临床医疗质量评价体系与考核标准.pdf

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1、急诊外科医疗质量评价体系和考核标准 评价指标 评价要点 评价方法 分值 一、科室管理（50 分）1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。2、建立健全各项规章制度和岗位职责。3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。4、制定本科室突发事件，应急预案（医疗和非医疗事件）及医疗救援任务。1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。2、所有在科室执业医师、护士均已注册。3、执业医师、护士无超范围执业。4、无虚假、违法医疗广告。5、卫技人员和床位比例符合医院规定要 求。6、护士和床位比例符合医院规定要求。7、在一切医疗行为中无收受红包。8、在一切医疗行为中无收受回扣。1、科室制定有健

2、全规章制度和各级各类 员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全核心制度，内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度，查对制度，病历书写基本规范和管理制度，转科、转院制度、临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班制度等。2、本岗位工作人员熟知其工作职责和相 关规章制度。重点是中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国传染病防治法、医疗故事处理条例、医院工作制度、突发公共卫生事件应急条例、医疗废物管理条例、中华人民共和国护士管理办法，以及抗菌药物临床应用指导原则、处方管理办法、医师外出会诊

3、管理办法、麻醉药品和精神药品管理条例、医院感染管理办法。1、医务人员在临床诊疗活动中能遵循和 其执业活动相关主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗 救助预案。2、有相关部门或上级主管部门联系渠道。使用非卫生技术人员从事诊疗活动，当月质控考评为零。有一名执业医师或护士未注册，当月质控考评为零。发现一起执业医师或护士超范围执业，当月质控考评为零。发布虚假、违法医疗广告，当月质控考评为零。不符合人力资源部规定要求酌情扣分。不符合护理部规定要求酌情扣分。凡出现此类情况此，当月质控考评为零。凡出现此类情况此，当月质控考评为零。科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣

4、分。核心制度缺失不得分，少一条扣 1 分。每月随机抽查医护人员 12 名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规，酌情扣分。无相应预案不得分。无联系渠道酌情扣分。8 分 4 分 7 分 6 分 4 分 评价指标 评价要点 评价方法 分值 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。6、学科带头人专业技术水平领先。1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。2、科室有专业技术人员继续教育培训计划和实施目标。3、每年对本科室专业技术人员专科技术、科研、继续教育进行考评。1、学科带头人具备承担省级以上（含

5、省级）继续教育项目能力。2、学科带头人在本专业省级以上（含省级）学术组织任委员以上职务。无科室梯队建设目标、制度和实施措施酌情扣分。无科室继续教育培训目标和实施目标酌情扣分。未进行考评不得分。未达到规定要求酌情扣分。未达到规定要求酌情扣分。3 分 4 分 4 分 5 分 5 分 二、门诊医疗质量和持续改进（100 分）1、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确认能力，保证门诊诊疗质量。2、门诊医疗文书书写规范。3、严格执行传染病预检分诊和报告制度，符合医院感染控制要求。1、科室严格执行门诊医疗工作管理规定服从门诊部统一安排。2、门诊医师按时上班，坚持专家门诊，不套排，不随意停诊，不

6、随意顶替，更不允许进修生、实习生上门诊。3、严格执行首诊负责制，门诊会诊制。4、对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理用药”有具体监督措施。5、做好等待就诊病人出现病情变化抢救方案和急救措施（有突发意外紧急情况处理预案及完整抢救物品配备）。6、副高以上职称门诊所占比例60%。7、在病人外出检查未归时，医生不能擅自离岗。1、门诊病历书写规范，符合要求。2、门诊处方及检查申请单书写规范，符合要求。1、执行中华人民共和国传染病防治法疫情报告及时准确并有登记。2、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病或疑似传染病患者，一定到指定隔离室诊治，并做好必要隔离和消毒。3、在实施标准预防基础上，根据门诊病人就医特点

7、以及疾病不同传播算途径采取相应消毒隔离措施。4、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。未按规定执行者不得分，不服从门诊部安排者视其情节轻重，酌情扣分。发现不按时出诊，套排，顶替者不得分。未严格执行者视其情况酌情扣分。无监督措施不得分，监督不到位视其情况酌情扣分。无相关预案及措施不得分。未达到比例者不得分。发现医师擅自离岗者不得分。不符合书写规范酌情扣分。不符合书写规范酌情扣分。未及时上报疫情者不得分。未严格遵照预检、分诊制度，酌情扣分。未执行好消毒隔离措施，酌情扣分。未做好无菌操作，酌情扣分。7 分 10 分 5 分 5 分 15 分 5 分 10 分 9 分 9 分

