医院感染管理预防保健工作制度[003].pdf

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1、医院感染、预防保健工作制度 第一节 医院感染、传染病管理制度 医院感染管理制度 一、认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理办法与消毒管理办法等有关规定，建立医院感染管理委员会医院感染管理科和相关职能科室临床(医技)科室医院感染管理小组三级管理体系，开展医院感染监测、管理、控制与培训工作。二、医院感染管理委员会定期召开会议，听取医院感染专职管理人员的工作汇报、研究、协调、解决和改进工作。三、医院感染管理专职(兼职)人员按照医院感染监控方案，调查分析医院感染管理发病情况，规范消毒、灭菌、隔离、无菌技术、医疗废物管理工作等，加强重症监护室、新生儿病房、产房、口腔科、手术室、内镜室、血液

2、透析室、介人手术室、消毒供应中心等重点部门的管理与监测工作。参与抗菌药物临床应用管理，审核消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证件。四、临床科室应制定医师或护士负责医院感染发病监测工作，发现问题，与时反馈，并提出改进措施、进行效果评价。五、加强宣传教育，提高全院对医院感染管理的认识，掌握监测、管理与控制知识，确保预防控制医院感染工作措施落实到实处。消毒药械管理制度 一、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒、灭菌药械进行监督管理。二、医院所有的消毒药械必须由设备科统一采购，使用科室不得自行购人。三、院感科按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核，并负责对医院消毒、灭菌药械的购

3、入、存储和使用进行监督、检查和指导。四、院感科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题与时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。五、设备科应当根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，每次购置均应按国家有关规定查验必要证件，监督进货产品的质量，进行质量验收，并按有关要求进行登记。六、医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度，建立登记账册，并由专人负责。七、使用科室应准备掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法和注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题与时报告设备科和院感科予以解决。八、禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消

4、毒、灭菌药械。九、消毒液证件的要求：(一)药品准字号：按照药品的要求进行验证。(二)消字号消毒液：生产企业卫生许可证、产品卫生部许可批件、生产许可证或经营许可证，每张证件要加盖企业的红章。十、消毒器械证件的要求：生产企业卫生许可证、产品卫生部许可批件、生产许可证或经营许可证、产品注册证等。消毒隔离制度 一、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应当先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中特殊感染症患者用过的医疗器材和物品，应当先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应当先经消毒或灭菌处理

5、。二、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器械与物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等应当选择干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌或低温等离子灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或 2戊二醛浸泡或 2万金浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选化学方法。三、化学灭菌或消毒，可根据不时隋况分别选择灭菌、高效、。中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡

6、灭菌物品的容器进行灭菌处理。四、患者使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶应当每日消毒并更换灭菌水。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气阀等可拆卸部分应当每周更换消毒l 一 2 次，遇明显污染时与时更换。五、普通病区应保持环境清洁，每天通风，地面湿扫、湿拖，医院感染高风险部门的地面和物体表面应每天消毒。当受到明显血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。清洁用品应分区域使用，每次用后统一清洗消毒，干燥备用。六、医务人员进行各种诊疗操作(包括穿刺、换药、手术等)时，应严格执行无

7、菌操作，按规定洗手、戴口罩和工作帽。七、医务人员应掌握洗手和手卫生消毒的原则和指征，严格执行医务人员手卫生规范。八、隔离的实施应遵循“标准预防”和“基于疾病传播途径的预防”的原则。在标准预防的基础上，医院应根据疾病的传播途径(接触传播、飞沫传播、空气传播)，结合本科室的实际情况，制定相应的隔离与预防措施。九、一种疾病可能有多种传播途径时，应在标准预防的基础上，采取相应传播途径的隔离与预防。十、隔离病室应有隔离标志，并限制人员的出入。蓝色为接触传播的隔离，黄色为空气传播的隔离，粉色为飞沫传播的隔离。十一、对确定或高度疑似多重耐药菌(MASAVRE 等)感染的患者或定植患者，应当在标准预防的基础上

8、，实施接触隔离措施，预防多重耐药菌传播。十二、传染病患者或可疑传染病患者应安置在单人隔离房间。受条件限制时，同种病原体感染的患者可安置于一室。医疗器具、用品消毒灭菌管理制度 一、医疗卫生机构应当建立消毒灭菌管理组织，制定消毒灭菌管理制度，执行国家有关规范、标准和规定，定期开展消毒与灭菌效果检测工作。二、医疗卫生机构工作人员应当接受消毒灭菌技术培训、掌握消毒知识，并按规定严格执行消毒隔离制度。三、医疗卫生机构使用的进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求。各种注射、穿刺、采血器具应当一人一用一灭菌。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。四、医疗卫生机构使用的一次性使用医疗用品用后

