乳腺X线诊断标准解读.pdf

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1、1992 年美国放射学会提出乳腺影像报告和数据系统(breast imaging reporting and data system,BI-RADS),至今已是第四版。这个系统对规范乳腺X 线报告,减少影像描写混淆,以及对普查监测均起着很大作用,建议依据这个系统作为中国乳腺 X 线报告常规。影像表现 一、常见征象 (一)肿块:在两个不同投照位置均可见占位性病变,有鼓出边缘,以边缘征象对判断肿块性质最为重要。仅在一个投照位置上见到可疑肿块影称“致密影”;无明显鼓出边缘称“不对称”。肿块描述包括三个方面:形态、边缘和密度。形态有圆形、卵圆形、分叶形和不规则形,不规则形多为恶性表现,前三种形态要结合

2、其他征象综合考虑。边缘对诊断病变性质最为重要,包括以下五种描述:清晰、模糊、小分叶、浸润和星芒状。边缘清晰是指超过 75%肿块边界和周围正常组织分界清晰、锐利,剩下边缘可被周围腺体遮盖,但无恶性证据;模糊是指肿块被其上方或临近正常组织遮盖而无法对其作进一步判断,一般用在报告者认为这个肿块边界是清晰,仅仅是被周围腺体遮住情况下;小分叶表现为边缘呈小波浪状改变;浸润是由病灶本身向周围浸润而引起边界不规则,而不是由于周围腺体遮盖所为;星芒状可见从肿块边缘发出放射状线影。小分叶、浸润和星芒状边缘为恶性征象。对鉴别边缘模糊和浸润有时会有一定困难,但却是非常重要,前者多为良性改变,而后者是恶性征象,通过局

3、部加压摄影、辗平摄影技术对鉴别边缘征象有帮助。密度是以肿块和其周围相同体积乳腺组织相比,分为高、等、低(不包括脂肪密度)和脂肪密度四种描述。大多数乳腺癌呈高或等密度;极少数乳腺癌可呈低密度;乳腺癌不含脂肪密度,脂肪密度为良性表现。(二)钙化:良性钙化常比恶性钙化大,呈较粗糙钙化或边缘清晰圆形钙化。恶性钙化常较小,需要放大来帮助显示。对钙化描述从形态和分布两方面进行。良性钙化可不描写,但当这些钙化可能会引起另外医生误解时,这些良性钙化需要描述。形态上分为典型良性钙化、中间性钙化(可疑钙化)、高度恶性可能钙化三种。典型良性钙化有以下 10 种典型表现:皮肤钙化较粗大,典型者中心呈透亮改变,不典型者

4、可借助切线投照予以鉴别;血管钙化表现为管状或轨道状;粗糙或爆米花样钙化直径常大于 2-3mm,为纤维腺瘤钙化特征表现;粗棒状钙化连续呈棒杆状,偶可分支状,直径通常大于1mm,可能呈中央透亮改变,边缘光整,沿着导管分布,聚向乳头,常为双侧乳腺分布,多见于分泌性病变;圆形和点状钙化,小于 1mm 甚至 0.5mm,常位于小叶腺泡中,簇状分布者要引起警惕;“环形”或“蛋壳样钙化”,环壁很薄,常小于 1mm,为球形物表面沉积钙化,见于脂肪坏死或囊肿;中空状钙化大小可从 1mm 到 1cm 甚至更大,边缘光滑呈圆形或卵圆形,中央为低密度,壁厚度大于“环形”或“蛋壳样”钙化,常见于脂肪坏死、导管内钙化残骸

5、,偶可见于纤维腺瘤;牛奶样钙化为囊肿内钙化,在头足轴位(CC)表现不明显,为绒毛状或不定形状,在 90侧位上边界明确,根据囊肿形态不同而表现为半月形、新月形、曲线形或线形,形态随体位而发生变化是这类钙化特点;缝线钙化是由于钙质沉积在缝线材料上所致,尤其在放疗后常见,典型者为线形或管形,绳结样改变常可见到;营养不良性钙化常在放疗后或外伤后乳腺上见到,钙化形态不规则,多大于 0.5mm,呈中空状改变。中间性钙化(可疑钙化)包括不定形模糊钙化和粗糙不均质钙化两种。不定形模糊钙化：形态上常小而模糊无典型特征,弥漫性分布常为良性表现,而簇状分布、区域性分布、线样和段样分布需提请临床活检。粗糙不均质钙化：