8、 10 分 5 分 5 分 5 分 三、急诊医疗质量和持续改进（50 分）1、依据工作量及需求，合 1、科室严格执行急诊医疗工作管理规定 未按规定执行者不得分，不服从急救中心 3 分 评价指标 评价要点 评价方法 分值 理安排专业技术人员，提高急诊确认能力，保证急诊诊疗质量。2、急诊医疗文书书写规范。3、严格执行传染病预检分诊和报告制度，符合医院感染控制要求。4、急诊患者留观诊疗原则。服从急救中心统一安排。2、急诊医师按时上班，不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许进修生参和急诊工作。3、严格执行急诊首诊负责制。4、对急诊医师“合理检查，合理治疗，合理用药”有具体监督措施。5、专科会诊必须由

9、住院总医师或主治以上医师出诊，应在接到电话10 分钟以内到场。6、做好急诊交接班工作，有交接班记录。1、急诊病历书写规范，符合要求。2、急诊处方及检查申请单书写规范，符合要求。1、执行中华人民共和国传染病防治法疫情报告及时准确并有登记。2、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病或疑似传染病患者，一定到指定隔离室诊治，并做好必要隔离和消毒。3、在实施标准预防基础上，根据急诊病人就医特点以及疾病不同传播算途径采取相应消毒隔离措施。4、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。1、急诊患者留观指征掌握合理。2、制定留观患者诊疗方案。3、建立急诊患者留观病历，留观病历书写符合要求。安

10、排者视其情节轻重，酌情扣分。发现不按时出诊，套排，顶替者不得分。未严格执行者视其情况酌情扣分。一旦发现不合理行为，不得分。不符合规定者不得分，未在规定时间内到达现场者视其情况酌情扣分。无交接班记录者不得分。不符合书写规范酌情扣分。不符合书写规范酌情扣分。未及时上报疫情者不得分。未严格遵照预检、分诊制度，酌情扣分。未执行好消毒隔离措施，酌情扣分。未做好无菌操作，酌情扣分。指征掌握不合理者酌情扣分。无治疗方案者不得分。无急诊留观病历者不得分，病历书写不符合要求者酌情扣分。8 分 4 分 3 分 5 分 2 分 3 分 3 分 4 分 3 分 3 分 3 分 2 分 2 分 2 分 四、病区医疗质量

11、和持续改进（250 分）1、由具备执业资质医师、护士，按照制度、程序和病情评估结果为患者提供规范服务。2、由上级医师负责评价和核准住院诊疗（药物、手术/介入、康复）计划/方案适宜性，并记入病历。1、病区执行三级医师负责制度。2、普通患者入院后由当班医师和护士接诊，并根据病人病情确定初步诊疗和护理计划，并在 2 小时内执行。3、危急重病人入院后当班医师和护士立即进行初步评估，立刻通知上级医师到达现场处置，确定初步诊疗方案，并立即执行。1、普通病人应在48 小时内有主治医生评估结果及诊疗方案，72 小时内应有副主任医师评估结果及诊治方案，并逐步实施。2、危重病人应成立相应抢救小组，并由副主任医师及

12、以上职称者担任组长，随时记录病人病情变化，及时调整治疗方案。3、在 72 小时内不能确认患者，科室应进行疑难病例讨论，确定诊治方案，并加以实施。未执行三级医师负责制度不得分。未在规定时间内执行酌情扣分。未按规定及时进行处置视其情况酌情扣分。未按规定执行不得分。未成立抢救小组不得分。未随时对病情变化进行记录酌情扣分。科室未进行疑难病例讨论不得分。10 分 10 分 10 分 20 分 20 分 20 分 评价指标 评价要点 评价方法 分值 3、应用临床实践指南和临床路径指导临床诊疗工作；应用临床路径使诊疗流程标准化。4、严格执行病历书写基 4、急诊手术必须请示二线医师，查看病人确定治疗方案，方能

13、执行。1、根据病人临床特征，辅助检查及初始诊疗效果，确定病人下一步诊疗路径，根据专业特点，尽力达到诊疗流程标准化。2、执行临床路径过程中必须遵循相关医疗原则，特别是核心制度必须落实。交接班制度：实行晨交班制，每日应有值班医师和当班医师对病区患者进行交接，并有记录。危重病人及当日手术后病人应实行床旁交班。查房制度：入院2小时内应有住院医师查房，48 小时内应有主治医师查房，72 小时内应有副主任以上职称医师查房；住院医师随时查看病人，主治医师上下午各查看一次，危重病人随时查看。副主任以上职称医师每周至少查房1 次。住院总医师执行夜查房，周末应有主治医师及以上职称医师查房，节假日应有副主任医师及以