9、应当与时进行无害化处理。五、医疗卫生机构购进消毒产品必须建立并执行进货检查验收制度。六、医疗卫生机构的环境、物品应当符合国家有关规范、标准和规定。排放废弃的污水、污物应当按照国家有关规定进行无害化处理。运送传染病病人与其污染物品的车辆、工具必须随时进行消毒处理。七、医疗卫生机构发生感染性疾病暴发、流行时，应当与时报告当地卫生行政部门，并采取有效消毒措施。一次性使用无菌医疗用品用后管理规定 为了杜绝使用后的一次性使用无菌医疗用品流失到社会，成为传播疾病的隐患，特对一次性使用无菌医疗用品用后处置作如下管理规定。一、总体原则：实行分类存放、收集、运输和处置，并作好明显标识，交由常德市安邦医疗废物处置

10、有限公司集中处置。二、按照消毒技术规范、医疗废物管理条例等要求，建立实施一次性使用无菌医疗用品后存放、手机、运输、暂存、登记、处置等管理制度。三、确立兼管人员，负责督查一次性使用无菌医疗用品的用后管理制度的落实。四、各临床、医技科室使用后的一次性无菌医疗用品按照医疗废物管理规定分类存放、称重并与时登记；总务科派专人负责每天统一收集并运送至医疗废物暂存点，并与各临床、医技科室和废物暂存点进行交接签名；医疗废物暂存点再确定专人每天与常德市安邦医疗废物处置有限公司进行登记、交接签名。医院污水污物管理制度 一、污水处理站新建、改建后，施工单位应出示正规的竣工验收报告，征求当地环保部门和卫生部门意见后，

11、方可投入运行。二、医院污水污物管理纳入医院管理，由总务科负责，医院感染管理科、护理部负责监管。三、污水处理工任职前必须进行上岗培训，内容包括污水水质特征与危害、消毒知识、污水检测方法、仪器设备操作和日常维护等，每年培训一次。四、每日上班后仔细巡查污水处理系统，无异常情况后按照操作规程处理污水。五、每日做好设备运行与故障发生、排除等情况的记录。设备运行情况包括运转时间、处理水 量、消毒剂消耗量、余氯检测次数、检测结果等；故障情况包括故障时间、故障主要情况、故障处理结果。六、每日在排放口测定排放的余氯总浓度，上、下午各一次。采用间歇式消毒处理的，每日排放前监测。可以采用余氯测试装置，方法参照产品说

12、明书。七、传染病、结核病医疗机构接触池出口总余氯 6510mg，L，粪大肠菌群100MPNL，不得检出肠道致病菌、肠道病毒和结核菌；综合性医疗机构接触池出口排放标准总余氯为 310mg L，粪大肠菌群500M：PNL，不得检出肠道致病菌、肠道病毒；预处理标准总余氯为 28mgL，粪大肠菌群5000MPN，L。八、设有传染病或结核病科室的综合 I 生医疗机构，这些科室的污水处理应单独分开；不能分开的，纳入全院污水处理系统，监测按照传染病、结核病医疗机构要求操作。九、每月监测一次粪大肠菌群，每季度监测一次沙门菌，每半年监测一次志贺菌。十、监测操作时要做好个人防护，重点做好手部与面部防护。十一、应做

13、好日常余氯自检工作，并记录备查。医疗废物管理制度 根据国务院第 380 号令医疗废物管理条例和卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法与卫生部、国家环境保护局制订的医疗废物分类目录要求，结合我院的具体情况，特制订医疗废物管理制度，请相关部门或科室严格遵照执行。一、建立健全医疗废物管理责任制，各临床、医技科室主任为第一责任人，切实履行职责，防止因医疗废物导致传染病传播和环境污染事故。二、对全院医务人员以与从事医疗废物分类收集、运送、处置等工作人员和管理人员，进行相关法律和专业技术、安全防护以与紧急处理等知识的培训教育。三、医疗单元须做到定位收集、存放使用后的医疗废物。禁止在非收集、非暂时贮存地点倾倒、

