用量：（1）血糖150mg/dlL)时需 10U/250g 碳水化合物；（2）血糖200mg/dlL)时需 2025U/250g 碳水化合物；（3）血糖250mg/dl(14mmol/L)时需 3050U/250g 碳水化合物。若患者是肠内营养或混合营养应根据血糖监测值进行胰岛素强化治

10、疗，维持血糖值在80-110mg/dl之间：方案如下：入院血糖220mg/dl，RI：4U/h;入院血糖110mg/dl，RI：2U/h;血糖140 mg/dl，RI增加1-2 U/h;血糖110-140 mg/dl，RI增加h;血糖80-110 mg/dl，RI保持不变;血糖接近于80-110 mg/dl，RI调整血糖降低超过50%，RI减半;血糖60-80 mg/dl，据前次血糖水平下调RI;血糖40-60 mg/dl，停止RI;血糖40 mg/dl，停 RI，静推 10g 葡萄糖;（四）、提供足量的维生素和微量元素-肠内营养配方中已含有维生素、矿物质及微量元素，但予以肠外营养时应注意经静

11、脉补充。（五）补充与特异性营养支持有关的营养成分，如精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸等。三、肠外营养支持：（一）、肠外营养的优点：1.可调节的补液配方：纠正体液丢失，电解质紊乱；2.避免了可能出现的胃肠道营养的不适应；3.可靠的提供营养的途径；4.很快达到所需的蛋白/热量补充比例；5.相对方便；6.、7.病人容易忍受；8.减少误入气管的可能。（二）、肠外营养支持的适应证：1.疗效显著的强适应证：胃肠道梗阻；胃肠道吸收功能障碍；广泛小肠切除术后（短肠综合征）；小肠疾病；放射性肠炎；严重腹泻；。顽固呕吐；大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人；中重度急性胰腺炎；严重营养不良伴胃肠功能障碍；严重的分解代谢状态。

12、2.有疗效的中度适应证：大的手术创伤及复合性外伤；中度应激；肠瘘；肠道炎性疾病；入院后 710 天内不能建立充足的肠内营养；炎性粘连性肠梗阻。（三）、肠外营养支持的禁忌症：无明确治疗目的，或已确定为不可治愈、无复活希望而继续盲目延长治疗者；心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者；病人胃肠道功能正常或可适应肠内营养者；病人一般情况好、只需短期肠外营养、预计需要的时间少于 5天者；原发病需立即进行急诊手术者；预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。（四）、肠外营养的并发症：:中心静脉置管的并发症：中心静脉插管所致的气胸、置管位置错误、血管糜烂、穿孔和出血；中心静脉血栓形成；

13、肺栓塞等。感染性：插管感染；导管败血症等。代谢性：高渗非酮性高血糖性昏迷；低血糖；蛋白质和脂肪代谢异常；代谢性骨病；微量元素代谢异常等。四、肠内营养支持（一）、肠内营养的优点：简便；安全；经济；高效；多种不同的肠道营养剂；符合生理功能；可能保护肠粘膜，防止细菌移位。（二）、肠内营养适应证：1 经口摄食不足或禁忌：因口腔、咽喉炎症或食道肿瘤术后；厌食，中枢神经系统紊乱，知觉丧失，脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽者；2 胃肠道疾病：肠内营养对多种原发性胃肠道疾病的治疗有利，其有改变肠道菌丛、无渣、无乳糖以及对肠道与胰外分泌刺激较轻等优点。3 其他：术前或术后营养补充；心血管疾病；肝肾功能衰竭；先

14、天性氨基酸代谢缺陷病。（三）、肠内营养禁忌证：1 小肠广泛切除后；2 胃部分切除后；3 空肠瘘的病人；4 处于严重应激状态，麻痹性肠梗阻，上消化道出血，顽固性呕吐，腹膜炎，或腹泻急性期；5 严重吸收不良综合征及衰弱的病人；6 症状明显的糖尿病人或接受高剂量类固醇药物治疗的病人。（四）、肠内营养的并发症：1 机械性：胃管误入气管；胃管堵塞；胃管误吸。2(3 胃肠功能相关的：呕吐；腹胀；腹泻；便秘等。4 代谢方面：高血糖；低血糖；低磷血症；高碳酸血症。（五）、肠内营养投给方法：口服：口服的肠内营养不一定需要等渗的；经口不足的热量与氮，应由周围静脉补充；向患者说明要素肠内营养的性质、组成与效用，打消