14、上职称医师查房。疑难病例讨论制度：对诊断不明病例，应进行疑难病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。术前讨论制度：择期手术应进行术前讨论；对于疑难、复杂等可邀请相关科室参和，应在副主任医师以上职称医师主持下进行。手术分级制度：病房严格执行各级医师手术分级制度管理。会诊制度：急诊会诊随请随到，应在 10 分钟内到达现场，平诊会诊应在 48 小时内完成；会诊医师应安排本科室住院总及以上职称医师会诊。转科、转院制度：需转科患者，应有转入转出记录；转入科室应按新入院患者标准进行处置；精神类疾病或特定传染病需转外院治疗患者，须经医务部同意执行。临床用血制度：严格掌握输血指征，成分输血达到卫生部要求；输

15、血前患者应签用血知情同意书，并进行输血全套检查；血袋必须及时回收；输血应有记录。死亡病例讨论制度：对死亡病例，应进行死亡病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。1、严格执行病历时效性。应及时完成病历 未按规定执行不得分。无诊疗路径不得分，诊疗秩序混乱不得分。未能落实相应核心制度，视其情况发现一条未执行该项不得分。对核心制度落实不到位，视其情况酌情扣分。未在规定时间内完成在相应记录，视其 15 分 20 分 30 分 20 分 评价指标 评价要点 评价方法 分值 本规范。5、加强医患沟通，维护患者权益。书写，要求 24 小时内完成入院记录，8 小时内完成首次病程记录，6 小时内完成抢救记录，2

16、4 小时内完成死亡记录，一周内完成死亡讨论记录。24 小时内完成手术记录，术后连续三天有病程记录。住院病程满一月需进行阶段小结。2、严格遵循病历真实性，如实记录病人诊疗过程及病情变化。严禁出现电子病历复制及提前书写病历等不良事件，严禁伪造病历。3、严格执行卫生部病历相关规定，妥善保存病历，不泄密。1、应由主治医师及以上职称医师根据病情轻重缓急及时告知患者诊疗方案及临床路径，并有记录。2、特殊检查、治疗及用药患者及家属应有知情权，并签定知情同意书。情节轻重酌情扣分。一旦出现伪造病历，提前书写病历，电子病历复制均不得分。出现泄密或相关病历资料遗失视其情节轻重酌情扣分。无相关记录者不得分。无相应知情

17、同意记录不得分，无患者或患者法定代理人签字不得分。30 分 15 分 15 分 15 分 五、护理质量和持续改进（200 分）1、加强病房管理工作，为病员提供清洁、整齐、安静、安全及舒适就医环境。2、护理工作制度、护士岗位职责和工作标准、各类疾病护理常规和技术操作规程，患者转入、转出监护病房有记录。1、病房环境整洁、安全、秩序良好。2、护理人员行为规范，仪表整洁，监护室护理人员职责分明，分床到位。3、护士长管理到位，工作有计划及总结，资料记录规范。4、物品放置规范，标识、标牌醒目。5、病房设施、设备性能良好，确保使用过程中安全。1、护理部下发护理工作制度、岗位职责、操作规程按要求组织学习，科室

18、开展新业务、新技术建立护理常规及时，护理常规有补充、有修改，体现护理业务水平提高和工作持续改进。2、护士知晓相关护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。3、护士落实护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。4、护士有效落实查对制度、分级护理制度、交接班制度、病历书写规范和管理制度、护理会诊制度、危重病人抢救制度等核心制度，监护室有危重病人抢救工作流程。5、各级护理人员岗位职责明确，按工作质量 病房环境不整洁、秩序不好扣 1 分；存在安全隐患扣 1 分。不符合要求各扣 1 分。无工作记录及总结各 2 分；护士长资料记录不规范或记录不全各扣 1 分。物品放置不规范扣 1 分；物品放置和标识不符扣 1

19、 会；标识不清扣 0.5 分。病房基础设施、设备不全扣 1 分；设施、设备性能不好，不能确保使用过程中安全扣 2 分。未按要求组织学习每项扣 0.5 分，护理常规建立不及时扣 0.5 分，无补充、无定期修改酌情扣 0.5 分。现场询问 3 名护士，上述内容掌握不全每人扣 1 分。现场查看，落实有缺陷各扣 1 分。现场查看落实各项核心制度情况，未落实扣 1 分，落实有缺陷扣 0.5 分。现场抽查 3 名护士，执行有缺陷每人扣 1 2 分 2 分 8 分 4 分 4 分 6 分 4 分 6 分 6 分 8 分 评价指标 评价要点 评价方法 分值 3、护理人员严格执行护理技术操作规范和常规，加强“三