14、堆放医疗废物。四、医疗废物实施分类管理。全院统一规定医疗废物使用黄色有标识塑料袋盛装、生活垃圾使用黑色塑料袋盛装，禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾中。五、加强医疗废物的院内交接管理。各医疗单元的医疗废物袋必须使用有医疗废物标识的黄色垃圾袋，指派专人每日与垃圾运送人员进行交接，并做好记录。登记资料至少保存 3 年。六、垃圾运送人中每天从医疗废物产生地点，将分类包装的医疗废物按照规定的时间和路线送至内部指定的暂时贮存地点。七、医院设有醒目标志区分的生活垃圾区、医疗废物贮存区，并在医疗废物贮存区进出口加锁由专人管理，严禁拾捡垃圾。生活垃圾区，医疗废物贮存区每日定时搬运、定时清洗、定期消毒、保持清

15、洁。八、作好医疗废物转运、交接、做好交接登记。九、发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时，工作人员应遵照“应急预案”采取相应紧急处理措施，并按规定的时限上报主管部门。十、严禁私自转卖医疗废物。如有发生或有人举报，一经查实将予严厉的处罚。手卫生与监管制度 在医院感染传播途径中，医务人员的手是造成医院内感染的重要原因。为规范洗手与手消毒方法，加强手部卫生的监管力度，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医患健康安全，特制定本制度。一、严格执行医务人员手卫生规范。二、全院必须配备合格的手卫生设施，手术室、产房、导管室、层流洁净病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、感染疾病科、口腔科、

16、消毒供应中心等重点部门应配备非手触式水龙头。三、必须用流动水和洗手液洗手，使用一次性纸巾干手。四、在治疗车、换药车、Icu 床旁、检验科采血室等不便于洗手的地方必须配备速干手消毒剂。科室配备的速干手消毒剂应放置在医务人员方便取用的地方。五、洗手与手卫生应遵循的原则：(一)当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用洗手液和流动水洗手。(二)手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。六、在下列情况下，医务人员应根据洗手与手卫生消毒的原则选择洗手或使用速干手消毒剂：(一)直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。(二)接触患者黏膜、破损皮肤或伤后前后，接触

17、患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之名。(三)穿脱隔离衣前后，摘手套后。(四)进行中心静脉置管、留置导尿、外周静脉插管或其他有创等无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。(五)接触患者周围环境与物品后。(六)处理药物或配餐前。七、医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行手卫生消毒：(一)接触患者的血液、体液、分泌物以与被传染性致病微生物污染的物品之名。(二)直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染病患者污物之名。八、外科手消毒应遵循以下原则：(一)先洗手，后消毒。(二)不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。九、外科手消毒注意事项：(一)不应戴假指甲，保持指甲周围

18、组织的清洁。(二)在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。(三)洗手与消毒时用双手相互揉搓。(四)术后摘除外科手套后，应用洗手液清洁双手。(五)用后的清洁指甲用具，应放到指定的容器中；清洁指甲用品应每日清洁与消毒。十、手卫生监测与监管 (一)各科室感控小组定期对医务人员手进行手消毒效果的监测，对存在问题作相关因素分折，提出整改措施，持续质量改进。(二)院感科每月对重点部门工作的医务人员手进行手消毒效果的监测，对存在问题作相关因素分折，提出整改措施，持续质量改进。(三)当怀疑医院感染暴发流行与医务人员手有关时，必须与时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。监测的重点

19、部门包括手术室、血液透析中心、产房、导管室、重症监护病房、新生儿室、层流洁净病房、感染性疾病科、口腔科等部门。(四)手消毒效果应达到如下要求：l、卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应10cftlcm。2、外科手消毒，监测的细菌菌落总数应5cfI】cm。3、各区域工作的医务人员手，均不得检出致病微生物。(五)对监测不合格者按照医院感染管理奖惩制度进行相应处罚。手术部位感染预防与控制制度 一、加强对临床医师、护士、医院感染管理专业人员的培训，掌握外科手术部位感染预防工作要点。二、加强手术部环境清洁，符合卫生学标准与预防医院感染的要求，不同类别的手术安置在相应级别的洁净环境下进行；传染病人手术安置在隔离