6、多大于 0.5mm,形态不规则可能为恶性改变,也可出现在良性纤维化、纤维腺瘤和外伤后乳腺中,需结合分布情况考虑。高度恶性可能钙化也有两种表现形式,细小多形性钙化(颗粒点状钙化)和线样或线样分支状钙化(铸形钙化)。颗粒点状钙化较不定形钙化更可疑,大小形态不一,直径常小于 0.5mm。线样分支状钙化表现为细而不规则线样,常不连续,直径小于 0.5mm,这些征象提示钙化是从被乳腺癌侵犯导管腔内形成。高度恶性可能钙化特征就是不均质性,包括形态、大小和密度。钙化分布常对提示乳腺病变病理类型有帮助,包括以下五种分布方式。弥漫或散在分布指钙化随意分散在整个乳腺,这样分布点样和多形性钙化多为良性改变,常为双侧

7、性;区域状分布是指较大范围内(2cm 2cm 2cm)分布钙化,但又不能用导管样分布来描写,常超过一个象限范围,这种钙化分布性质需结合形态综合考虑;簇状分布是指至少有5 枚钙化占据在一个较小空间内(2cm 2cm 2cm),良恶性病变都可以有这样表现;线样分布钙化排列成线形,可见分支点,提示源于一支导管,多为恶性改变;段样分布常提示病变来源于一个导管及其分支,也可能发生在一叶或一个段叶上多灶性癌,尽管良性分泌性病变也会有段样分布钙化,但如果钙化形态不是特征性良性时,首先考虑其为恶性钙化。(三)结构扭曲:是指正常结构被扭曲但无明确肿块可见,包括从一点发出放射状影和局灶性收缩,或者在实质边缘扭曲。

8、结构扭曲也可以是一种伴随征象,可为肿块、不对称致密或钙化伴随征象。如果没有局部手术和外伤史,结构扭曲可能是恶性或放射状疤痕征象,应提请临床切除活检。二、特殊征象 (一)非对称性管状结构/单个扩张导管:管状或分支样结构可能代表扩张或增粗导管。如果不同时伴有其他可疑临床或影像征象,其意义不大。(二)乳腺内淋巴结:典型表现为肾形,可见有淋巴结门脂肪所致透亮切迹,常小于 1cm。当淋巴结较大,但其大部分为脂肪替代时,仍为良性改变。可以是多个,也可能是一个淋巴结由于明显脂肪替代看上去像多个圆形结节影。对于乳腺外上部特征性改变可以做出正确诊断。偶尔也可出现在其他区域。(三)团状不对称:和对侧乳腺组织比较方

9、能做出判断,范围较大至少达一个象限。包括一个较大乳腺组织,密度较正常乳腺组织为高或有较明显导管可见,无局灶性肿块形成,无结构扭曲,无伴随钙化。常代表了正常变异,或为替代性激素治疗结果。但当和临床触及不对称相吻合时,则可能有临床意义。(四)局灶性不对称:不能用其他形状精确描述致密改变。两个投照位置均显示,但缺少真性肿块特有边缘改变,较团状不对称范围要小。它可能代表是一个正常乳腺岛,尤其当其中含有脂肪时。但由于其缺乏特征性良性征象,往往需要对其作进一步检查,由此可能会显示一个真性肿块或明显结构扭曲改变。三、合并征象 常和肿块或钙化征象合并,或为不伴有其他异常征象单独改变。包括皮肤凹陷、乳头凹陷、皮

10、肤增厚、小梁增粗、皮肤病变投照在乳腺组织中、腋淋巴结肿大、结构扭曲和钙化。总体评估 一、评估是不完全 0 级:需要其他影像检查进一步评估或和前片比较。常在普查情况下应用,在完全影像学检查后以及和前片比较后则很少用。推荐其他影像检查方法包括局部加压摄影、放大摄影、特殊投照体位摄影、超声等。二、评估是完全(一)1 级:阴性。无异常发现。(二)2 级:良性发现。包括钙化纤维腺瘤、多发分泌性钙化、含脂肪病变(脂性囊肿、脂肪瘤、输乳管囊肿及混合密度错构瘤)、乳腺内淋巴结、血管钙化、植入体、有手术史结构扭曲等等。但总来说并无恶性 X 线征象。(三)3 级:可能是良性发现,建议短期随访。有很高良性可能性,期