20、基三严”培训，“基本理论、基本知识、基本技能”合格率达100%。4、临床护理工作以病人为中心，为病人提供基础护理服务和护理专业技术服务。根据病人病情级别有效落实分级护理制度，确保病员安全，提高护理工作质量。5、加强对急救药品及器材管理，抢救设备、设施齐备，完好，急救仪器处于备用状态。标准落实到位。1、科室有护理人员“三基三严”培训及考核计划，措施有落实，有记录。2、“基本理论、基本知识、基本技能”合格率达 100%。1、临床护士实行分床护理，责任护士工作体现以病人为中心。2、临床护理工作体现人性化服务，体现患者知情同意和隐私保护责任，执行操作前实行告知义务。3、入院教育、住院教育、出院教育落实

21、，记录规范。4、床单整洁、平整、无渣屑，物品放置规范，不杂乱。5、病人着装整洁，“三短六洁”落实到位。6、各种管道清洁、通畅，固定妥善，管道有标识。7、护理人员了解病人病情，主要治疗、护理要点等情况，能正确指导或协助病人采集各种标本。8、根据医嘱及病情开展分级护理服务，护理级别实施和医嘱护理级别相符，按照分级护理标准和要求对病人实施护理服务。9、提供适宜康复和健康指导，检查术前健康指导和术后康复训练情况。10、各种特殊检查护理措施到位。11、每月科室有质控自查记录，对存在问题有分析、改进措施和效果反馈，记录完整。1、各病区抢救药品、器材齐备，抢救车中药品器材、吸痰器、简易呼吸器、氧气枕是否处于

22、备用状态。2、抢救车实行专人管理，物品、药品定位放置，数量固定，补充及时。3、急救药品保存规范，无裸装，无变质及过期，基数固定，有交接、有记录。4、保证护理人员对急救仪器能正确操作。分。科室无相关培训及考核计划每项扣1 分；无培训、考核原始资料扣 1 分；记录不规范扣 0.5 分。现场抽考护士“三基三严”情况，1 人不合格扣 1 分。未实行分床护理不得分，未体现以病人为中心或不充分酌情扣 0.51 分。抽查 3 名患者，不知道责任护士每人扣0.5 分；未落实病人权利和义务告知工作制度酌情扣 0.51 分；对患者隐私保护落实不到位扣 1 分。抽查 3 名患者，健康教育落实不到位每一例扣 1 分。

23、抽查 3 名患者，一项未达到规定要求扣 1分。抽查 3 名患者，一项未达到规定要求扣 1分。管道护理未落实扣 0.5 分；未标识扣 0.5分；未达到有效引流扣 0.5 分；固定不妥善扣 0.5 分。抽查 3 名护士，未达到要求每人扣 1 分。抽查 3 名患者，护理级别和医嘱不符扣0.5 分；未按照分级护理标准对患者实施护理各扣 1 分。抽查 3 名患者，未落实各扣 1 分；落实不到位各扣 0.5 分。未达到规定要求每人扣 1 分。无自查原始资料扣 1 分，对存在问题无分析、无改进措施和效果评价扣 2 分，无记录扣 1 分。未达到规定要求每一项各 1 分。未达到规定要求每一项各 1 分。急救药品

24、过期、变质不得分；未按要求固定基数、未做到班班交接及交接无记录每一项扣 0.5 分。抽查 3 名护士，未达到要求各扣 1 分。12 分 8 分 4 分 4 分 4 分 4 分 4 分 2 分 4 分 4 分 4 分 2 分 4 分 4 分 4 分 6 分 6 分 评价指标 评价要点 评价方法 分值 6、加强护理缺陷管理，制定并实施不良事件报告和管理制度。7、按照医嘱要求观察病情，根据卫生厅 病历书写规范要求进行规范记录。8、贯彻落实医院感染管理办法和相关技术规范，加强重点环节医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染。1、病区有重点护理环节管理制度、应急预案和处理程序，重点包括输血反应、用药错误