20、手术问进行，医务人员严格执行隔离技术的规定。三、出入手术部应当严格遵循手术部管理规定和工作流程，控制闲杂人员进入。进入手术部应垂换手术部专用工作衣、鞋、帽和口罩，认真执行外科手消毒程序，戴无菌手套，必要时戴双层手套；手术过程中手套意外破损，应立即更换。手术过程中手术部的门应当关闭，尽量减少人员出入，避免不必要的走动和交谈。四、有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以与携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。五、手术使用的医疗器械、器具以与各种敷料必须达到灭菌水平；接触病人的麻醉用品应当一人一用一消毒。进人手术部洁净区域的物品、药品应当拆除外包装后存放，设施、设备应当进行

21、表面的清洁处理。六、术前尽量缩短患者住院时间、控制患者血糖、避克不必要的术前备皮、严格消毒手术部位的皮肤。择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。七、医务人员在手术操作过程中应严格遵守无菌技术操作规程，提高手术技巧，必须进行的伤 口引流，应首选闭合式引流。避免在手术者背名传递器械和物品，坠落在手术床边缘以下或者手术 器械台平面以下的器械和物品应当视为污染。八、术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。冲洗手术部位时，应当使用温度为 37的无菌生理盐水等液体。九、如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前 30 分钟2 小时内或麻醉诱导期给予合理种类

22、和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。十、术后应严格遵守手术切口护理、引流操作与换药的无菌操作规程。换药时先换清洁伤口、再换感染伤口、最名换隔离伤口。特殊感染病人如炭疽、气性坏疽、破伤风等应严格进行隔离并做好自我防护。十一、医护人员要与时评估患者发生手术部位感染的危险因素，做好监测和各项防控工作。定 时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，对外科手术部位感染与时诊断和治疗。下呼吸道感染预防与控制制度 一、医务人员应接受下呼吸道感染尤其是呼吸机相关肺炎的预防与控制的措施、机械通气的指征、呼吸机的使用和维护等知识的培训和教

23、育，并熟练掌握相关操作规程。二、下呼吸道感染病人与非感染病人应分开安置，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置，并根据病原体、疾病传播途径采取相应的消毒隔离措施。三、保持病室环境清洁，定时开窗通风，定期对空调通风系统进行清洗并达到相应的卫生学要求，房屋改建时要预防军团菌和曲霉菌的污染。四、吸氧病人应加强呼吸道湿化，湿化瓶内为无菌蒸馏水，且每 24h 更换；五、注意口腔卫生，防止口咽部分泌物吸入。病情许可时采取半卧位，控制进食速度和量，尽量避免使用 H2 受体阻滞剂和制酸剂，与时清除声门下分泌物；六、保持呼吸道通畅，与时清除气道分泌物，定时翻身拍背，以促进排痰。手术病人术前应戒烟，术后鼓励病

24、人有效咳嗽排痰，尽早起床活动，避免使用镇静剂；七、积极治疗基础疾病(如糖尿病、COPD、血液病等)，严格掌握机械通气指征，尽量采用无创通气，限制插管的留置时间。八、对建立人工气道机械通气患者应严格执行“呼吸机相关性肺炎预防与控制措施”如无禁忌症，患者床头应抬高 30。一 45。；呼吸机管路避免频繁更换，一般情况下每周更换一次，如有明显。分泌物污染则应与时更换；重复使用的呼吸机回路管道、雾化器等应达到灭菌或高水平消毒，雾化器与其管道、面罩等应做到一人一用一消毒；集水器应处于低位，冷凝水要与时倾倒，避免倒流等；九、严格遵循医院医务人员手卫生规范。医务人员接触病人和操作前后应洗手，必要时进行手消毒。

25、诊疗护理操作时应戴口罩，接触病人血液、体液、分泌物时应戴手套(手部皮肤有破损必须戴双层手套)，对可能发生血液、体液飞溅的操作时应戴防护眼镜，必要时穿戴具有防渗透性能的隔离衣或围裙；十、不宜常规使用抗菌药物预防肺部感染。泌尿道感染预防与控制制度 一、医务人员应接受关于无菌技术、留置导尿管的操作、维护以与导尿管相关尿路感染预防与控制技术等的培训。二、医务人员应当评估患者发生导尿管相关尿路感染的危险因素，实施预防和控制导尿管相关尿路感染的工作措施。三、严格掌握留置导尿的指征，选择合适的导尿管和密闭式引流装置。四、留置导尿管时应严格遵循无菌操作技术原则和手卫生规范。五、置管后应加强导尿管的维护，应妥善

