最新医院院内感染管理制度.pdf

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1、 医院院内感染管理制度 医院院内感染管理制度 医院内感染管理是医院管理的重要内容。为使医院病人、工作人员和社会人群不受环境有害因素的伤害，提高医疗效果，保护人民群众健康，加强医院感染管理工作。特作规定如下：一 感染管理的组织机构 1、医院内感染管理委员会：医院内感染管理委员会是以降低医院内感染的发生为目标的行政管理和业务监督机构。它的主要任务是实施感染控制和管理方案。医院感染管理委员会主任由业务副院长兼任，其他成员为有关学科的科主任组成。2、医院内感染管理办公室：是医院内感染管理委员会领导下的，直属医务部领导的专职机构。3、临床科室院内感染管理小组：组长为各科室主任兼任，另外有一名监控医师和监

2、控护士。4、医院内感染管理监控员：一般由个科住院总医师和护士长担任，也可指定专人管理。二 各级感染管理组织职责 1、医院内感染管理委员会职责 、根据上级有关规定，指定全院控制医院感染规划及各项管理制度，并组织实施。、对医院感染的重大问题及时进行讨论和决策。、根据?综合医院建筑标准?要求，以及预防医院感染和卫生学的标准，对医院的改建、扩建和新建，提出审定意见。、对医院感染管理科办公室工作进行审定和考评。、半年召开一次医院感染管理委员会议，研究、协调和解决医院有关医院感染管理方面的重大事项；遇有紧急问题随时召开。2、医院感染管理办公室职责 拟定全院医院感染管理工作方案和阶段性方案，经医院感染管理委

3、员会批准后，具体组织实施。监督全院医院感染管理规章制度执行情况，定期分析，反响。组织医院感染管理宣传教育及各级人员的培训，定期考评。开展医院感染检测，并分析医院感染的各种检测资料，及时向全院反响，按要求上报。组织拟定有关全院抗菌药物合理应用的规章制度，并监督实施。对医院发生的医院感染流行进行调查分析，提出控制措施，组织实施，并及时上报。对消毒药械、一次性使用无菌医疗卫生用品的购入进行质量审核，对其贮存、使用及用后处理进行监督管理。对本院环境污染、消毒药械效能进行检测，提出考评意见。协调各部门医院感染管理工作，提供业务技术指导。开展医院感染的专题研究。3、临床科室医院感染管理小组职责 、制定本科

4、室医院感染管理规章制度。、监督检查本科室医院感染管理的各项工作，对医院感染可 、每天测试一次科室消毒液配制浓度，每月对高危重点检测区进行空气培养。每季度的第二个月对本科的医生护士，清洁员进行手指培养和物体外表的监测。每季度对本科使用的紫外线灯管强度进行监测。手术室、供应室、产房、婴儿室、新生儿病房、监护病房、血管造影室、透析室、血液净化室每周测试一次消毒液配制浓度，每月采样培养一次房间空气中的细菌含量；每季度做一次消毒前后对照；每月对工作人员的手按人数 10%和物体外表三个采样点采样检查一次。、医院感染管理办公室积极向护理部提出关于消毒灭菌、控制院内感染的合理化建议，并进行有关方面的科研工作，

5、使院内感染率 用流动水洗手,开关最好采用脚踏式、肘式或感应式。2 清洁剂应保持清洁、枯燥。3 擦手毛巾应保持清洁、枯燥，每日消毒。B、洗手方法要求：用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，时间不少于 1015 秒钟，流动水洗净。地面的清洁与消毒应到达以下要求：1、地面应湿式清扫，保持洁净；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂拖洗。2、拖洗工具使用后应先洗净、消毒、再晾干。医院应在实施标准预防的根底上，根据不同情况，对病人实施严密隔离、呼吸道隔离、接触隔离、或保护性隔离。2、一次性使用无菌医用器具的管理 、医院感染管理科办公室负责对本单位一次性使用无菌医用

6、器具的采购、使用管理及回收处理进行监督，并对购入产品的质量进行监测。、医院所购一次性使用无菌医用器具的生产厂家应具有中华人民共和国医疗器械注册或生产许可证及卫生许可证。、医院采购部门每次购置必须进行质量验收，定货合同、发货地点及贷款汇寄帐号与生产企业相一致。并查验每一批号产品检验合格证、生产日期及失效期，随机进行产品生物及热原抽检。、医院采购部门专人负责建立登记帐册，记录每次定货与到货时间、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、失效期、供需双方经办人姓名等。、严格保管，库房库存，阴凉枯燥，通风良好，存放于地板架上，离地面 20 公分。不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用部门。、使用科室不

7、得擅自购进、更换一次性使用医疗器具，对一次性使用医疗器具应方案领取，使用前检查单包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。、使用时假设发生热原反响，物理性、化学性变化，感染或有关医疗事件，必须留下样本，按规定登记发生时间、种类、临床表 现、处理结果；所涉及一次性无菌医用器具的生产单位、产品名称、生产日期、批号及供货单位、供货日期等，及时上报。、一次性使用注射器、输液血器等无菌医用器具用后，实行无害化处理，严禁重复使用和回流市场。3、抗菌药物应用的管理 建立健全全院抗菌药物应用的管理网络，加强抗菌药物应用的宏观调控和管理。根据本院用药特点制定相应的?抗菌药物应用管理制度?。定期组织抗菌药物应用的相关

8、人员、管理人员进行有关有针对性的培训。医院应指定一名抗菌药物专家或有抗菌药物应用经验的医师，负责全院抗菌药物应用的管理与咨询。对各级医师、护士、医技人员和管理人员的抗菌药物应用管理的要求：1、上述人员应主动学习抗菌药物应用的知识，并接受相关的培训。2、医师应掌握合理应用抗菌药物的各种理论知识，用药前应送标本，根据细菌培养和药敏试验结果、药代动力学、药效动力学和药物经济学等，严格掌握适应症，合理选用药物。3、护士应了解各种抗菌药物的药理作用、抗菌谱和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反响；积极配合医师做好各种细菌培养标本的留取和送检工作，提醒医师在应用抗菌药物前，原那么 上都应送细菌培养标本。4、药房应执行抗菌药物管理的规章制度；定期向临床医务人员提供有关抗菌药物的信息。5、管理部门按照抗菌药物的管理制度定期进行核查与信息反响；微生物室要定期公布临床标本别离的主要致病菌及其药敏实验结果，以供临床选药参考。医院应对抗菌药物应用率进行统计，应用率应逐年降低，力争低于 50%。有条件的单位应开展抗菌药物应用管理的科研工作。