25、、输液反应、药物不良反应等。2、制定预防不良事件防范措施，上报制度及流程，不良事件报告率100%。3、护士严格执行查对制度，认真执行医嘱，有签名、有登记。4、毒麻药基数固定，专人、专柜、加锁管理、交接班记录及时，未用完毒麻药品有销毁记录，空安瓿回收。5、药品分柜放置，标识明确；药敏标识规范、醒目，高危药品有红色标示。6、保证对危重病人、抢救病人实施护理操作安全性，危重病人有护理常规，措施要具体，检查对危重病人实施护理操作是否正确、迅速、有效；对危重病人是否实行床旁交接；对有坠床危险病人是否采取防护措施及悬挂警示标识。7、输血前核查制度，输血操作规范，输血过程实施监测并有记录。1、护理计划及时落

26、实到位，措施有针对性。2、体温单填写规范，记录完整。3、医嘱处理及时，查对认真，记录规范。4、护理记录客观、真实、及时、完整，重点突出，能体现专科特色，记录要具有连续性，频次符合规定要求。1、护士正确掌握控制医院感染相关知识、基本措施、标准预防、消毒隔离技术操作，并有效实施。2、护士严格遵守无菌技术操作规程，严格按照规程进行护理活动。3、护士严格执行手卫生制度，坚持“六步”洗手法，定期接受手卫生监测。4、各种消毒监测达标，资料齐全，记录完整。5、无菌物品及无菌液体包装完整，专柜放置，无过期及破损。6、使用中消毒液有监测，有标识，无过期。7、用后物品处理规范。8、垃圾分类存放、锐器有专用容器收集

27、，处理及时。无管理制度、应急预案和处理流程不得分，不符合要求各扣0.5分。无不良事件防范措施、上报制度及流程不得分；隐瞒不报者不得分。抽查 3 名护士，查对制度执行不到位，每人扣 1 分；医嘱漏执行扣 2 分。未按规定要求管理不得分；交接记录执行不到位扣 1 分。药品混装、裸装各扣 1 分；药敏标识不规范扣 0.5 分；高危药品无红色标识扣 1 分。对高危患者未进行风险评估扣 1 分；无警示标识扣 1 分；护理措施落实不到位，患者发生烫伤、坠床、非难免压疮不得分。执行有缺陷每项扣 1 分。一项不符合要求扣 1 分。体温单填写不全每一项扣 0.5 分。医嘱处理不及时扣 1 分；未做到班班查对扣

28、1 分。一项不符合要求扣 0.5 分。抽查 3 名护士，不熟悉上述内容或执行有缺陷每人每一项扣 1 分。执行有缺陷发现一次扣 1 分。洗手不规范扣 0.5 分；手卫生监测不合格扣 2 分。监测未达标不得分；资料记录不全扣1分。无菌物品及无菌液体过期不得分；放置不规范扣 0.5 分。消毒液过期不得分；监测不合格不得分；标识不清扣 1 分。用后物品处理不规范扣 1 分。垃圾存放不规范扣 1 分；处理不及时扣 1分。3 分 4 分 3 分 4 分 4 分 8 分 4 分 4 分 4 分 6 分 6 分 2 分 3 分 2 分 3 分 3 分 2 分 2 分 3 分 评价指标 评价要点 评价方法 分值

29、 六、患者服务和持续改进（50 分）1、医疗服务可及性和连贯性。2、维护患者合法权益。3、患者投诉和纠纷处理。4、患者及其家属教育和沟通。5、就诊环境管理。6、患者评估。1、应尽力保证本专业患者从急诊、门诊到住院，出院及健康教育和随访连贯性。2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范要求。3、患者对入院、出院、转科、转院等具有知情权。1、患者及其法定代理人对病情、诊疗（手术）方案、风险和益处、费用和临床试验等真实情况具有知情权利，患者在知情情况下有选择权利。2、科室具有告知患者及其法定代理人真实病情及诊疗方案义务，特殊检查，治疗和用药应签书面“知情同意”。3、保护患者隐私权，尊

30、重民族习惯、宗教信仰。1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。1、医务人员应尊重患者价值观和信仰以及维护患者和家属权利。2、科室应向患者及其家属提供相关疾病防治知识教育和指导，支持其参和诊疗活动。1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全就医环境。2、保护患者隐私。1、科室负责对患者进行病情评估管理。2、患者评估结果应在住院病历中记录，用于指导对患者诊疗活动。服务流程秩序混乱不得分。未垵要求执行不得分。未垵要求执行不得分。不尊重患者或法定代理人知情权，违背患者或法定代理人意愿或选择，不得分。无相应知情同意记录不得分，无患者或患者法定代理人签字不得分。泄露患者隐私视其