26、固定尿管，保证集尿袋高度低于膀胱水平，防止尿液逆流，应当使用个人专用的收集容器与时清空集尿袋中尿液。六、加强留置导尿管病人的护理，保持会阴部清洁和干燥，应当每日清洁或冲洗尿道口。长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以与留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。七、不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。八、患者出现尿路感染时，应当与时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。九、留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时(此法不能用于普通细菌和真菌学检查)，

27、可以收集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。导管相关性血流感染预防与控制制度 一、医务人员应当接受关于血管内导管的正确置管、维护和导管相关血流感染预防与控制措施的培训和教育，熟练掌握相关操作规程。二、严格掌握留置血管内导管的指征，必须时使用，并尽早拔除。一次性使用导管不得重复使用。三、置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。四、置管时应严格执行无菌技术操作规程和手卫生规范，严格消毒穿刺部位的皮肤，实施最大无菌屏障。选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应尽量选用锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。五、置管后医务人员应当与时评估患者发生导管相关血流感染的危

28、险因素，实施预防和控制导管相关血流感染的措施。如妥善固定导管和处置穿刺部位皮肤、保持局部皮肤和导管连接端口清洁、注意保护导管，避免污染等。六、输液管更换频率不宜过勤，除非在输血、输入血制品、脂肪乳剂24 小时后或停止输液时才更换。七、紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在 48 小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位名重新进行置管，并作相应处理。八、开展导管相关性血流感染的监测、分析与反馈。密切观察病情，一旦出现感染征象，应立即拔除导管，必要时应当进行导管尖端的微生物培养。严禁原位更换导管。九、导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。十、患疖肿、湿疹等皮

29、肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以与携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。皮肤软组织感染预防与控制制度 一、加强对医护人员和陪护工的培训教育，掌握皮肤软组织感染预防工作要点。二、教育患者注意个人卫生，保持皮肤清洁干燥无汗液；天气寒冷时注意保暖，防止冷伤，使用热水袋等要防止烫伤。三、保护皮肤的屏障功能。对皮肤屏障功能障碍者，尽量避免不必要的创伤、检查和治疗。对住院的危重症病人应加强皮肤护理，勤翻身，防止褥疮产生。四、积极防治易引起皮肤改变或损伤的疾病，如糖尿病、肝硬化、肾病、血液系统疾病、皮肤病、蚊虫叮咬等。五、新生儿护理应手法轻柔，更换尿布、内衣时要防止损伤皮肤。尿布应

30、柔软，勤于更换。保持婴儿皮肤干燥，经常更换其体位，以防局部长期受压。做好产房和婴儿室的消毒隔离工作，控制感染源。六、加强感染监控，与时发现感染早期症状，与早采取措施，尽最大限度控制感染进一步发展。七、严格执行消毒隔离制度。尤其是对严重烧伤病人和多重耐药菌感染病人，最好单间隔离。八、进行注射和各种穿刺如骨穿、胸穿、腹穿等操作时，应首先清洁皮肤，做好局部消毒，严格执行无菌技术操作规程和手卫生规范。九、合理选用抗菌药物，局部皮肤软组织感染患者不主张全身性应用抗菌药物，以局部或外用药为主。十、对手术病人要认真备皮，严格消毒，术中严格遵守无菌操作原则，术后伤口要保持清洁干燥并勤观察勤换药。医院感染的分级

31、防护管理制度 一、工作人员上岗着装符合要求(工作帽、工作服，必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩)。二、工作人员发生医院感染事件以与锐器伤应当与时报告院感科。三、在进行消毒工作时工作人员应当采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。四、各类人员均应当严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应当与时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。五、医院感染实行分级防护的原则：(一)基本防护 防护对象：在医院传染病区、发热门诊以外的从事诊疗工作的医护技人员 防护配备：工作服、工作裤、工作鞋、工作帽和医用口罩。防护要求：

32、按照标准预防的原则。(二)加强防护 防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员；进入传染病区的医、护、技工作人员；传染病流行期问的发热门诊、转运疑似 sARs 和临床诊断 SARS 患者的医务人员如司机。着装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品：隔离衣(进入传染病区时)、防护镜(进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时)、外科口罩(进入传染病区时)、手套(医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时)、面罩(有可能被体液、血液分泌物喷溅时)、鞋套(进人传染病房或病区)。(三)严密防护 防护对象：进行有创操作如给呼吸道传染病患者进行气管插

