儿童预防接种情况审核报告(参考格式).pdf

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.;儿童预防接种情况审核报告（参考格式）儿童姓名 性别 出生日期 年 月 日 接种证号 家长姓名 联系电话 住址 经审核预防接种记录，在“全程接种、需要补种、因禁忌不补种”中选择一项打“”（）该儿童已经按照免疫程序完成 岁儿童免疫规划疫苗补种。（）该儿童未按照免疫程序接种疫苗，请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补种疫苗，并在完成补种后再次查验接种证和本报告。（）该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。表：儿童漏种疫苗和剂次登记表 漏种疫苗名称 漏种疫苗和剂次 补种完成情况 第 1 剂 第 2 剂 第 3 剂 第 4 剂 第 1 剂 第 2 剂 第 3 剂 第 4 剂 乙肝疫苗 卡介苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 白破疫苗 含麻疹成分疫苗 A 群流脑疫苗 A+C 流脑疫苗 乙脑疫苗 甲肝疫苗 备注：1、对于全程接种、因禁忌不补种疫苗的儿童，填写一联由家长交学校检查。2、对于需要补种的儿童，填写两联。一联交学校查验；另一联作为补种和再次查验凭证。3、漏种儿童在漏种剂次对应栏打“”，补种后填写接种时间（日/月）。4、因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童，在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌”。审核人：审核日期：审核单位（盖章）：