31、情节轻重酌情扣分。科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见不得分，记录或整改意见不完善酌情扣分。不尊重患者价值观或信仰，遭到患者或法定代理人投诉，不得分。未向患者及其家属提供相应教育或指导，不得分。环境脏乱，遭到病人投诉者不得分。泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。无患者病情评估不得分。住院病历中无记录不得分，记录不完善酌情扣分。3 分 3 分 4 分 5 分 7 分 3 分 5 分 3 分 3 分 3 分 3 分 4 分 4 分 七、患者安全目标和持续改进（50 分）1、严格执行查对制度，准确识别患者身份。2、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度

32、，应至少同时使用姓名、性别、床号 3 种方法确认患者身份。2、实施任何介入或有创诊疗活动前，应和患者或其家属沟通，并签署知情同意书。3、建立使用“腕带”作为识别标示制度，作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人有效手段。1、择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前各项准备工作已经全部完成。2、建立手术部位识别标志制度。未执行查对制度不得分，不足 3 种查对制度酌情扣分。未签署知情同意书不得分。手术患者无腕带识别标示不得分。术前准备工作不充分酌情扣分。无手术部位识别标志制度不得分。2 分 3 分 2 分 3 分 3 分 评价指标 评价要点 评价方法 分值 3、提高用药安全。4、建立实验室“危

33、急值”报告制度。5、防范和减少患者跌倒、坠床事件发生，防范和减少1、病区应建立药物使用后不良反应观察制度和程序，并上报。2、在开具和执行注射剂医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。1、必须执行“危急值”报告制度。发生药物不良反应未上报不得分。出现药物配伍禁忌造成不良后果不得分。科室未建立报告制度不得分。无“危急值”报告登记不得分。未对阳性报告结果及时采取措施造成不3 分 3 分 3 分 3 分 3 分 患者压疮发生。6、主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参和医疗安全活动。2、科室对“危急值”报告应有登记。3、临床对“危急值”报告结果不确定时，应立即重复检查。1、病区应有警示标识和语言提示等，

34、防止患者跌倒、坠床事件发生。2、建立跌倒、坠床报告制度和措施，并有处理流程或预案。3、建立压疮风险评估和报告制度，有压疮诊疗及护理规范。4、认真实施有效预防压疮护理。1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。2、针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关健康知识教育，协助患方对诊疗方案作出正确理解和选择。3、主动邀请患者参和医疗安全管理，尤其是患者在接受介入、手术等有创检查和治疗前及药物治疗时。良后果不得分。无相应警示标识不得分。未建立相应报告制度和措施不得分。无相应评估和报告制度不得分。出现不良后果视其情况酌情扣分。未主动上报安全（不良）事件造成不良后果视其情节轻重酌情扣分。未对患者及家属提

35、供相应健康教育视其情况酌情扣分。未进行该项目时酌情扣分。2 分 2 分 2 分 2 分 3 分 5 分 3 分 八、医院感染防控和持续改进（100 分）1、根据国家有关法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理各项规章制度。2、合理使用抗菌药物，开 展耐药菌株监测。1、按照医院感染管理办法要求，落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程。1、严格执行抗菌药物分级管理制度。掌握非限制类抗生素，限制类抗生素及特殊类抗生素使用指征。2、严格掌握抗生素预防性使用和治疗性使用原则。3、氟喹诺酮类抗生素必须符合卫生部要求。除社区获得性肺炎，社区性泌尿道感染和消化道感染可以

36、使用氟喹诺酮类药物外，其他感染需使用氟喹诺酮类药物时必须要有病原微生物支持。4、严格执行“围手术期抗生素使用标准”。术前 30 分钟到 2 小时内应预防使用抗生素，术中手术时间大于 3 小时或失血量大于 1500ml 应追加一次抗生素，术后按照手术切口使用抗 医院感染管理规章制度落实不到位不得分。未严格执行分级管理制度视其情况酌情扣分。违反抗生素使用原则酌情扣分。违反氟喹诺酮类抗生素使用要求视其情况酌情扣分。每月抽查 30 份围手术期病历，发现一份病历不合格扣一分，扣完为止。10 分 7 分 7 分 7 分 7 分 评价指标 评价要点 评价方法 分值 3、病区医院感染防控。4、教育和培训。生素

37、，类切口不使用或 24 小时内停用抗生 素，类切口 48 小时内停用抗生素，类切口抗生素使用 3 到 7 天内停药。预防性抗菌药物使用种类选择参照卫生部常见手术预防用抗菌药物表执行。5 积极开展病原微生物送检及培养，特别是血、尿、便、痰或其他体液。6、积极配合医院多重耐药菌（MDRO）检测，服从医院感染办公室工作要求。1、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范。2、可重复使用医疗器械清洗、消毒、灭菌管理符合规范。一次性医疗用品、消毒药械管理符合规范。3、常用无菌敷料缸应每天更换并灭菌，置于无菌贮槽中灭菌物品一经打开，使用时间不得超过 24 小时。4、各种治疗、护理及换