33、管、切开吸痰时。防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。一次性使用无菌医疗用品管理制度 根据卫生部医院感染管理规范有关一次性使用无菌性医疗用品的管理要求，医院特制定一次性使用无菌医疗用品的管理制度，请各科室遵照执行。一、医院所用一次性无菌医疗用品必须由设备科统一采购，使用科室不得自行购人。如违反规定自行购入扣发科室所购货款的 2 倍金额，追究科室负责人责任，如因此发生感染等事件视情节严重程度给予相应处罚。二、医院采购的一次性使用无菌医疗用品，设备科必须向相关单位索取以下证件，并保存备档，违规者扣发设备科当月奖金。(一)取得省级以上药品监督管理部门颁发医疗器械生产企业许可证；(二)工业产品生产

34、许可证；(三)医疗器械产品注册证；(四)卫生行政部门颁发卫生许可批件；(五)医疗器械经营企业许可证；(六)进口的一次性导管等无菌医疗用品，应索取国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证。三、每次采购，采购部门必须进行质量验收，订货合同、交货地点与货款汇寄帐号应与生产企业经营企业相一致。四、设备科库房保管员，在验货时应查验每箱(包)产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期与产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有灭菌日期和失效期等中文标识。对新进每批次无菌医疗用品必须向供应商或生产厂家索取检验报告单，保存备查。五、采购办库房应有专人负责登记帐册，记录每次订货与到货的时间、

35、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、有效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人签名等。六、库房保存的一次性使用无菌医疗用品，必须整齐存放于阴凉干燥、通风良好的物架上。距地面 I20厘米，距墙壁5 厘米，距天花板 I50 厘米。不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。七、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，封存并与时报告院感科。不得自行作退、换货处理。八、科室使用时若发生热源反应、感染或其他异常情况时，应立即停止使用，封存。必须与时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科

36、、药剂科和设备科。九、一次性使用无菌医疗用品后，须进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。十、医院感染管理科对进入医院的一次性使用无菌医疗用品相关证件进行审核。并对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理进监督。十一、院感科定期抽查新进一次性用品进行微生物和鲎试验检测。凡不合格者必须进行封存，并交省市食品药品监督管理局处理。传染病管理制度 一、严格执行传染病防治法与突发公共卫生事件应急条例，传染病管理科负责本单位传染病的报告、管理工作，接受卫生、疾控机构业务指导，负责对医务人员开展传染病报告、防治知识的培训。二、设传染病疫情登记簿，医务人员发现传染病人或疑似病人，必须登记并按要求填写传染病

37、报告卡，将病例转到本院的感染性疾病科。三、疫情管理人员负责与时、准确地收集、审核疫情报告卡，并通过中国疾病预防控制网络直报系统与时、准确上报。四、在传染病发生或暴发、流行时，积极配合疾病预防控制机构采取必要的控制措施。五、有完善的门诊(住院)日志。内容包括：姓名、家长姓名(14 岁以下患儿时必填)、性别、年龄、详细家庭地址、联系电话、就诊时疾病临床表现、就诊后初步诊断、初复诊、诊疗情况、处理。六、检验科结果登记必须有病人姓名、性别、年龄、就诊科室、检验项目、检验方法、检验结果、检验科检验人员签名。七、放射科结果登记必须有病人姓名、性别、年龄、就诊科室(床位号)、检查项目、放射结果诊断、放射科医

38、生签名。八、传染病管理科监督全院各部门的传染病疫情报告情况，并联合相关部门定期、不定期对传染病疫情报告情况进行检查、考核，有检查记录，检查结果与个人奖金与科室奖惩挂钩，重者予以督查通报。传染病疫情报告管理制度 一、责任疫情报告人必须按传染病防治法的规定，发现甲乙丙类传染病与其他传染病的病人、疑似病人、病原携带者或不明原因疾病暴发时，按要求与时填写传染病疫情报告卡报告，不得隐瞒或谎报、拒报、迟报和篡改疫情资料。二、传染病疫情上报人员在上报疾控中心之前，需要对收到的传染病报卡进行审核，按规定的时限进行网络直报。甲类传染病、乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典性肺炎、人感染高致病性禽流感应于 2 小时内