11、望此病变在短期(小于 1 年,一般为 6 个月)随访中稳定或缩小来证实判断。这一级恶性率一般小于2%。无钙化边界清晰肿块、局灶性不对称、簇状圆形或/和点状钙化这三种征象被认为良性改变可能大。对这一级处理,首先 X 线片短期随访(6 个月),再 6 个月、再 12 个月随访至 2 年甚至更长稳定来证实他判断。2 年或 3 年稳定可将原先 3 级判读(可能良性)定为 2 级判读(良性)。这一分级用在完全影像评价之后,一般不建议用在首次普查中;对临床扪及肿块评价用这一分级也不合适;对可能是良性病变在随访中出现增大,应建议活检而不是继续随访。(四)4 级:可疑异常,要考虑活检。这一级包括了一大类需临床

12、干预病变,此类病变无特征性乳腺癌形态学改变,但有恶性可能性,总恶性率约为 30%。再继续分成 4A、4B、4C,临床医生和患者可根据其不同恶性可能性对病变处理做出最后决定。1.4A:包括了一组需活检但恶性可能性较低病变。对活检或细胞学检查为良性结果比较可以信赖,可以常规随访或半年后随访。将可扪及 X 线表现边缘清晰而 B 超提示可能为纤维腺瘤实质性肿块、可扪及复杂囊肿和可扪及脓肿均归在这一亚级。2.4B:中度恶性可能。对这组病变穿刺活检结果可信度认识,放射科医生和病理科医生达成共识很重要。对边界部分清晰、部分浸润肿块穿刺为纤维腺瘤或脂肪坏死可以接受,并予随访。而对穿刺结果为乳头状瘤则需要进一步

13、切除活检予以证实。3.4C:更进一步怀疑为恶性,但还未达到 5 级那样典型一组病变。形态不规则、边缘浸润实质性肿块和簇状分布细小多形性钙化可归在这一亚级中。对影像判读为 4 级,不管哪个亚级,在有良性病理结果后均应定期随访。而对影像为 4C 级、病理穿刺为良性结果,则应对病理结果作进一步评价以明确诊断。(五)5 级:高度怀疑恶性,临床应采取适当措施(几乎肯定恶性)。这一类病变有高度恶性可能性。检出恶性可能性大于等于 95%。形态不规则星芒状边缘高密度肿块、段样和线样分布细小线样和分支状钙化、不规则星芒状边缘肿块伴多形性钙化均应归在这一级中。(六)6 级:已活检证实为恶性,应采取适当措施。这一分

14、级用在活检已证实为恶性但还未进行治疗影像评价上。主要是评价先前活检后影像改变,或监测手术前新辅助化疗影像改变。增生报 2 级。有结节就报 3 级，良性可能 95%。不知道良性还是恶性报 4 级，说明还是有恶性可能。（需要做活检）5 级是恶性 95%。6 级有病理证实。读书好处 1、行万里路，读万卷书。2、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。3、读书破万卷，下笔如有神。4、我所学到任何有价值知识都是由自学中得来。达尔文 5、少壮不努力，老大徒悲伤。6、黑发不知勤学早，白首方悔读书迟。颜真卿 7、宝剑锋从磨砺出，梅花香自苦寒来。8、读书要三到：心到、眼到、口到 9、玉不琢、不成器，人不学、不知义。10、一日无书，百事荒废。陈寿 11、书是人类进步阶梯。12、一日不读口生，一日不写手生。13、我扑在书上，就像饥饿人扑在面包上。高尔基 14、书到用时方恨少、事非经过不知难。陆游 15、读一本好书，就如同和一个高尚人在交谈歌德 16、读一切好书，就是和许多高尚人谈话。笛卡儿 17、学习永远不晚。高尔基 18、少而好学，如日出之阳；壮而好学，如日中之光；志而好学，如炳烛之光。刘向 19、学而不思则惘，思而不学则殆。孔子 20、读书给人以快乐、给人以光彩、给人以才干。培根