38、药操作应按清洁、感染伤口依次进行。特殊感染伤口如炭疽等应在诊室或病室换药，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。5、特殊感染病人需进行隔离。6、严格执行预防、控制呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导管所致感染各项措施。7、加强耐药菌感染管理，对感染及其高危因素实行监控。8、严格执行医疗废物及污水分类管理，标识清楚。1、医务人员必须接受医院感染培训每年不少于 4 学时。未开展送检及培养不得分。不配合医院耐药菌监测不得分。未严格执行相应技术规范视其情况酌情扣分。未严格按照管理规范执行不得分。未按要求执行不得分。未按要求操作不得分。未按规定执行不得分。未严格执行相应措施视其情况酌情扣分

39、。未对耐药感染实行监控不得分。未严格执行分级分类管理不得分。每年抽查医护人员医院感染培训记录，未参加培训不得分，培训次数不足酌情扣分。7 分 5 分 5 分 4 分 4 分 4 分 4 分 7 分 4 分 3 分 15 分 九、手术治疗管理和持续改进。（150 分）1、实行手术分级管理，确保手术质量。2、实行围手术期质量控制，规避手术风险。1、实行手术四级管理制度。2、建立科室手术医师资格分级授权管理制度和规范，责任到每一位医师，有定期能力评价和再授权机制。严禁未经授权越级手术。3、特殊手术根据不同类型分别严格执行科主任、医务部、院长三级审批制度。1、术前：应对患者诊断、手术适应证，术式选择进

40、行充分评估，特别注重患者其他系统合并症和所涉交叉学科。各种知情同意落实到位 未实行手术分级管理制度不得分。未建立分级授权管理制度和规范不得分，无定期评价机制不得分，发现有违规越级实施手术不得分。未执行审批制度不得分。未严格按照术前准备进行评估，未落实知情同意，未进行各项查对，无术前谈话内容记录视其情况酌情扣分。7 分 15 分 8 分 25 分 评价指标 评价要点 评价方法 分值 3、积极做好术后教育、功能锻炼和随访，努力提高患者术后生活质量。，手术前各项查对无误。择期手术患者，主刀医师和麻醉医师应在术前一天和患者或代理人交代和麻醉有关事项。2、术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、

41、合理、术式改变等及时告知家属或委托人。3、术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。负责手术医师应在术后三天查看病人，并有记录。做好患者手术后治疗和护理计划工作，并记录在病历中。4、手术全过程应及时、准确地记录在病历中。认真填报手术安全核查表和手术风险评估表，规避手术风险。5、大型手术或危重患者实行“危重程度评分”制度，达到 ICU 标准送 ICU。麻醉复苏后或 ICU病人回病房必须有交接记录。6、加强“二次手术”管理，建立“非计划再次手术”监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。1、术后积极做好康复教育、功能锻炼指导，并建立随访。未按规定操作，未及时和家属或委托人进行沟通，告知不得分。术

42、后无主刀医师查看病人相关记录不得分，无术后治疗和护理计划不得分。手术过程记录不及时，描述不清楚酌情扣分。无术后患者评估不得分，无送返病房交接记录不得分。无“非计划再次手术”相关分析记录不得分。无术后康复教育，功能锻炼指导不得分，未建立随访机制不得分。25 分 25 分 8 分 5 分 12 分 20 分 EICU 医疗质量评价体系和考核标准 评价指标 评价要点 评价方法 分值 一、科室管理（50 分）1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。2、建立健全各项规章制度和岗位职责。3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。4、制定本科室突发事件，应急预案（医疗和非医疗事

43、件）及医疗救援任务。1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。2、所有在科室执业医师、护士均已注册。3、执业医师、护士无超范围执业。4、无虚假、违法医疗广告。5、卫技人员和床位比例符合医院规定要 求。6、护士和床位比例符合医院规定要求。7、在一切医疗行为中无收受红包。8、在一切医疗行为中无收受回扣。1、科室制定有健全规章制度和各级各类 员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全核心制度，内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度，查对制度，病历书写基本规范和管理制度，转科、转院制度、临床用血审核