39、完成网络直报，并电话报告疾控中心；其他乙类、丙类传染病应于24 小时内完成网络直报。三、传染病疫情报告首诊负责制。转科的传染病人所接受科室需再次进行疫情报告的核对，对未报告病例与时补报，确保报告率 100。四、传染病管理科将全院传染病报告卡导出、查对打印，与时通过中国疾病预防控制网网络直报。五、建立门(急)诊日志与科室传染病登记本，每日专人(或专班)对前一天所诊断和收治的传染病病例报告情况进行查对，每月总查，发现漏报与时补报，以确保无漏报发生。检验科、放射科应建立阳性结果登记与反馈机制。六、报卡后要在住院病历首页上注明“疫情巳报”字样，并在传染病疫情登记本与隔离登记本上做好记录备查。七、责任疫

40、情报告人必须按填卡要求认真填写，填写完整不缺项，并与时做好修正。报告卡住址要准确到乡、村、组(居委会)。14 岁以一 FJL 童需注明家长姓名、电话号码、就读学校、幼儿园与班级。八、传染病管理科每月对疫情报告进行校查，发现报告不与时或漏报者，对责任疫情报告人依照规定予罚款并责令补报。九、传染病疫情报告卡由传染病管理科统一整理，保存三年。第二节 预防保健管理制度 医务人员职业暴露安全管理制度 一、医务人员应当遵守标准预防原则，对所有病人的血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病原物质，医务人员接触这这些物质时，必须采取防护措施。(一)医院加强对医务人员职业暴露预防与感染知识培训。(二)医务人员进

41、行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套；操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。(三)在诊疗、护理过程中，有可能接触病人的血液、体液时，必须戴手套，操作完毕应当洗手，必要时进行手消毒；有可能发生血液、体液大面积喷溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当戴防渗透性能的口罩、防护镜；穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。(四)医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。(五)医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤，不要把用过的锐利器具传递给他人。(六)使用后的

42、锐器应直接放入耐刺、防渗漏利器盒内，装放量达到 34 满时，关闭利器盒，密闭运送，无害化处理。也可使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。(七)禁止将使用后的一次性针头重新套上针头帽。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。二、医务人员要掌握发生职业暴露后处理方法。(一)发生职业暴露后，立即采集感染者的血液进行检测，同时上报预保科。(二)若结果为阳性，预保科上报分管院领导，并与疾控中心联系，由专家根据暴露程度，决定是否采取预防性用药，做好职业暴露登记。(三)保健科对发生职业暴露人员建立监测档案，对暴露人员进行登记监测，对服用药物的毒性进行监控处理，在暴露第四周、第八周、第十二周

43、、第六个月对艾滋病毒抗体进行检测，观察和记录暴露后感染的早期症状。(四)遵循保密原则，特别是职业暴露造成感染者。防射性意外事故应急处理制度 一、出现意外事故，首先判断事故的类型，分别对待。如无法判断，应立即关掉就近紧急开关。二、在治疗过程中若发现病人位置变动或有其他人员在机房时，应立即关机。三、机器检修时，应有两个以上人员在场。出现触电、起火、射线泄露等情况时，立即关闭电源总闸，采取有效措施，防止事态扩大并与时通知有关人员继续处理。四、当紧急开关无效时，应立即拉下电源总闸。五、意外事故发生后，当事人要与时、果断、准确地采取妥善措施，并迅速呈报各级领导。放射工作人员使用“个人剂量牌”管理规定 医

44、院放射工作人员佩戴“个人剂量牌”，是认真贯彻落实国家职业病防治法与职业健康监护管理办法的有效措施，也是医院关爱与保护从事和涉与放射工作人员身体健康的积极办法。为了加强管理，特制订如下管理规定，望全体工作人员认真遵照执行。一、医院为所有从事和涉与放射的工作人员配给“个人剂量牌”，规定相关工作人员在工作场所与工作时间佩戴，实行其射线接收量的监测保护。二、所有从事和涉与放射工作的人员进入放射工作区域，必须自觉佩戴“个人剂量牌”。三、“个人剂量牌”监测时问(即测读周期)为每季度(三个月)一个周期，务必请大家积极配合管理部门(预防保健科)与时更换。四、管理部门应与时将每个周期的监测结果通知科室。对监测结

45、果有异常的工作人员(年有效剂量超过6msv)，管理部门应会同相关科室进行情况调查核实，查找原因并调整工作状况，同时对该工作人员实行医学观察与处理。对严重异常情况：属人为故意将剂量牌放人工作室或射线暴露的重要位置引起的，要与时报告行政主管部门(卫监所)，严格查处；属于操作与机械事故问题时，要启动“放射事故处理预案”：(一)立即停止原放射诊疗或检查操作，安排受照人员接受医学检查与相应的医疗救治。(二)如实记录，并根据具体情况对受照人员进行必要的医学观察。(三)与时报告医院辐射事故应急领导小组、卫生行政部门、环保部门、公安部门等。五、“个人剂量牌”一旦发放到位，务必自行妥善保管，如有丢失照价赔偿。放