15、其疑虑，易于接受；口服每次1份，每日6-10次。鼻饲：一次投给：5-10min内，50-400ml/次，4-6次/天；间歇重力滴注：250-400ml/次，4-6次/天，30ml/min，缺点：可能发生胃排空延缓；连续经泵滴注：持续16-24小时，适用于危重、十二指肠后空肠近端喂养的患 者；体位：半卧位；肠内营养浓度、速度、体积必须从低值逐渐调节至能为患者所耐受时为止。五、常见肠内、外营养制剂（一）、常见肠外营养制剂：静脉注射复方氨基酸：乐凡命：复方氨基酸，%，N14g/L，含能量350KCal/L；%含氮量为18g/L，含能量460 KCal/L。长链脂肪乳注射液（LCT）；中长链脂肪乳剂（

16、MCT/LCT）：英脱利匹特：脂肪乳，20%，500Kcal；30%，750Kcal；微量元素注射液：格列福斯（甘油磷酸钠注射液）；安达美（多种微量元素注射液）。静脉多种维生素（成人）：水乐维他（复方水溶性维生素），维他利匹特（复方脂溶性维生素）。（二）、常见肠内营养制剂 1肠内营养制剂的分类：要素制剂：单体物质的混合物。营养全面、无需消化即可吸收、成分明确、不含/少渣、不含乳糖、适口性差，以管饲为主。水解蛋白为氮源的要素制剂；氨基酸为氮源的要素制剂。非要素制剂：以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，等渗，口感好，适于口服，亦可鼻饲，适用于胃肠功能好的患者。匀浆制剂：适于肠道功能正常的患者；整蛋白为氮

17、源的非要素制剂：牛奶配方、不含乳糖配方、含膳食纤维的配方。组件制剂：不完全制剂，仅以某种营养素为主，对完全制剂进行补充。蛋白质组件；糖类组件；脂肪组件：LCT、MCT；维生素组件；矿物质组件。特殊应用制剂：婴儿应用要素制剂；肝功能衰竭用制剂；肾功能衰竭用制剂；肺疾患用制剂；创伤用制剂；先天性氨基酸代谢缺陷症应用制剂。2常见肠内营养制剂的组成：能全素等渗的肠内高营养多聚合剂。:主要成分：每100ml含 蛋白质 植物油 碳水化合物 矿物质 维生素 热卡1990kJ pH 渗透压320毫渗透压/L；能全力-整蛋白纤维型肠内营养混悬液(500KCal/500ml)；渗透压250毫渗透压/L；主要成分：

18、与能全素相似，且加有纤维素；是第一个含有多种膳食纤维的临床肠内营养制剂，第一个即用型液体肠内营养制剂。用法：用于管饲喂养或口服，能量密度1Kcal/ml，正常滴速100-125ml/小时；一般病人给予2000Kcal/天；高代谢病人（严重烧伤、创伤）可用到4000Kcal/天 ；初始剂量从1000Kcal/天开始，在2-3天内逐渐增加至需要量。瑞高：肠内营养乳剂；主要成分：每100 ml含蛋白质；脂肪：饱和脂肪酸 g；多不饱和脂肪酸：g；中链甘油三酯：g；碳水化合物：17 g；渗透压 300MOSM/L；能量：150 Kcal；能量来源：20%蛋白质，35%脂肪，45%碳水化合物。适应症：本品

19、适用于需要高蛋白，高能量，易于消化的脂肪及液体入量受限的病人。六、呼吸危重病人营养支持的监测 尿氮与氮平衡：24h入氮量=输注的氨基酸液总氮量+肠内途径补充的蛋白质量/；24h氮排出量（g）=24h尿素氮+2(粪、汗氮)+2（其他）禁食状态，粪氮不计 氨基酸制剂标明含氮量，如%乐凡命含氮量为14g/L；%含氮量为18g/L。随着应激水平的提高，尿氮量增加，非应激状态下饥饿时尿氮丢失量小于8g/d；轻度应激8-12g/d；中度应激13-18g/d；重度应激大于18g/d；液体平衡：准确测量24小时出入量。血渗透压：2Na+K+血糖/18+BUN/。肝、肾功能，血气分析，血糖、血脂测定，血常规测定，电解质与微量元素监测。