44、制度，临床药事管理制度，交接班制度等。2、本岗位工作人员熟知其工作职责和相 关规章制度。重点是中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国传染病防治法、医疗故事处理条例、医院工作制度、突发公共卫生事件应急条例、医疗废物管理条例、中华人民共和国护士管理办法，以及抗菌药物临床应用指导原则、处方管理办法、医师外出会诊管理办法、麻醉药品和精神药品管理条例、医院感染管理办法。1、医务人员在临床诊疗活动中能遵循和 其执业活动相关主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗 救助预案。2、有相关部门或上级主管部门联系渠道。使用非卫生技术人员从事诊疗活动，当月质控考评为零。有一

45、名执业医师或护士未注册，当月质控考评为零。发现一起执业医师或护士超范围执业，当月质控考评为零。发布虚假、违法医疗广告，当月质控考评为零。不符合人力资源部规定要求酌情扣分。不符合护理部规定要求酌情扣分。凡出现此类情况此，当月质控考评为零。凡出现此类情况此，当月质控考评为零。科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失不得分，少一条扣 1 分。每月随机抽查医护人员 12 名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规，酌情扣分。无相应预案不得分。无联系渠道酌情扣分。8 分 4 分 7 分 6 分 4 分 评价指标 评价要点

46、评价方法 分值 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。6、学科带头人专业技术水平领先。1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。2、科室有专业技术人员继续教育培训计划和实施目标。3、每年对本科室专业技术人员专科技术、科研、继续教育进行考评。3、学科带头人具备承担省级以上（含省级）继续教育项目能力。4、学科带头人在本专业省级以上（含省级）学术组织任委员以上职务。无科室梯队建设目标、制度和实施措施酌情扣分。无科室继续教育培训目标和实施目标酌情扣分。未进行考评不得分。未达到规定要求酌情扣分。未达到规定要求酌情扣分。3 分 4 分 4 分 5 分 5 分 二、患者服务

47、和持续改进（100 分）1、医疗服务可及性和连贯性。2、维护患者合法权益。3、患者投诉和纠纷处理。4、患者及其家属教育和沟通。5、就诊环境管理。6、患者评估。1、应尽力使患者转入EICU 及转出 EICU 具有连贯性。2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范要求。3、患者或患者家属对转入 EICU 和转出 EICU等具有知情权。1、患者及其法定代理人对病情、诊疗（手术）方案、风险和益处、费用和临床试验等真实情况具有知情权利，患者在知情情况下有选择权利。2、科室具有告知患者及其法定代理人真实病情及诊疗方案义务，特殊检查，治疗和用药应签书面“知情同意”。3、保护患者隐私权，尊重民

48、族习惯、宗教信仰。1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。1、医务人员应尊重患者价值观和信仰以及维护患者和家属权利。2、科室应向患者及其家属提供相关疾病防治知识教育和指导，支持其参和诊疗活动。1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全就医环境。2、保护患者隐私。1、科室负责对患者进行病情评估管理。2、患者评估结果应在住院病历中记录，用于指导对患者诊疗活动。服务流程秩序混乱不得分。未垵要求执行不得分。未垵要求执行不得分。不尊重患者或法定代理人知情权，违背患者或法定代理人意愿或选择，不得分。无相应知情同意记录不得分，无患者或患者法定代理人签字不得分。泄露患者隐私视其情节

49、轻重酌情扣分。科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见不得分，记录或整改意见不完善酌情扣分。不尊重患者价值观或信仰，遭到患者或法定代理人投诉，不得分。未向患者及其家属提供相应教育或指导，不得分。环境脏乱，遭到病人投诉者不得分。泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。无患者病情评估不得分。住院病历中无记录不得分，记录不完善酌情扣分。6 分 6 分 8 分 10 分 14 分 6 分 10 分 6 分 6 分 6 分 6 分 8 分 8 分 评价指标 评价要点 评价方法 分值 三、患者安全目标和持续改进（50 分）1、严格执行查对制度，准确识别患者身份。2、提高用药安全。1、在各类诊疗活动中，必须严格执

50、行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号 3 种方法确认患者身份。2、实施任何介入或有创诊疗活动前，应和患者或其家属沟通，并签署知情同意书。未执行查对制度不得分，不足 3 种查对制度酌情扣分。未签署知情同意书不得分。患者无腕带识别标示不得分。发生药物不良反应未上报不得分。6 分 6 分 8 分 6 分 6 分 3、建立实验室“危急值”报告制度。4、防范和减少患者跌倒、坠床事件发生，防范和减少患者压疮发生。5、主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参和医疗安全活动。3、建立使用“腕带”作为识别标示制度，作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人有效手段。1、病区应建立药物使用后不良反应观察制