46、射性同位素管理制度 一、放射性物质和标记放射性药物的接送、分装、开瓶要详细登记、保管和定期清点，其剂量应准确无误。二、有健全的开放性药物的操作规程，确保放射性药物按种类、剂量安全用于病人，使用前要进行严格核对。三、有各种诊断和治疗常规。四、固体短半衰期核素废物主要用放置法处理，比活度降低到 74x104Bqkg 以下，或放置 10 个半衰期后，即可作非放射性废物处理。放射性废液一般采用储存衰变方法处理，待衰变510 个 半衰期以后排放，排出水中放射性浓度不超过1x104BqL。五、放射性意外污染、放射源丢失、放射性药品误服等事故发生，要采取紧急有效的处理措施，并向上级机关报告。环境定期进行监测

47、其放射性物质在水源和空气中允许发生最大浓度。辐射安全防护管理制度 一、放射工作人员在上岗前、必须经过放射防护与机器安全操作的培训，并经过考核合格后方可上岗。二、放射人员上岗前应进行体格检查，从事此工作后，也应定期体查，如有不适，应采取必要的防治措施，甚至调离工作岗位。三、工作人员需严格遵守操作规程，经常检查机器与防护设施的性能，做到与时发现和处理事故稳患，严禁在设备异常情况下治疗病人。四、操作人员应佩戴好个人计量仪，对个人剂量定期进行监测，并建立个人剂量和健康档案。五、在对患者实施治疗前，应仔细校对治疗方案，准确对位；并先证实治疗室内除病人外，无其他人员后，方可开机；同时，严密监视控制台和病人

48、，与时排除异常情况。六、定期对工作场所和环境进行监测，对机器的使用、检修情况与时登记归档。七、切实加强放射源的管理，实行专人负责、专人保管，避免放射源被盗与丢失。八、严格执行换源程序，换源后必须立即对 TPs 的放射源数据进行修改，以免出现采用旧源数据作计划，新源治疗的严重事故。九、操作人员在制定治疗计划前，必须对 TPs 计算的源活度进行检查，符合衰变规律后，方可开始作计划。十、严格执行事故报告制度，一旦发生重大事故，立即向卫生行政和公安部门报告，协助调查处理。后装治疗机房操作管理制度 一、严格遵守放射治疗工作的有关规章制度，坚守岗位，工作严肃认真，具有高度的责任感。二、熟练掌握直线加速器操

49、作技术与对紧急事件的处理方法，严格按照操作规程认真操作机器，未经授权严禁启动维修模式治疗病人，无证与未经培训人员严禁操作。三、每日开机后先进行晨检，检查机器运转情况并予以纪录，发现问题与时通知工程师维修。四、详细阅读治疗单与医嘱要求，当照射条件与照射技术有疑难时应取得主管医师的协助。放射治疗单需要主管医师和物理师签字。五、治疗前必须作好登记收费工作，认真核对病人姓名、照射条件与相关医嘱。实行至少 2 人操作制，其中 1 人参与协助、核对。六、若在控制室使用机架旋转功能，务必在机房模拟相关运动以确保对病人和设备的安全，并在治疗时密切注意病人与机器运行情况。因违反操作规定造成后果由其本人负责。七、

50、未经授权，严禁擅自修改机器设备内的各种参数或者在服务器、工作站安装或删除软件。八、机器故障时，与时作好故障纪录并报告科主任，同时安排好病人，方便工程师维修机器。九、随时保持控制室与机房的整洁、干燥，与时更换床单，整理好放疗辅助用品。十、完成当天的放疗工作后，复位机器与辅助设备，检查门、窗、水、电关闭情况，搞好安全与卫生工作。冷链管理制度 一、冰箱必须由专人管理、专用，并按照说明书使用、保养，随时保持内外清洁，除存放生物制品外，不得存放其它制品，发生故障时，应与时修理，不得强行使用、擅自处理，每天必须做好温度记录两次。二、冰箱内疫苗按规定存放：冷冻室储存脊灰疫苗、麻疹疫苗，冷藏室的上层存放冻干制